新型口服劑型抗凝藥物在老年人頸椎單開門術(shù)后的應(yīng)用

江麗強(qiáng)

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院東區(qū)骨一科，河北 邯鄲 056008)

近年來，骨科術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的報(bào)道越來越多，骨科大手術(shù)后的血栓預(yù)防已經(jīng)成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)[1]。物理預(yù)防如空氣壓力泵褲、醫(yī)用彈力襪、肢體肌肉的主動(dòng)伸縮鍛煉等，藥物預(yù)防如阿司匹林、華法林、低分子肝素以及口服劑型阿哌沙班、利伐沙班等，這些措施安全有效[2]，在關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷等專業(yè)已經(jīng)普遍推廣[3]。但脊柱術(shù)后，尤其是頸椎術(shù)后進(jìn)行藥物抗凝，由于顧慮頸椎管出血、血腫導(dǎo)致神經(jīng)壓迫性損害的風(fēng)險(xiǎn)[4]，目前仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的課題。本研究回顧性研究87例年齡>60歲接受頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者的臨床資料，探討利伐沙班在老年人頸椎單開門術(shù)后預(yù)防性抗凝的有效性和安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年12月—2018年8月我院收治的年齡≥60歲接受頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者87例，因脊柱術(shù)后并無(wú)指南要求必須進(jìn)行預(yù)防性藥物抗凝，因此本研究根據(jù)醫(yī)生建議患者自愿的原則選擇術(shù)后抗凝方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷為脊髓型頸椎病或頸椎后縱韌帶骨化癥；②年齡≥60歲；③接受頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療；④無(wú)抗凝藥物應(yīng)用史及血栓病史，下肢血管彩超已排除VTE，凝血功能正常；⑤術(shù)后口服利伐沙班抗凝，或不應(yīng)用任何抗凝藥物；⑥術(shù)后12～15 d有下肢靜脈彩色超聲檢查結(jié)果。根據(jù)術(shù)后預(yù)防血栓方法分為利伐沙班組(47例)和對(duì)照組(40例)。利伐沙班組男性39例，女性8例；年齡60～85歲，平均(65.3±3.2)歲；疾病類型：脊髓型頸椎病43例，頸椎后縱韌帶骨化癥4例；病程1～15年，平均(2.3±1.2)年；合并高血壓病19例，糖尿病9例。對(duì)照組男性34例，女性6例；年齡60～83歲，平均(66.2±4.3)歲；疾病類型：脊髓型頸椎病37例，頸椎后縱韌帶骨化癥3例；病程1～10年，平均(2.5±1.6)年；合并高血壓病16例，糖尿病8例。2組性別、年齡、疾病類型、病程、合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2方法 所有患者入院后行凝血、血生化、血常規(guī)、院感指標(biāo)等常規(guī)檢驗(yàn)，胸部X線片、下肢靜脈彩色超聲、心電圖等手術(shù)相關(guān)檢查，藥物控制血壓、血糖。均行頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，采用全身麻醉，開門節(jié)段為頸3～7，開門側(cè)椎板用5枚微鈦板固定于相應(yīng)側(cè)塊。切口常規(guī)留置引流管1根，術(shù)后3 d拔除。

利伐沙班組于術(shù)后12 h開始口服利伐沙班10 mg/次，1次/d，連續(xù)服用14 d。術(shù)后3 d開始佩戴頸托下床活動(dòng)，同時(shí)配合雙下肢空氣壓力泵褲治療，2次/d。對(duì)照組未行任何藥物性抗凝，其余預(yù)防措施同利伐沙班組。2組術(shù)后12～15 d，再次行雙下肢靜脈血管彩色超聲檢查，篩查VTE。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率及輸血量、切口引流量、術(shù)后出血事件發(fā)生情況、術(shù)后12～15 d VTE發(fā)生情況。出血事件發(fā)生情況包括切口滲血、術(shù)區(qū)皮下血腫、黏膜出血、皮膚淤斑、硬膜外血腫、顱內(nèi)出血、消化道出血、肢體肌肉出血等。VTE發(fā)生情況包括下肢深、淺靜脈血栓及肺栓塞等，含彩色超聲篩查陽(yáng)性的無(wú)血栓癥狀患者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組均順利完成手術(shù)，均無(wú)脊髓或硬膜損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。利伐沙班組術(shù)后第1天出現(xiàn)切口滲血3例，術(shù)后第2天出現(xiàn)切口滲血2例、硬膜外血腫1例。對(duì)照組術(shù)后第1天出現(xiàn)切口滲血2例、硬膜外血腫1例，術(shù)后第2天出現(xiàn)切口滲血2例。2組均未發(fā)生消化道出血、皮膚淤斑及黏膜出血、肢體肌肉出血、顱內(nèi)出血等。切口滲血者給予清潔換藥。2例硬膜外血腫形成者均為突發(fā)軀干及肢體感覺明顯減退，肌力減弱至Ⅱ～Ⅳ級(jí)，切口局部腫脹、滲血。急查頸椎MRI證實(shí)硬膜外血腫形成，壓迫硬膜囊及脊髓。緊急行血腫清除術(shù)，術(shù)后給予激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療，同時(shí)配合神經(jīng)電刺激等物理治療。術(shù)后第2天神經(jīng)功能即有明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個(gè)月感覺運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)正常。利伐沙班組未發(fā)生有癥狀的VTE。對(duì)照組于術(shù)后第8天發(fā)生右下肢腫脹疼痛1例，靜脈彩色超聲示雙小腿肌間靜脈、右側(cè)脛后靜脈、右側(cè)腘靜脈、右側(cè)股靜脈血栓形成。無(wú)血栓癥狀的隱匿性病例，術(shù)后12～15 d彩色超聲篩查情況，利伐沙班組小腿肌間靜脈血栓形成2例，對(duì)照組右側(cè)腓靜脈血栓形成1例、左側(cè)腓靜脈合并小腿肌間靜脈血栓形成1例、單側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成4例、雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成1例。2組均無(wú)肺栓塞發(fā)生。

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血率及輸血量、切口引流量、術(shù)后出血發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，利伐沙班組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of observation indexes between two groups

3 討 論

脊柱術(shù)后對(duì)抗凝藥物的預(yù)防性應(yīng)用，因缺乏大樣本、多中心的臨床研究，對(duì)其必要性和安全性尚未形成統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前仍有較大爭(zhēng)議[5]。為此，本研究重點(diǎn)觀察頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后，預(yù)防性口服新型抗凝藥物(利伐沙班)的安全性和有效性，并探討了頸椎術(shù)后抗凝的必要性，總結(jié)如下。

3.1必要性 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2015版)[6]指出，靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)和血管壁損傷，是發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，凡有以上因素均為VTE的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，而骨科大手術(shù)危險(xiǎn)因素全部具有，是VTE風(fēng)險(xiǎn)的極高危層。頸椎后路單開門手術(shù)作為骨科的較大手術(shù)，其治療對(duì)象又以老年人居多，是VTE的極高危人群：①頸椎單開門手術(shù)為俯臥位，胸腹腔內(nèi)壓力升高，且手術(shù)時(shí)間多在1 h以上，影響肢體靜脈回流；②手術(shù)引起的血管內(nèi)皮和組織損傷、炎性介質(zhì)釋放，激活了凝血系統(tǒng)，血液異常高凝[7]；③機(jī)械性牽拉和手術(shù)切割，大量血管壁被破壞；④術(shù)后臥床、頸部制動(dòng)，患者切口疼痛不愿活動(dòng)，削弱了肌肉的靜脈泵作用，導(dǎo)致靜脈血液回流減緩、淤滯；⑤頸椎單開門手術(shù)國(guó)內(nèi)常用全身麻醉，但全身麻醉可使下肢血流減緩，增加VTE風(fēng)險(xiǎn)[8]；⑥其他如高齡、合并糖尿病或高血壓等內(nèi)科疾病、異體骨或金屬內(nèi)固定物的植入、輸血等，也易誘發(fā)VTE[9]。因此，老年人頸椎單開門術(shù)后有必要采取預(yù)防性藥物抗凝。閆永正等[10]研究了310例脊柱手術(shù)患者，觀察組110例為脊柱外傷接受手術(shù)，對(duì)照組200例為非外傷接受脊柱手術(shù)，發(fā)現(xiàn)2組術(shù)后VTE發(fā)生率分別為42.7%、30.5%，認(rèn)為脊柱外科應(yīng)關(guān)注術(shù)后VTE的預(yù)防和篩查。洪曉琪[11]對(duì)150例脊柱骨折術(shù)后患者進(jìn)行研究，VTE總發(fā)生率為53.33%，未抗凝組的VTE發(fā)生率顯著高于抗凝組(60.83%vs23.33%，P<0.05)，認(rèn)為抗凝藥物是脊柱術(shù)后預(yù)防VTE的有效保護(hù)因素。本研究結(jié)果顯示，利伐沙班組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明頸椎單開門術(shù)后的血栓預(yù)防，僅采用物理方法還不夠，尚需藥物抗凝。

3.2有效性 利伐沙班作為新型口服劑型抗凝藥物的典型代表，其作用機(jī)制是直接抑制Ⅹa因子，且不需輔因子就能有效發(fā)揮活性，一并阻斷內(nèi)外源凝血途徑，遏制凝血酶生成，達(dá)到預(yù)防VTE的目的。楊霞等[12]對(duì)17 061例骨科患者術(shù)后抗凝進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，利伐沙班組總靜脈血栓、有癥狀靜脈血栓、深靜脈血栓和嚴(yán)重靜脈血栓發(fā)生率顯著低于低分子肝素組(P<0.05)，總靜脈血栓和深靜脈血栓發(fā)生率顯著低于阿司匹林組(P<0.05)。黃承[13]研究了220例老年腰椎患者術(shù)后預(yù)防性藥物抗凝方案，110例患者口服利伐沙班，110例患者皮下注射低分子肝素，術(shù)后2周，下肢靜脈血栓事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(8.18%vs5.45%，P>0.05)。說明利伐沙班的抗凝效果不差于低分子肝素。本研究結(jié)果顯示，利伐沙班組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明利伐沙班在老年人頸椎單開門術(shù)后的預(yù)防性抗凝效果非常顯著。

3.3安全性 利伐沙班僅抑制Ⅹa因子，阻止再生成凝血酶，但并不妨礙已有凝血酶的功能，也不影響血小板的止血作用，因此對(duì)術(shù)后早期止血并無(wú)影響[14]，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。游力[15]納入178例脊柱術(shù)后患者，隨機(jī)分為口服利伐沙班和對(duì)照組各89例，2組術(shù)后出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.37%vs2.25%，P>0.05)，說明口服利伐沙班不是術(shù)后出血的顯著因素。陳海麗等[16]納入92例腰椎術(shù)后預(yù)防性藥物抗凝患者，隨機(jī)分為依諾肝素組和利伐沙班組，2組術(shù)后凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體水平和術(shù)后引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組均未發(fā)生椎管內(nèi)出血、消化道出血、顱內(nèi)出血或切口周圍血腫等嚴(yán)重出血事件，說明利伐沙班的安全性與依諾肝素相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后切口引流量和術(shù)后出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明口服利伐沙班的安全性較高，沒有增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.4新型口服劑型抗凝藥物的優(yōu)點(diǎn) 主要優(yōu)點(diǎn)為[17]：①口服劑型，使用方便，患者用藥依從性好；②安全性高，服用期間不需要凝血功能監(jiān)測(cè)；③吸收迅速(2～4 h血漿濃度達(dá)峰)、生物利用度高(60%～86%)；④藥效穩(wěn)定，與常用的非甾體抗炎藥物、抗血小板藥物(如塞來昔布、萘普生、乙酰水楊酸、氯吡格雷等)無(wú)明顯相互作用，合用后未觀察到藥效協(xié)同，出血時(shí)間未見明顯延長(zhǎng)。盡管如此，同時(shí)合并凝血功能障礙者或肌酐清除率<15 mL/min者不建議使用。

綜上所述，新型口服劑型抗凝藥物(利伐沙班)使用方便，藥效穩(wěn)定、安全性高，顯著降低老年人頸椎單開門術(shù)后VTE發(fā)生率，避免相應(yīng)的出血風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床關(guān)注研究。