口腔直接蓋髓術相關影響因素的研究進展

[摘要]直接蓋髓術作為齲源性、創傷性露髓治療的一種微創方法，是牙髓炎癥處于可逆狀態時保留牙髓的首選方法。本文就年齡與性別、牙齒及齲壞位置、術后感染等多個可能影響直接蓋髓術成功的因素展開歸納和分析，并對選用材料的發展進行了總結。

[關鍵詞] 牙髓復蓋術;生物醫學和牙科材料;影響因素分析;綜述

[中圖分類號] R782

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）05-0783-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.162

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版]

https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210831.1427.002.html;2021-08-31 18：50：30

RESEARCH ADVANCES IN THE INFLUENCING FACTORS FOR DIRECT PULP CAPPING

MENG Yang，" TENG Qi， CONG Beibei， WANG Wanchun， WANG Mingzhen

（Qingdao Stomatological Hospital Affiliated to Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT] As a minimally invasive method for cariously and traumatically exposed pulps， direct pulp capping is the preferred method to preserve dental pulp when pulp inflammation is reversible. This article analyzes several factors that may affect the success of direct pulp capping， such as age， sex， position of tooth and caries， and postoperative infection， and summarizes the development of selected materials.

[KEY WORDS] dental pulp capping; biomedical and dental materials; root cause analysis; review

《美國牙髓病學會指南（2003版）》指出，直接蓋髓術（DPC）是牙髓組織受到醫源性或者創傷性損傷時，將生物材料覆蓋并封閉于暴露牙髓創口上以保持其活力，促進修復性牙本質橋形成的治療過程[1]。近幾年，學者們認識到DPC的開展對牙髓暴露起到了重要保護作用，它能夠有效地保存牙髓活力。隨著對DPC的深入研究和臨床應用，DPC技術作為一種非創傷、非侵入、操作簡單的治療方法，逐漸受到病人和醫生的青睞[2]。臨床上，氫氧化鈣（CH）和三氧礦物聚合物（MTA）兩種材料一直是口腔醫生進行DPC的首選材料，也是學者們通過大量生物學、動物學研究證實為有效的蓋髓材料[3]，兩者主要通過牙本質基質和細胞外基質釋放的轉化因子來誘導干細胞，從而形成修復性牙本質橋[4]。隨著學者們對材料學的不斷研究，近年來采用的蓋髓材料不僅具備促進修復性牙本質形成的能力，還能在覆蓋暴露牙髓后減輕炎癥反應，與牙本質之間形成良好的粘結性和生物相容性，且臨床的操作時間和流程更加理想[5]。由此得知，DPC使用的材料學越來越成熟。

近年來，隨著DPC技術的廣泛應用，對影響DPC效果的相關因素也進行了大量的研究，主要包括年齡與性別、牙齒及齲壞位置和術后感染等。

本文則主要就影響DPC成功的相關因素進行歸納和分析，并對選用材料的發展進行總結。

1 年齡與性別

DPC的相關研究顯示，適用年齡為20～80歲，不同年齡組的術后成功率存在一定的差異[6-12]。早在20世紀80年代，HORSTED等[10]發現10～29歲和50～79歲病人共計510顆齲源性牙齒采用DPC治療后5年，成功率為82%，年輕組病人的成功率明顯較高。近幾年，LIPSKI等[13]通過4年追蹤齲源性DPC治療的112顆牙顯示，40歲以下的年輕病人成功率為90.9%，而40歲以上的病人則為73.8%。最新的Meta分析納入了12篇乳牙DPC術后風險評估文獻，結果顯示臨床成功率為53%～100%，研究中建議醫生使用新型生物蓋髓材料，以保證手術成功率[14]。通過間接比較和分析，在牙根發育不完全的患牙中，根尖部牙髓組織修復及愈合能力較強，且血運循環較好，成功率相對較高[15]。由此可見，年輕病人的牙髓腔容量較大、牙髓組織活力較好且修復能力強，對DPC的成功具有一定的影響。目前，隨著生物陶瓷和組織工程材料的不斷研究和發展，仍需更加完善的臨床資料來證實年齡對DPC的影響。

性別因素對DPC術后成功率無顯著性影響[16-17]。

2 牙齒因素

2.1 牙齒分類

鑒于口腔中牙齒的種類和位置各異，牙的分類（前牙/前磨牙/磨牙）、牙齒位置（下頜牙/上頜牙）也成為影響DPC成功的因素。有文獻顯示，659例病人的763顆牙齒在DPC后1～8年觀察中，其中上頜牙占61.2%、下頜牙占38.8%，這個因素對DPC的成功率無顯著影響[6，9，11，16]。然而，有學者在對359顆牙齒DPC治療7年后研究表明，前牙成功率最高（83.3%）、阻生齒最低（38.9%）[18]。 介于這樣一種多樣性的研究結果，學者們希望能夠進行一系列更深入、更系統的研究進行論證和對比。

2.2 齲洞類型

早在1908年，BLACK[19]就以齲壞部位作為基礎，對所制備的窩洞進行分類，齲源性牙髓暴露的部位多見于咬合面和牙頸部，窩洞的位置或成為影響DPC成功的因素之一。CHOETAL等[9]研究顯示，當實施DPC的牙髓暴露部位局限于咬合面時，觀察100 d之后，比牙頸部的存活率更高。分析原因可能是牙頸部隔離口腔唾液等污染物較難，且清除齲壞組織、放置蓋髓材料及封閉暴露牙髓的操作過程較復雜。JANG等[16]在3個月到1年時間內明確觀察到，2/3的DPC治療失敗涉及Ⅴ類齲洞所致牙髓暴露。與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類齲洞相比，其失敗率增加50%。分析原因可能是在咬合作用下，由于蓋髓材料的腔體容量不足，永久修復體和支抗力不足，都會降低Ⅴ類齲洞修復體的密封質量。總之，單面齲洞在手術過程中還是較多面齲洞的操作和隔濕更加簡便和容易，如果患牙能夠得到相對無菌的操作且后期封閉性能良好，DPC成功率則相對較高。

3 感染因素

3.1 原發性與繼發性齲齒比較

LIPSKI等[13]的研究表明，原發性和繼發齲齒在DPC手術后1.0～1.5年的成功率分別為88.6%和76.2%，二者沒有統計學差異。MARQUES等[12]也開展了該因素對治療成功率影響的研究，經過平均3.6年的追蹤結果顯示，使用MTA治療繼發性齲齒的成功率為88.9%，而原發性齲齒為94.7%，兩者在統計學上也沒有差異。

3.2 牙髓暴露的病因

齲齒、創傷或機械暴露都是造成牙髓暴露的病因，其中齲源性感染是臨床最常見的病因之一[20]。根據美國牙髓病協會的觀點，DPC僅適合機械和創傷性露髓的牙髓保存治療[21]。然而，有學者在系統性研究分析后認為，DPC在齲源性牙髓暴露的情況下，成功率也是比較高的[15]。BOGEN等[22]對MTA在齲源性牙髓暴露的DPC研究中顯示， 9年時間里觀察53顆患牙，49顆牙齒在臨床和影像學上顯示為成功，成功率達到了97.96%。另外，國內學者對外傷牙髓暴露行DPC后12個月成功率為93.33%[23]。

由此可見，DPC不僅適用于原發齲齒或繼發齲齒的治療，也可以應用于各種原因所造成的牙髓暴露治療，前提是把握好牙髓炎癥的狀態，從而嚴謹適應證的選擇。

4 牙髓狀態的評估

在DPC中，評估牙髓的狀態是關鍵，非不可逆牙髓炎出現意外牙髓暴露時，首先要對暴露的范圍、出血量和持續時間以及損傷處滲出物進行評估[24]。有文獻報道，控制牙髓的出血量是提高牙髓治療成功的關鍵[25]。也有文獻明確指出，DPC中對于牙髓暴露點，推薦使用30 g/L 次氯酸鈉或20 g/L氯已定溶液放置于暴露的牙髓創面5 min左右，消毒壓迫止血。如果出血能夠止住，可繼續進行牙髓的直接蓋髓治療，從而保存牙髓活力;如果出血點無法止血，則需要更改治療方案;若10 min后仍然出血，可考慮更有效的牙髓摘除術[15，26]。因此，牙髓狀態的準確評估直接關系著手術實施的成敗。

5 永久修復的時間選擇

對于永久修復的時間，究竟是立即恢復（gt;1 d）還是延遲放置永久充填（2～3個月）更好。有研究結果表明，與臨時填充相比較，永久性修復能更有效地保護牙齒結構免受微滲漏[7]。BARTHEL等[11]報道，與永久性銀汞合金、復合材料或金鑄造修復體相比，臨時修復體的失敗率要高得多。

AGUILAR等[15]的研究結果顯示，996顆牙齒實施DPC后6個月至1年的成功率為87.5%，2年為95.4%，3年為87.7%，>3年為72.9%。HORSTED等[10]報道，患牙的存活率從1年后的96.7%下降到5年后的81.8%。然而，JANG等[16]認為，大多數術后失敗都發生在前3個月內。因此，前3個月的追蹤復查是非常必要的，評估治療后的牙髓狀態至少需要隨訪觀察12個月，并有學者明確指出隨訪內容應包括檢查患牙的癥狀、體征、牙齒顏色、牙髓電活力測試、溫度測試及X線片影像學檢查等，有條件還需要使用激光多普勒血流檢測儀（LDF）長期監測牙髓的血運狀況[15]。

6 直接蓋髓材料的新進展

最近，MOROTOMI等[27]在對牙髓治療的現狀分析和未來發展預測中指出，CH作為直接蓋髓材料，它的pH值接近12，因此具有良好的消炎抗菌作用，但其材料中附加成分較多，可引起細胞毒性反應。而MTA作為一種較新型生物學材料，被廣泛應用于直接蓋髓治療中，它除了具有抗菌抑菌作用，生物強度和材料穩定性也均較CH好一些，但需在潮濕環境下方能固化，以促進第三期牙本質修復[28-29]。同時，MTA也存在易變色、細胞毒性、操作不便利且時間長等缺點[27，30-37]。

直接蓋髓材料已經由傳統的CH、MTA發展到新型的生物活性材料。近幾年來，有學者已經開展了組織工程學的研究[38]。目前，生物陶瓷已在口腔臨床醫學中得到越來越廣泛的應用[39-41]。國外大量體外細胞實驗表明，生物陶瓷材料（如iRootBP、iRootBP Plus等）對牙周牙髓的細胞毒性低和生物相容性好[42-44]，且具有一定的組織誘導性[45]，兩種材料均已在直接或間接蓋髓、活髓切斷、根管側壁以及髓腔壁修補、根尖屏障等口腔手術中展開臨床應用，具有技術敏感性低、不導致牙體變色等優點。也有國內學者在臨床試驗對比研究后指出：iRootBP系列材料與MTA相比，具有臨床就診次數較少、操作簡便、不使牙齒變色等優點，是現階段蓋髓手術中使用的首選材料之一[46]。

綜上所述，齲病的微創治療將是未來發展的趨勢，其中DPC的應用和發展具有更廣闊的前景。如何保證DPC的成功和長期良好預后，則不僅僅依靠蓋髓材料的發展，更加需要臨床醫生注重在DPC適應證的選擇、牙髓狀態的判斷、預后的評估等相關事項上進行分析和總結，只有全面評估DPC的影響因素后，方能保證術后的成功率和長期療效，以避免牙髓摘除術后帶來的咬合不適及牙根隱裂等不良反應。

[參考文獻]

[1]TZIAFAS D. The future role of a molecular approach to pulp-dentinal regeneration[J]. Caries Research， 2004，38（3）：314-320.

[2]韋曦，凌均棨. 直接蓋髓術的現代理念與臨床進展[J].中華口腔醫學雜志， 2019，54（9）：577-583.

[3]MODENA K C， CASAS-APAYCO L C， ATTA M T， et al. Cytotoxicity and biocompatibility of direct and indirect pulp capping materials[J]. Journal of Applied Oral Science： Revista FOB， 2009，17（6）：544-554.

[4]B GUE-KIRN C， SMITH A J， LORIOT M， et al. Comparative analysis of TGF beta s， BMPs， IGF1， msxs， fibronectin， osteonectin and bone sialoprotein gene expression during normal and in vitro-induced odontoblast differentiation[J]. The International Journal of Developmental Biology， 1994，38（3）：405-420.

[5]范夢琳，何利邦，李繼遙. 直接蓋髓應用材料的研究進展[J]. 華西口腔醫學雜志， 2018，36（6）：675-680.

[6]CHO S Y， SEO D G， LEE S J， et al. Prognostic factors for clinical outcomes according to time after direct pulp capping[J]. Journal of Endodontics， 2013，39（3）：327-331.

[7]MENTE J， GELETNEKY B， OHLE M， et al. Mineral tri-

oxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping： an

analysis of the clinical treatment outcome[J]. Journal of Endodontics， 2010，36（5）：806-813.

[8]MENTE J， HUFNAGEL S， LEO M， et al. Treatment outcome of mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping： long-term results[J]. Journal of Endodontics， 2014，40（11）：1746-1751.

[9]DAMMASCHKE T， LEIDINGER J， SCHFER E. Long-term evaluation of direct pulp capping-eatment outcomes over an average period of 6.1 years[J]. Clinical Oral Investigations， 2010，14（5）：559-567.

[10]HORSTED P， SANDERGAARD B， THYLSTRUP A， et al. A retrospective study of direct pulp capping with calcium hydroxide compounds[J]. Endodontics amp; Dental Traumatology， 1985，1（1）：29-34.

[11]BARTHEL C R， ROSENKRANZ B， LEUENBERG A， et al. Pulp capping of carious exposures： treatment outcome after 5 and 10 years： a retrospective study[J]. Journal of Endodontics， 2000，26（9）：525-528.

[12]MARQUES M S， WESSELINK P R， SHEMESH H. Outcome of direct pulp capping with mineral trioxide aggregate： a prospective study[J]. Journal of Endodontics， 2015，41（7）：1026-1031.

[13]LIPSKI M， NOWICKA A， KOT K， et al. Factors affecting the outcomes of direct pulp capping using Biodentine[J]. Clinical Oral Investigations， 2018，22（5）：2021-2029.

[14]GARROCHO-RANGEL A， ESPARZA-VILLALPANDO V， POZOS-GUILLEN A. Outcomes of direct pulp capping in vital primary teeth with cariously and non-cariously exposed pulp： a systematic review[J]. International Journal of Paediatric Dentistry， 2020，30（5）：536-546.

[15]AGUILAR P， LINSUWANONT P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp： a systematic review[J]. Journal of Endodontics， 2011，37（5）：581-587.

[16]JANG Y， SONG M J， YOO I S， et al. A randomized controlled study of the use of ProRoot mineral trioxide aggregate and endocem as direct pulp capping materials： 3-month versus 1-year outcomes[J]. Journal of Endodontics， 2015，41（8）：1201-1206.

[17]MATSUO T， NAKANISHI T， SHIMIZU H， et al. A clinical study of direct pulp capping applied to carious-exposed pulps[J]. Journal of Endodontics， 1996，22（10）：551-556.

[18]AUSCHILL T M， ARWEILER N B， HELLWIG E， et al. Success rate of direct pulp capping with calcium hydroxide[J]. Schweizer Monatsschrift Fur Zahnmedizin， 2003，113（9）：946-952.

[19]BLACK G V. A work on operative dentistry Ⅱ （3）[M]. Chicago： Medico-Dental Publishing Co， 1908：5.

[20]BRIZUELA C， ORMEO A， CABRERA C， et al. Direct pulp capping with calcium hydroxide， mineral trioxide aggregate， and biodentine in permanent young teeth with caries： a randomized clinical trial[J]. Journal of Endodontics， 2017，43（11）：1776-1780.

[21]American Association of Endodontists. Glossary of Endodontic Terms[M]. 9th ed." Chicago： American Association of Endodontists， 2016.

[22]BOGEN G， KIM J S， BAKLAND L K. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate： an observational study[J]. The Journal of the American Dental Association， 2008，139（3）：305-315.

[23]楊光，尹雪蓮，馬東杰，等. 不同生物材料在年輕恒前牙外傷直接蓋髓術后的應用效果[J]. 現代醫學， 2019，47（2）：186-190.

[24]周學東，黃定明，劉建國，等. 牙髓損傷的活髓保存治療[J]. 華西口腔醫學雜志， 2017，35（4）：339-347.

[25]DEMIR T， CEHRELI Z C. Clinical and radiographic evaluation of adhesive pulp capping in primary molars following hemostasis with 1.25% sodium hypochlorite：2-year results[J]. American Journal of Dentistry， 2007，20（3）：182-188.

[26]WITHERSPOON D E. Vital pulp therapy with new materials： new directions and treatment perspectives—permanent teeth[J]. Journal of Endodontics， 2008，34（7）：S25-S28.

[27]MOROTOMI T， WASHIO A， KITAMURA C. Current and future options for dental pulp therapy[J]. Japanese Dental Science Review， 2019，55（1）：5-11.

[28]CHEN L， SUH B I. Cytotoxicity and biocompatibility of resin-free and resin-modified direct pulp capping materials： a state-of-the-art review[J]. Dental Materials Journal， 2017，36（1）：1-7.

[29]JITARU S， HODISAN I， TIMIS L， et al. The use of bioceramics in endodontics-literature review[J]. Clujul Medical （1957）， 2016，89（4）：470-473.

[30]TAWIL P Z， DUGGAN D J， GALICIA J C. Mineral trioxide aggregate （MTA）： its history， composition， and clinical applications[J]. Compendium of Continuing Education in Dentistry （Jamesburg， N J：1995）， 2015，36（4）：247-252;quiz254，264.

[31]FORD T R， TORABINEJAD M， ABEDI H R， et al. Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material[J]. Journal of the American Dental Association （1939）， 1996，127（10）：1491-1494.

[32]AEINEHCHI M， ESLAMI B， GHANBARIHA M， et al. Mineral trioxide aggregate （MTA） and calcium hydroxide as pulp-capping agents in human teeth： a preliminary report[J]. International Endodontic Journal， 2003，36（3）：225-231.

[34]NAIR P N R， DUNCAN H F， PITT FORD T R， et al. Histological， ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with Mineral Trioxide Aggregate： a randomized controlled trial. 2008[J]. International Endodontic Journal， 2009，42（5）：422-444.

[34]CUSHLEY S， DUNCAN H F， LAPPIN M J， et al. Efficacy of direct pulp capping for management of cariously exposed pulps in permanent teeth： a systematic review and meta-analysis[J]. International Endodontic Journal， 2021，54（4）：556-571.

[35]BOGEN G， KIM J S， BAKLAND L K. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate： an observational study[J]. J Am Dent Assoc， 2008，139（3）：305-315.

[36]HILTON T J， FERRACANE J L， MANCL L， et al. Compa-

rison of CaOH with MTA for direct pulp capping： a PBRN randomized clinical trial[J]. Journal of Dental Research， 2013，92（7 Suppl）：16S-22S.

[37]AL-HIYASAT A S， BARRIESHI-NUSAIR K M， AL-OMARI M A. The radiographic outcomes of direct pulp-capping procedures performed by dental students： a retrospective study[J]. The Journal of the American Dental Association， 2006，137（12）：1699-1705.

[38]PEREIRA R D S， MENEZES J D， BONARDI J P， et al. Histomorphometric and immunohistochemical assessment of RUNX2 and VEGF of Biogran and autogenous bone graft in human maxillary sinus bone augmentation： a prospective and randomized study[J]. Clinical Implant Dentistry and Related Research， 2017，19（5）：867-875.

[39]HIGUCHI H， KOBAYASHI A， IKEDA K， et al. Efficacy of β-tricalcium phosphate graft into the bone defects after bone-patellar tendon-bone anterior cruciate ligament reconstruction[J]. The Journal of Knee Surgery， 2017，30（5）：467-473.

[40]WASHIO A， NAKAGAWA A， NISHIHARA T， et al. Phy-

sicochemical properties of newly developed bioactive glass cement and its effects on various cells[J]. Journal of Biomedical Materials Research Part B， Applied Biomaterials， 2015，103（2）：373-380.

[41]CIASCA M， AMINOSHARIAE A， JIN G， et al. A comparison of the cytotoxicity and proinflammatory cytokine production of EndoSequence root repair material and ProRoot mineral trioxide aggregate in human osteoblast cell culture using reverse-transcriptase polymerase chain reaction[J]. Journal of Endodontics， 2012，38（4）：486-489.

[42]AL-HEZAIMI K， AL-TAYAR B A， BAJUAIFER Y S， et al. A hybrid approach to direct pulp capping by using emdogain with a capping material[J]. Journal of Endodontics， 2011，37（5）：667-672.

[43]SAMYUKTHA V， RAVIKUMAR P， NAGESH B， et al. Cytotoxicity evaluation of root repair materials in human-cultured periodontal ligament fibroblasts[J]. Journal of Conservative Dentistry： JCD， 2014，17（5）：467-470.

[44]JIANG Y Q， ZHENG Q H， ZHOU X D， et al. A comparative study on root canal repair materials： a cytocompatibility assessment in L929 and MG63 cells[J]. The Scientific World Journal， 2014，2014：463826.

[45]SHOKOUHINEJAD N， NEKOOFAR M H， RAZMI H， et al. Bioactivity of EndoSequence root repair material and bioaggregate[J]. International Endodontic Journal， 2012，45（12）：1127-1134.

[46]黃偉曼，張棟杰，胡旭初，等. iRoot BP Plus和MTA用于年輕恒牙直接蓋髓的臨床療效觀察[J]. 中華口腔醫學研究雜志（電子版）， 2017，11（6）：366-370.

（本文編輯 于國藝）