EB病毒特異性細胞毒T淋巴細胞治療復發難治性NK/T細胞淋巴瘤（鼻型）1例報告并文獻復習

[摘要] 目的 探討EB病毒特異性細胞毒T淋巴細胞（EBV-CTL）治療復發難治性NK/T細胞淋巴瘤（鼻型）的可行性。

方法 報告1例女性結外NK/T細胞淋巴瘤（鼻型）病人，病人給予培門冬酶+GDP方案化療以及2 Gy（12次）局部放療，病情進展，免疫組化檢測EBER陽性，再次給予3療程EBV-CTL治療。

結果 病人采用EBV-CTL治療后4個月達到完全緩解，而且細胞治療過程中無明顯不良反應，病人耐受性好。

結論 EBV-CTL可以作為治療復發難治性NK/T細胞淋巴瘤的一個選擇。

[關鍵詞] 淋巴瘤，結外NK-T細胞;造血干細胞移植;免疫療法;病例報告

[中圖分類號] R733.4;R457

[文獻標志碼] B

[文章編號] 2096-5532（2021）05-0777-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.183

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20211101.1535.008.html;2021-11-02 16：02：02

EPSTEIN-BARR VIRUS-SPECIFIC CYTOTOXIC T CELLS IN TREATMENT OF RECURRENT REFRACTORY NATURAL KILLER/T-CELL LYMPHOMA （NASAL TYPE）： A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

ZHANG Yaowen， SHI Chunlei， FEI Hairong， WANG Ling

（Medical College of Qingdao University， Qingdao 266071， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the feasibility of Epstein-Barr virus-specific cytotoxic T cells （EBV-CTL） in the treatment of recurrent refractory natural killer/T-cell lymphoma （nasal type）.

Methods This article reported a female patient with extranodal natural killer/T-cell lymphoma. The patient was given chemotherapy with pegaspargase-GDP regimen and local radiotherapy at a dose of 2 Gy for 12 times. Disease progression was observed and immunochemistry showed positive EBER. The patient was given another three courses of EBV-CTL therapy.

Results The patient achieved complete remission at 4 months after EBV-CTL therapy. No obvious adverse reactions were observed during the treatment， and the patient had good tolerance.

Conclusion EBV-CTL therapy can be used as a choice for the treatment of recurrent refractory natural killer/T-cell lymphoma.

[KEY WORDS] lymphoma， extranodal NK-T-cell; hematopoietic stem cell transplantation; immunotherapy; case reports

NK/T細胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的一種少見類型，異質性較強，預后不佳，特別是復發難治病例預后更差，目前尚無國際標準一線治療方案。青島市中心醫院血液科收治1例復發難治NK/T細胞淋巴瘤（鼻型）病人，經EB病毒特異性細胞毒T淋巴細胞（EBV-CTL）治療獲得較好療效。本文對其臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻，以探討EBV-CTL治療復發難治NK/T細胞淋巴瘤的可行性及診治經驗。

1 病例報告

病人，女，42歲。既往身體健康。因“發熱1月”于2015年4月首次入我院。病人2015年3月無明顯誘因出現發熱，體溫最高39 ℃，午后顯著，伴畏寒，無寒戰，伴鼻塞不適、口腔異味、吞咽不適、盜汗，無皮膚瘙癢、咳嗽咳痰、胸悶憋氣、惡心嘔吐、腹痛腹瀉。至社區醫院就診，給予頭孢類抗生素治療無明顯好轉。至青島大學附屬醫院就診，考慮鼻腔內腫物，建議行活組織檢查。至城陽區人民醫院就診，行鼻腔腫物活檢，病理提示結外NK/T細胞淋巴瘤（鼻型）。免疫組化檢查：CD3（+），CD56（+），GrB（+），CD43（+），CD4（+），CD34（血管壁+），CD68（-），CD20（-），CD79a（-），EBER（+）（圖1），Ki67陽性率約40%。2015年4月8日病人出現右乳房、左上臂結節，無觸痛，收住院于我科。2015月4月15日查PET/CT的結果如下。①鼻甲、鼻咽頂后壁片結節樣18F-脫氧葡萄糖（FDG）代謝異常增高區，最大標準攝取值（SUVmax）7.67，考慮淋巴瘤累及;皮膚及皮下（左側上臂、左側肩部、右側乳腺、左側腰背部、右側大腿前外側）多發片結節影并FDG代謝異常增高，SUVmax 2.90，首先考慮淋巴瘤累及。②甲狀腺右葉密度不均勻減低，無FDG異常代謝。③肝臟鈣化灶。免疫組化檢查：CD56（+），GrB（+），CD3（+），CD2（+），CD4（+），CD43（+），CD5（少量+），CD20（-），Ki67陽性率約40%。骨髓免疫分型：未檢測到明顯免疫表型異常的淋巴細胞。病理會診示：T細胞非霍奇金淋巴瘤，結合免疫組化考慮結外NK/T細胞淋巴瘤（鼻型）。該病人最終診斷為NK/T細胞淋巴瘤（鼻型），PeⅠE期，A組，IPI積分0分。

2015年4月21日起給予培門冬酶+GDP方案（培門冬酶5 mL，第1天;吉西他濱1.6 g，第1、5天;順鉑120 mg，第1天;地塞米松40 mg，第1～4天）化療，輔以水化、堿化、抑酸保胃、護肝以及對癥支持治療，化療過程平穩，化療后皮膚結節較化療前縮小，鼻塞好轉。6月3日起給予局部放療，劑量為每次2 Gy共12次。6月25日CT檢查（圖2a）提示：①鼻咽部占位，不除外復發可能，請結合臨床對比原片;②副鼻竇未見明顯異常。6月26日起給予培門冬酶+GDP方案（培門冬酶5 mL，第1天;吉西他濱1.6 g，第1、5天;順鉑120 mg，第1天;地塞米松40 mg，第1～4天）化療。

考慮病人EBER（+），同家屬溝通病情后行EBV-CTL治療。在外周血干細胞采集后行干細胞培養，7月30日回輸細胞1.98×108/kg，細胞活力90.0%，流式監測結果提示CD3+IFN-γ+細胞比例0.8%、CD8+IFN-γ+細胞比例0.4%、CD4+IFN-γ+細胞比例0.6%;8月6日回輸EBV-CTL，共回輸細胞3.20×108/kg，細胞活力90.4%，流式監測結果提示CD3+IFN-γ+細胞比例1.6%、CD8+IFN-γ+細胞比例1.2%、CD4+IFN-γ+細胞比例1.4%。8月20日復查CT（圖2b）示：鼻咽右側壁略增厚，右側上頜竇輕微炎癥。10月15日復查鼻竇及胸部CT顯示：①胸部CT平掃未見明顯異常;②蝶竇黏膜下小囊腫。隨后給予第2療程EBV-CTL治療，于10月19日行外周血干細胞采集術。11月10日回輸EBV-CTL，共回輸細胞4.0×107/kg，細胞活力91.7%，流式監測結果提示CD3+IFN-γ+細胞比例5.5%、CD8+IFN-γ+細胞比例0.9%、CD4+IFN-γ+細胞比例3.7%;于11月17日給予回輸EBV-CTL，共回輸細胞1.2×108/kg，細胞活力為90.3%，流式監測結果提示CD3+IFN-γ+細胞比例13.7%、CD8+IFN-γ+細胞比例為1.4%、CD4+IFN-γ+細胞比例為15.5%。12月1日鼻竇CT檢查（圖2c）示：蝶竇、雙側上頜竇炎，請結合臨床。2016年4月13日PET/CT檢查提示：淋巴瘤（累及鼻甲、鼻咽頂后壁、皮膚及皮下軟組織）治療后，相應區域未見明顯FDG代謝增高區及異常軟組織密度影，現腫瘤活性基本被抑制。說明疾病處于持續緩解狀態。隨訪至2017年10月，疾病持續緩解。

2 討" 論

惡性淋巴瘤發病率呈逐年上升趨勢，中國T細胞淋巴瘤占淋巴瘤的比例高于歐美國家。由于目前尚無國際標準一線治療方案，故復發難治性T細胞淋巴瘤治療更加困難，對臨床醫生來說具有很大的挑戰性。EBV是一種人類4型皰疹病毒，在人群中普遍易感[1]。EBV與淋巴瘤發病的關系目前尚在研究中，T細胞淋巴瘤病人EBV檢測陽性率較高，EBV陽性是其發病原因及高危因素之一[2-4]。單因素和多因素分析研究表明，EBV陽性是外周T細胞淋巴瘤病人獨立的不良預后因素，建議對EBV陽性外周T細胞淋巴瘤病人探尋新的特殊的治療策略[5]。

通常條件下，EBV的感染可以誘導機體產生細胞毒T淋巴細胞（CTL）和輔助性CD4細胞。CTL通過細胞表面的T細胞受體，識別那些被EBV感染或轉化的異常細胞，通過釋放顆粒酶和穿孔素殺傷靶細胞，從而達到清除感染和殺傷轉化細胞的作用。EBV-CTL是可以特異性識別和殺傷EBV感染細胞的細胞毒T淋巴細胞系，是生理條件下機體免疫系統抗病毒感染最重要的成分。動物實驗研究發現，EBV-CTL對于EBV相關性淋巴瘤療效較好，安全性較高[6]。EBV在感染宿主細胞后，會大規模復制新的病毒顆粒，可以長期靜息于記憶性B細胞中，也可以轉化宿主細胞，因此形成了所謂不同的隱匿階段。在不同階段，EBV表達的抗原不同。在淋巴瘤中，EBV處于Ⅱ型隱匿階段，僅表達3種病毒抗原，分別為EBNA-1、LMP1和LMP2。如果能在體外篩選并擴增那些可以識別這3種抗原的特異性CTL，將這些細胞輸注給病人，恢復病人原有的細胞免疫反應，就可以在體內殺傷腫瘤細胞，達到治療EBV陽性淋巴瘤病人的目的。美國一項單中心隊列研究顯示，46例利妥昔單抗難治的EBV相關淋巴瘤病人接受EBV-CTL治療，在45例可評估病人中有29例（64%）獲得完全緩解（CR）或持續部分緩解（PR，6～115個月），且無明顯毒性[7]。該研究認為，EBV-CTL治療可在高危、利妥昔單抗難治的EBV相關淋巴瘤病人中獲得持久性的CR或PR。

本文病人采用的EBV-CTL是中美康士的產品，該產品是以中國人人類白細胞抗原（HLA）分子表達特征與中國地區流行EBV病毒株為出發點，通過生物信息學方法，設計EBNA-1、LMP1和LMP2等3種抗原多肽，刺激病人自體外周血單個核細胞產生同時針對3種抗原的EBV-CTL。其特點是適合中國人，重復性好，質量可控。因同時含有3種抗原特異性T細胞，以及同時含有CD4和CD8特異性T細胞，該產品的體外殺傷效果明顯。并且，EBV-CTL只針對表達EBV抗原的腫瘤細胞，對于正常機體細胞沒有殺傷作用;對傳統治療無效、腫瘤復發后耐藥的腫瘤病人仍然有效。本文報道為復發難治性NK/T細胞淋巴瘤（鼻型）病人，前期治療失敗，疾病進展期采用EBV-CTL治療達到CR，且治療過程中無明顯不良反應，病人耐受性好。目前我們正嘗試擴大樣本量，驗證本治療方案的安全性及有效性，以期讓更多的EBV陽性淋巴瘤病人受益。

[參考文獻]

[1]張長凱，郭小芳，盧偉，等. EBV感染與惡性淋巴瘤病人染色體異常、免疫表型及預后的相關性[J]." 青島大學學報（醫學版）， 2019，55（3）：275-278，283.

[2]SIDDIQUEY M N， NAKAGAWA H， IWATA S， et al. Anti-tumor effects of suberoylanilide hydroxamic acid on Epstein-Barr virus-associated T cell and natural killer cell lymphoma[J]." Cancer Science， 2014，105（6）：713-722.

[3]GUALCO G， DOMENY-DUARTE P， CHIOATO L， et al. Clinicopathologic and molecular features of 122 Brazilian cases of nodal and extranodal NK/T-cell lymphoma， nasal type， with EBV subtyping analysis[J]." The American Journal of Surgical Pathology， 2011，35（8）：1195-1203.

[4]ANAGNOSTOPOULOS I， HUMMEL M， FINN T， et al. Heterogeneous Epstein-Barr virus infection patterns in peri-

pheral T-cell lymphoma of angioimmunoblastic lymphadenopathy type[J]." Blood， 1992，80（7）：1804-1812.

[5]SWERDLOW S H， CAMPO E， ITARLIS N I， el al. Worth Health Organization classification of turnouts of the haematopoietic anti lymphoid tissues[J]." Lyon： IARC Press， 2008：10-13.

[6]NIJMEIJER B A， MOLLEVANGER P， VAN ZELDEREN-BHOLA S L， et al. Monitoring of engraftment and progression of acute lymphoblastic leukemia in individual NOD/SCID mice[J]." Experimental Hematology， 2001，29（3）：322-329.

[7]PROCKOP S， DOUBROVINA E， SUSER S， et al. Off-the-shelf EBV-specific T cell immunotherapy for rituximab-

refractory EBV-associated lymphoma following transplantation[J]." The Journal of Clinical Investigation， 2020，130（2）：733-747.

（本文編輯 馬偉平）