關節鏡前交叉韌帶重建術后感染臨床分析

[摘要] 目的 探討關節鏡前交叉韌帶（ACL）重建術后感染病人的臨床特點，以便更好地指導其臨床診治。

方法 回顧性分析2012年2月—2019年10月在我院行關節鏡ACL重建術后發生感染11例病人的臨床資料。

結果 11例病人術后感染的病原菌以表皮葡萄球菌為主（54.55%）;臨床表現主要為發熱（90.91%）和膝關節疼痛（100.00%）;實驗室檢查C-反應蛋白（CRP）>50 mmol/L者7例（63.64%），血紅細胞沉降率（ESR）>50 mm/1 h者6例（54.55%）。所有病人均行靜脈應用抗生素聯合關節鏡下膝關節腔清理與置管沖洗引流治療。術前與治療1、7、14 d時的CRP比較，差異有統計學意義（F=3.965，P<0.01），ESR則差異無顯著性（P>0.05）。治療前與末次隨訪時的患膝Lysholm評分和膝關節活動度（ROM）比較，差異具有統計學意義（t=15.963、24.769，P<0.01）。

結論 關節鏡ACL重建術后感染病原菌以表皮葡萄球菌為主，首先表現為發熱與患膝突發疼痛，靜脈應用抗生素聯合關節鏡下膝關節腔清理可獲得滿意的臨床療效。

[關鍵詞] 前交叉韌帶重建;關節鏡檢查;感染;手術后期間;治療

[中圖分類號] R687.2

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）05-0671-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.120

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20210706.1546.002.html;2021-07-07 08：59：37

A CLINICAL ANALYSIS OF POSTOPERATIVE INFECTION AFTER ARTHROSCOPIC ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION

XU Kuishuai， ZHANG Liang， QI Chao， GAO Jiake， LI Haifeng， YU Tengbo

（Department of Sports Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

[ABSTRACT] Objective To explore the clinical features of patients with postoperative infection after arthroscopic anterior cruciate ligament （ACL） reconstruction， and to guide its clinical diagnosis and treatment better.

Methods A retrospective ana-

lysis was performed on the clinical data of 11 patients with postoperative infection after arthroscopic ACL reconstruction in The Affiliated Hospital of Qingdao University from February 2012 to October 2019.

Results Staphylococcus epidermidis was the main pathogen （54.55%） in the 11 patients， and the main clinical manifestations were fever （90.91%） and knee pain （100.00%）. The laboratory examinations showed that there were 7 cases （63.64%） with C-reaction protein （CRP）gt;50 mmol/L， and 6 cases （54.55%） with erythrocyte sedimentation rate （ESR）gt;50 mm/1 h. All patients were treated with intravenous antibiotics combined with arthroscopic joint debridement and catheter drainage. There was a significant difference in CRP between different time points （before operation and 1，7， and 14 days after treatment） （F=3.965，Plt;0.01）， while there was no significant difference in ESR between different time points （Pgt;0.05）. There were significant differences in Lysholm score and knee joint range of motion between pre-treatment and last follow-up （t=15.963，24.769;Plt;0.01）.

Conclusion Staphylococcus epidermidis is the main pathogen after arthroscopic ACL reconstruction， and the initial manifestations are fever and sudden pain in the affected knee. The application of intravenous antibiotics combined with arthroscopic knee joint debridement can achieve satisfactory clinical effects.

[KEY WORDS] anterior cruciate ligament reconstruction; arthroscopy; infections; postoperative period; therapy

關節鏡前交叉韌帶（ACL）重建術后感染的發生率較低，既往有文獻報道ACL重建術后感染率為0.14%～1.80%[1-3]。一旦發生感染，可能會導致災難性的后果，重者可造成軟骨損傷，甚至需要移除移植物，嚴重影響膝關節功能。關于ACL重建術后感染的治療，常見的處理措施包括靜脈應用抗生素、關節鏡清理與滑膜切除、取出移植物等[4-6]。但到目前為止，ACL重建術后感染的診斷標準及治療流程尚無統一標準。本文回顧性分析經穿刺后確診ACL重建術后感染病人11例，探討其臨床特征，以期為該病的診治及預后判斷提供參考依據?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年2月—2019年10月，選取我院收治的ACL重建術后感染病人11例。納入標準：①膝關節腔穿刺吸出膿性或血性液體;②膝關節腔穿刺或脛骨取腱處滲液送檢后細菌培養陽性。排除標準：①膝關節見開放性傷口;②伴有全身其他部位或系統的急性或慢性感染。入選的11例病人，男8例，女3例;平均年齡（32.64±7.9）歲。病變位于左膝3例，右膝8例。均采用自體腘繩肌腱移植。有糖尿病病史者1例，既往或同時行關節腔其他手術者4例。所有病人（100.00%）均表現為膝關節疼痛，10例（90.91%）出現不同程度的發熱。實驗室檢查：血紅細胞沉降率（ESR）平均（63.73±27.65）mm/1 h，C-反應蛋白（CRP）平均（66.73±38.61）mg/L，白細胞計數（WBC）平均（7.71±0.53）×109/L，ESR與CRP水平明顯升高。

1.2 治療方法

所有病人穿刺吸液后均用大量生理鹽水+慶大霉素進行關節腔沖洗，細菌培養結果出來之前給予靜脈應用萬古霉素及口服利福平治療，同時密切觀察病人體溫、局部癥狀和血液學檢查情況，然后再決定后續治療方案。使用抗感染藥物治療并觀察3 d，如果全身和局部癥狀得到控制，則繼續藥物治療，否則應盡快行膝關節鏡下清理術。本研究中所有病人均進行關節鏡膝關節腔清理，術中再次取關節液行細菌培養，徹底清理關節內壞死及炎性物質，用大量生理鹽水沖洗關節腔，術中視情況決定是否保留移植物和內固定物，清理完畢置管引流，沖洗3～5 d。術后取腱處感染者2例，因無發熱且膝關節腔穿刺取液細菌培養陰性，僅行局部清創、引流，其中1例取出內固定物。有1例病人接受2次關節鏡膝關節腔清理治療，且保留了移植物。

1.3 術后處理

術后靜脈給予敏感抗生素抗感染治療2周，口服抗生素至少2個月;定期復查ESR、CRP及肝腎功能;患肢用支具固定，進行無負重行走及適當功能鍛煉。

1.4 觀察指標

①術前以及術后1、7、14 d時的CRP、ESR和WBC;②應用Lysholm評分[7]以及膝關節活動度（ROM）評價末次隨訪時的膝關節功能。

1.5 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結" 果

2.1 感染病原菌分布情況

本組11例ACL重建術后感染病人的致病菌以表皮葡萄球菌為主（6例，54.55%），其他依次為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌（各2例）、鮑曼不動桿菌（1例）。

2.2 治療效果

經1次關節鏡下清理后好轉者10例，經2次清理后好轉者1例，所有病人經治療后感染均得到控制。術前與治療1、7、14 d時的CRP比較，差異有統計學意義（F=3.965，P<0.01），而ESR和WBC差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。治療前與末次隨訪時的患膝Lysholm評分和膝關節ROM比較，差異具有統計學意義（t=15.963、24.769，P<0.01）。見表2。

3 討" 論

ACL重建是目前臨床治療ACL損傷最常用的手術方式，術后感染概率較小，但一旦發生危害極大。因此，對于ACL重建術后感染臨床表現、診斷與治療的探討與研究就顯得尤為重要。本研究以確診的11例ACL重建術后感染病人為研究對象，總結診療過程中的心得體會，以期為以后的臨床工作提供指導與借鑒。

早期準確診斷是及時治療ACL重建術后感染的關鍵，診斷ACL重建術后感染需要結合病史、體格檢查、實驗室檢驗和關節液細菌培養綜合判斷。

ACL重建術后感染典型癥狀包括發熱、腫脹（尤其是脛骨骨道處）、膝關節疼痛、局部發紅、傷口滲液、局部皮溫升高和活動范圍受限等[8-13]。作者認為可疑ACL重建術后感染病人中無癥狀者極少，但癥狀各有不同，最主要的關注點應為突發的膝關節疼痛。本研究中所有病人均出現術后突發膝關節疼痛，因此若術后疼痛緩解后再次出現突發的膝關節劇烈疼痛，則應高度懷疑術后感染。本研究中10例病人存在不同程度的發熱，若同時合并相應膝關節癥狀，則應考慮ACL重建術后感染的可能。在實驗室檢查方面，一旦有病例懷疑是ACL重建術后感染，應立即進行血液檢驗和關節腔穿刺取液檢查。關節液細菌培養是診斷膝關節感染的金標準[3]，同時也是指導抗生素使用的重要指標，然而臨床上發現并不是所有的術后感染病人關節液都能培養出細菌，細菌培養陰性并不能排除細菌感染。既往有文獻報道，如果關節液培養結果為陰性，那么可以根據粒細胞計數增高、ESR和CRP水平以及感染的臨床表現來診斷感染[14]。因此作者認為，若細菌培養陰性，但癥狀持續存在，實驗室指標持續升高或者未見下降趨勢，且關節液渾濁稠厚呈膿性，則高度懷疑感染，應當積極行關節鏡清理，以保護軟骨及韌帶。血常規檢查白細胞及中性粒細胞升高不具有診斷特異性，CRP、ESR均明顯升高則提示感染存在。本研究中CRP>50 mmol/L者占63.64%，ESR>50 mm/1 h者占54.55%。WANG等[15]研究認為，CRP預測感染的最佳閾值為41 mg/L，在此閾值下可獲得最佳的預測敏感性和特異性。也有學者提出，可以CRP 41 mg/L和ESR 32 mm/1 h作為預測感染的最佳閾值[16]。ACL重建術后發生感染時間集中在術后15 d左右，在正常情況下，此時CRP已經基本恢復正常，而ESR仍可以高于正常值。本研究中11例病人手術后的CRP水平為（66.73±38.61）mg/L，明顯高于正常，故作者認為CRP診斷術后感染的靈敏度、特異度均優于其他指標，若術后CRP水平逐漸下降，但出現癥狀后CRP水平高于41 mg/L，應高度懷疑感染。

ACL重建術后若高度懷疑感染，應早期應用抗生素，在出現癥狀1周內盡早行手術干預，可獲得滿意療效。關節鏡下膝關節腔清理時，對移植物是否感染及失效做出正確的判斷至關重要，若無感染跡象，保留移植物并徹底沖洗及足療程抗生素使用也可獲得較好的療效。ACL重建術后感染的治療目標，一是保護關節軟骨，二是保護移植韌帶[17]。在感染的早期，采取標準化方案治療可成功實現在保留移植物的前提下控制膝關節的感染[18]。其中，在移植物保留情況下進行關節腔灌洗聯合術后應用抗生素是最有效方法[19-20]。一項動物實驗研究顯示，金黃色葡萄球菌導致的膝關節化膿性關節炎，如果在感染癥狀出現后7 d內沒有治療，那么關節軟骨將會丟失一半以上的黏多糖和膠原蛋白[21-23]。因此，病人一旦確診ACL感染，必須馬上開始接受治療。本研究結果顯示，11例病人治療前與末次隨訪時的患膝Lysholm評分和膝關節ROM比較，差異具有統計學意義。提示經積極治療后病人恢復良好，效果滿意，移植物均得到保留。另外，本研究中2例純取腱處感染病人，因膝關節癥狀較輕，關節液未見黏稠渾濁膿性，且關節液培養陰性，吸液后行關節腔沖洗并早期應用抗生素治療，故手術方法僅為取腱處切開清創，必要時去除脛骨處內固定物，而未進行關節鏡下膝關節腔清理，術后效果滿意。

本研究不足之處為：①納入的樣本量較小，需要擴大樣本量行進一步研究;②納入的樣本均在我院就診，存在一定的地域選擇偏倚;③研究對象為細菌培養陽性的11例病人，有癥狀但細菌培養陰性的病例未納入到研究中。

綜上所述，關節鏡ACL重建術后感染病原菌以表皮葡萄球菌為主，首先表現為發熱與患膝突發疼痛，靜脈應用抗生素聯合關節鏡下膝關節腔清理可獲得滿意的臨床療效。

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（本文編輯 馬偉平）