經(jīng)上臂外側(cè)小切口治療兒童肱骨髁上骨折的體會(huì)

索朗 劉敏 江君

（1.西藏自治區(qū)藏醫(yī)院，西藏 拉薩 850000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610000）

兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見的上肢骨折之一，約為全部肘關(guān)節(jié)損傷的50%～70%[1]。該骨折若診斷治療不當(dāng)可造成血管、神經(jīng)損傷，引起前臂缺血性肌攣縮，肘關(guān)節(jié)功能障礙和肘部畸形。2010 年5 月—2016 年5 月我科采用經(jīng)上臂外側(cè)小切口治療兒童肱骨髁上骨折30例，均獲得滿意治療效果。現(xiàn)回顧性分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒共30 例，男性23 例、女性7 例，右側(cè)10例、左側(cè)20 例。受傷機(jī)制為：摔傷24 例、高墜傷3 例、車禍3 例。按入院時(shí)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位x 線片分型，伸直型24例、曲屈型6例。年齡3～9歲，平均4.7歲。受傷后1～7 天入院治療，其中有3 例入院前增行閉合復(fù)位小夾板外固定治療。按入院時(shí)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片分型，伸直型24例、曲屈型6例，均GartlandⅢ型骨折，所有患兒均無(wú)血管神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

本組30 例患兒均采用氣管插管全麻，仰臥位，未扎止血帶。以肱骨外上髁為標(biāo)記，做肘部外側(cè)小切口，長(zhǎng)約2cm～4cm。切開皮膚、皮下組織及深筋膜后，從肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌間隙分離至骨折斷端，清除局部淤血，探查骨折斷端有無(wú)橈神經(jīng)嵌頓卡壓或軟組織嵌入。助手握住患兒上臂骨折近端，術(shù)者雙手握住患兒前臂，持續(xù)牽引1min～3min 矯正骨折近遠(yuǎn)端短縮重疊畸形后，再進(jìn)行肱骨尺橈側(cè)方移位以及旋轉(zhuǎn)畸形的矯正，術(shù)者用手指觸摸前方及外側(cè)骨折面平整為骨折復(fù)位良好標(biāo)準(zhǔn)。30 例患兒均從外側(cè)經(jīng)皮置入2 枚克氏針予以內(nèi)固定，克氏針應(yīng)穿過骨折近端骨皮質(zhì)。術(shù)后曲肘90°石膏外固定。術(shù)后予以消腫處理，術(shù)后4～6 周拔除克氏針，拆除石膏。進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸曲功能鍛煉。

1.3 觀察指數(shù)

30 例患兒中獲得隨訪25 例，結(jié)果優(yōu)23 例、良1例、差1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)采用spss15.0 軟件包計(jì)算，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。

1.5 診斷依據(jù)

所有患兒都有外傷史，局部疼痛腫脹伴畸形，部分患兒可見骨擦音和反常活動(dòng)，按入院常規(guī)以肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片分型為主均為GartlandⅢ型骨折。

2 結(jié)果

2.1 療效

30 例患兒中獲得隨訪25 例，功能按照RLYNN 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，結(jié)果優(yōu)23例、良1例、差1例。

2.2 隨訪后情況

末次隨訪時(shí)6個(gè)月至3年，平均14個(gè)月，本組骨折愈合時(shí)間2～5個(gè)月。

30例患兒術(shù)中未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管損傷，手術(shù)時(shí)間為20min～30min。1個(gè)月復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，復(fù)位滿意。30 例患兒中獲得隨訪25 例，肘關(guān)節(jié)功能按照Flynn標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，結(jié)果優(yōu)23例、良1例、差1例。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折發(fā)生在肱骨髁上和肱骨下段的交界解剖學(xué)薄弱點(diǎn)，多為摔傷所致[2]。肱骨髁上骨折分為伸直型和曲屈型，其中伸直型肱骨髁上骨折占95%[3]，但曲屈型肱骨髁上骨折極易損傷肱骨前方的正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈，如處理不當(dāng)甚至發(fā)生前臂的缺血性肌攣縮。遠(yuǎn)期并發(fā)癥則可因骨骺損傷導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)畸形生長(zhǎng)。過去常常選擇閉合復(fù)位懸吊牽引，尤其藏區(qū)兒童使用閉合復(fù)位小夾板外固定，應(yīng)治療方式不當(dāng)可造成多種后遺癥。骨科即遇到了3例藏區(qū)患兒采用小夾板外固定過緊，導(dǎo)致前臂缺血性肌攣縮而截肢，造成了終身殘疾。

經(jīng)上臂外側(cè)小切口克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便易學(xué)、骨折固定后穩(wěn)定性好、功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。骨科人員通過進(jìn)修學(xué)習(xí)已掌握了該操作技術(shù)并應(yīng)用于臨床，取得了滿意的效果。傳統(tǒng)手術(shù)方式經(jīng)肘關(guān)節(jié)前、后方入路，手術(shù)切口大，創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢。采用本技術(shù)克服了以上缺點(diǎn)，療效滿意。

經(jīng)上臂外側(cè)小切口技術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后肘部瘢痕不明顯，利用手指觸摸骨折斷端可明確了解骨折復(fù)位情況，手術(shù)時(shí)間短，同時(shí)可探查血管神經(jīng)情況，手術(shù)對(duì)術(shù)后功能鍛煉影響小。本組病例采用2 枚克氏針從外側(cè)平行進(jìn)針，再抗壓力、抗彎曲、抗側(cè)方移位、抗旋轉(zhuǎn)畸形等方面均優(yōu)于單枚克氏針，且不易損傷尺、橈神經(jīng)。

總之，經(jīng)上臂小切口治療兒童肱骨髁上骨折是一種操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，肘關(guān)節(jié)功能及外觀恢復(fù)良好的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。