輸尿管軟鏡技術治療腎結石合并同側腎囊腫的臨床體會

張翅騰，秦國慶，蔣韜，肖揚波，李勇

（南華大學附屬第二醫院 泌尿外科，湖南 衡陽421000）

腎臟是人體較容易發生結石和囊腫的器官之一，臨床上腎結石合并同側腎囊腫的病例并不少見。隨著泌尿微創技術的發展，輸尿管軟鏡及經皮腎鏡技術已經成為治療腎結石的主流手術方式，而腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓手術因具有切口小而美觀、手術創傷輕微的優勢，已成為治療腎囊腫的理想方法[1]。由于兩者的手術路徑及術中體位不同，臨床上遇到腎結石合并同側腎囊腫的患者，多采用分次手術的方法。

隨著輸尿管軟鏡技術的成熟，一些臨床醫師開始嘗試采用輸尿管軟鏡下內切開引流的方式治療靠近集合系統的囊腫，并取得了良好的療效[2-4]，這給腎結石合并同側囊腫的治療方式提供了新的思路。本科近年來采用輸尿管軟鏡技術同期處理腎結石合并同側腎囊腫，并與輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯合腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術進行比較。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2013年7月－2018年7月在本院住院的37 例患者作為研究對象。其中，男22 例，女15例，左側17例，右側20例。納入標準：①年齡18～65 周歲，未合并嚴重心腦血管及凝血相關疾病；②術前經泌尿系增強CT 明確診斷為腎結石合并同側腎囊腫；③結石總數≤3 顆，最大結石直徑≤2.0 cm，結石平均CT 值≤1 000 Hu；④囊腫直徑≥3.0 cm，囊壁靠近集合系統的無實質區域最長徑線≥1.5 cm；⑤術前腎功能正常或輕度異常，血肌酐≤177 μmol/L，2.0 cm ≤腎集合系統分離≤5.0 cm。排除標準：①合并糖尿病、肝硬化、結核等嚴重影響術后恢復的全身性疾病；②合并先天性泌尿系統畸形，以及既往有患側腎臟及輸尿管手術史。按照入院單雙號隨機分為研究組和對照組，經過術前談話溝通后，5例患者因放棄手術或手術方式發生改變退出分組。最終，研究組納入19例，對照組納入13例。兩組患者性別、年齡、結石強度（結石總數×結石最大直徑3×結石平均CT值） 及囊腫直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，患者及家屬均知情同意。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，取截石位。在輸尿管硬鏡直視下進入膀胱，置入斑馬導絲于患側輸尿管腔內，在斑馬導絲引導下置入14F-45 cm（男）或12F-35 cm（女）輸尿管軟鏡導引鞘（美國COOK 公司），拔除內芯，直視下置入纖維輸尿管軟鏡（日本奧林巴斯）。使用鈥激光（美國科醫人，最大能量100 W），先根據結石密度把能量調至20 W，再將結石擊碎，使結石呈粉末狀，較大結石以套石網籃取出，確認腎盂及各腎盞無較大結石殘留。

研究組在鏡下找到與集合系統相鄰的淡藍色囊腫，將囊腫周圍碎石沖開，找到淡藍色囊壁與淡紅色腎盂黏膜的交界處，將鈥激光能量調至40～50 W，距離正常腎盂黏膜2.0～3.0 mm 處將囊壁切開，檢查囊腔內有無出血及異常組織，留置斑馬導絲，上至囊腔內、下至膀胱。然后退出輸尿管軟鏡，更換為輸尿管硬鏡，沿斑馬導絲置入6F 雙J 管（美國COOK 公司）。最后退鏡，消毒尿道外口，留置導尿管引流。見圖1～3。

圖1 鏡下所見淡藍色囊壁和淡紅色腎盂黏膜分界Fig.1 Boundary between the blue cyst wall and the red renal pelvis mucosa

對照組患者直接留置斑馬導絲，上達腎盂、下至膀胱，沿斑馬導絲置入6F雙J管（美國COOK公司）。然后退鏡，消毒尿道外口，留置導尿管引流。患者再取健側臥位，行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術。

圖2 選擇距離正常腎盂黏膜2.0～3.0 mm進行開窗Fig.2 The fenestration was performed 2.0～3.0 mm away from the normal renal pelvic mucosa

圖3 開窗完成后將斑馬導絲置于囊腔內以保證DJ管置入囊腔Fig.3 The zebra guide wire was placed in the cyst cavity to ensure that the DJ tube was placed in the cyst cavity after fenestration

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、總住院時間和手術并發癥情況，術后復查腹部平片，殘留結石最大直徑＞4.0 mm則判定為結石殘留，術后8周于膀胱鏡下拔除患側雙J管，術后1年門診復查CT，觀察囊腫治療效果，囊腫體積較前縮小＞50%判定為囊腫治療有效，未出現復發。

1.4 統計學方法

數據均用SPSS 16.0 軟件進行統計處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組19 例患者均成功完成手術，平均手術時間為（42.62±11.41）min，總住院時間為（6.32±2.41）d，術中出血1例，術后發熱2例、無尿瘺，術后復查腹部平片，殘留結石5 例，術后1年復查CT，囊腫治療有效17 例。對照組13 例患者均成功完成手術，平均手術時間為（73.14±28.23）min，總住院時間為（10.12±2.97）d，術中出血1 例，術后發熱1例、無尿瘺，術后復查腹部平片，殘留結石4例，術后1年復查CT，囊腫治療有效12 例。研究組手術時間和總住院時間明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而手術并發癥發生率、術后殘石率及術后1年囊腫治療有效率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見附表。

附表 兩組患者臨床指標比較Attached table Comparison of clinical indicators between the two groups

3 討論

3.1 輸尿管軟鏡的應用情況

雖然我國的指南僅推薦將輸尿管軟鏡手術作為小于2.0 cm 腎結石體外碎石治療的補充治療方式[5]，但是隨著手術醫師技巧的提高及軟鏡技術的成熟，臨床已經將輸尿管軟鏡作為小于2.0 cm腎結石的首選治療方案，甚至在體積更大的結石中，輸尿管軟鏡也能夠取得滿意的療效[6]。腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術在處理靠近集合系統的囊腫時，常常因囊腫位置較深而導致分離范圍不夠、手術時間過長，甚至有損傷腎實質及腎門血管的風險[7]。自KIRYLUK 等[8]及ZHAO 等[9]國內外學者報道輸尿管軟鏡下腎盂旁囊腫切開內引流術以來，越來越多的臨床醫師認為，輸尿管軟鏡借助自然腔道，視野清楚，手術損傷小，在靠近集合系統的腎囊腫治療中具有獨特的優勢。但是，由于該術式的適應證有限，且對于囊腫壁開窗的范圍、術后雙J管留置時間等尚無統一標準，術后留置雙J管所引發的腰痛及尿路感染等問題仍有待進一步探討。因此，輸尿管軟鏡技術并未得到普及[10]。

3.2 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯合囊腫內切開引流手術的優勢

對于部分腎結石合并同側靠近集合系統囊腫的患者，采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯合囊腫內切開引流手術治療，能明顯縮短手術時間、減少手術創傷，且臨床療效和手術并發癥發生率均與常規術式中分次手術無明顯差異。

3.3 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯合囊腫內切開引流手術的注意點

3.3.1 手術前必須嚴格把握手術指征除了對于結石負荷的把握外，術前應當結合CT，對囊腫的位置、壓迫程度進行精確的分析，評估內切開引流手術的可行性，必要時行三維重建或靜脈腎盂造影檢查，初學者最好選擇囊腫對腎盂造成明顯壓迫的患者進行手術。本研究將囊腫直徑≥3.0 cm、囊壁靠近集合系統的無實質區域最長徑線≥1.5 cm 作為入組條件，術中均順利在輸尿管軟鏡下找到囊壁并成功開窗。

3.3.2 尋找囊腫壁術中尋找到分界明顯的淡紅色腎盂黏膜和淡藍色的囊腫壁是手術成功的關鍵，也是本手術的難點。需要注意的是，正常囊腫壁應為凸起狀的淡藍色半透明薄壁，若術中發現深藍色壁，或者壁較厚，需考慮為迂曲的靜脈血管，此時不可盲目切開。術中醫師可結合經皮穿刺注入亞甲藍[11]、超聲引導定位[12]以及在處理靠近下盞的囊腫時托舉肋脊角[13]的方法，在鏡下輔助尋找到囊壁。此外，經皮腎鏡手術也可以用于腎囊腫的內切開引流[14]，特別是在處理靠背側的囊腫時具有優勢，但其在安全和有效性方面均不如輸尿管軟鏡手術[15]。

3.3.3 囊腫內切開對囊腫進行內切開時，應當在距離腎實質2.0～3.0 mm 處對囊壁進行弧形開窗，鈥激光宜選擇高能低頻模式，這樣不僅能夠保持光纖的穩定，還能通過高能量將囊壁細胞破壞，可有效預防術中囊壁組織的殘留以及術后復發，腹側囊腫切開時應緊靠外后象限，切開范圍過大易損傷腎盞頸，造成出血，切開范圍過小則囊腫易復發[16]。雙J 管的留置位置和時間是影響術后囊腫復發的重要因素，放置雙J 管時應當盡量靠近囊腫頂部。目前，對于雙J 管留置時間尚無統一標準，筆者在術后均留置雙J 管8 周左右，未發現囊腫復發病例。

3.3.4 處理結石在處理同側腎結石合并囊腫時，應當先進行碎石，避免打開囊腔后結石位移至囊腔內，給碎石帶來困難，但是處理結石前，必須預先觀察并判斷囊腫位置及囊腫壁范圍，在條件允許的情況下，盡量將結石移動到遠離囊腫的腎盞內碎石，在碎石完成后也應當將囊腫周圍的結石盡量沖入其他腎盞內，以避免碎石劃破組織出血及碎片影響視野，從而降低囊腫壁切開時出血和損傷的概率。

3.3.5 并發癥雖然理論上該術式將囊腔與集合系統打通后，可能會增加術后發熱以及尿瘺的概率，但本研究顯示，研究組與對照組的出血、發熱以及尿瘺等手術并發癥總發生率差異無統計學意義。筆者認為主要原因有：①囊腫內切開操作較為簡單，較為熟練的術者一般可將操作時間控制在數分鐘內，而術中灌注壓也和輸尿管軟鏡下鈥激光碎石手術一樣，保持以低壓灌注為主，這樣可以有效預防術后發熱；②在不損傷腎實質的前提下，應當盡量保證囊腫的開窗范圍，這樣既有利于充分引流，又可預防尿瘺和術后發熱，這就需要醫師對手術指征的嚴格把握以及術中的精確操作；③在留置斑馬導絲放置雙J管時，術者和助手應當密切配合，導絲留置過深容易穿破對側囊壁，在拔除尿管后形成尿瘺，導絲過淺則雙J管易脫出至囊腔外，造成囊腔內引流不暢，增加發熱概率，筆者一般將斑馬導絲軟端剛好放置于囊腫頂壁處，術后復查發現雙J管位置均較為理想。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯合囊腫內切開引流術在腎結石合并同側腎囊腫的臨床治療中具有優勢，值得推廣。但是因本中心規模的限制，筆者選擇的病例數量偏少，由于本技術實施的時間短，尚缺乏遠期隨訪資料，雖然短期隨訪結果顯示術后無復發病例，但遠期治療效果仍需要大樣本對照研究和長期隨訪觀察來證實。