關節鏡下雙鎖定環技術縫合治療肩袖撕裂的療效分析

周星，袁湘堯，王珍萍，厲匡林

[臺州市中醫院（上海中醫藥大學臺州醫院） 骨科，浙江 臺州318000]

肩袖撕裂常導致人們有肩關節疼痛和無力等癥狀，嚴重影響人們的生活質量和運動水平。隨著人們健康認知水平的提升和科學技術的進步，肩袖撕裂由傳統的切開技術逐漸轉變為全關節鏡下微創修復。而全關節鏡下修復技術方法較多，并各具優缺點，臨床上存在較多爭議。本文采用雙鎖定環技術縫合治療肩袖撕裂，取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院骨科2019年7月－2020年4月收治的11 例肩袖撕裂患者的臨床資料，均采用關節鏡下雙鎖定環技術縫合肩袖。其中，男4 例，女7 例，年齡43～61 歲，平均51 歲；運動損傷造成肩袖急性撕裂4 例，退變性撕裂7 例，均為中小型撕裂；根據Burkhart分型[1]，分為新月型撕裂5例、U型撕裂4例、L型撕裂2例。

1.1.1 納入標準①經診斷為肩袖撕裂；②撕裂范圍不超過5.0 cm；③具有關節鏡下肩袖縫合指征；④自愿簽署相關知情同意書。手術指征：結合患者癥狀、體征及影像學檢查結果，符合對應肩袖撕裂的表現，經系統保守治療無效，嚴重影響生活質量。

1.1.2 排除標準①巨大不可修復的肩袖撕裂；②肩袖肌肉嚴重萎縮或脂肪化；③重度骨質疏松者。

1.2 手術方法

全麻下，患者取健側臥位，對鎖骨、喙突、肩峰及肩胛岡等骨性標志做標記，術區消毒鋪巾。建立肩關節鏡標準后側入路，常規探查肩關節內結構，尤其要注意肩袖下表面的探查，再建立前方入路，處理肩關節內病變；術前查體肩外旋受限明顯者，術中充分松解肩袖間隙；探查長頭腱有明顯炎癥及磨損或滑脫者，給予肌腱切斷。關節鏡頭插入肩峰下間隙，清理肩峰下遮擋視線的滑囊，評估肩峰形態，Ⅱ型肩峰給予肩峰下減壓，Ⅲ型肩峰給予肩峰成形。再次對肩袖撕裂處進行評估，視撕裂形態不同，以雙鎖定環技術進行縫合：如L型撕裂可先行邊邊縫合，將撕裂形態變為U型或新月型撕裂后，術者再在撕裂肌腱上選取合適位點A、B 和C，三點構成一個等腰三角形，AC邊長與BC邊長相等。見圖1。

圖1 雙鎖定環技術縫合示意圖Fig.1 Suture diagram of double locking loop technology

建立肩關節鏡外側和前外側入路，從外側入路進鏡觀察。前外側入路下用刨刀對肩袖撕裂處的骨面進行適度清理，單純關節面或滑囊側撕裂者，均予以射頻處理成全層撕裂，在肱骨頭側保留1.0～2.0 mm 的殘端，用微骨折工具對撕裂處骨面進行髓質激發。將撕裂的肩袖組織適當進行松解，用組織抓鉗牽拉復位，保證其可低張力覆蓋足印區。視撕裂位置不同，分別自后側或前方入路置入帶PDS線的縫合勾，從位點A 或B 穿出，用PDS 線引入一根2 號愛惜邦縫線（圖2A）；采取同樣的方式使用帶PDS 線的縫合勾縫合余下另一位點（圖2B），該PDS 線需將上述2 號愛惜邦縫線關節側一端從肩袖下表面拉出至上表面，至此肩袖下表面可形成一環。再用帶PDS線的縫合勾從位點C穿出，該PDS線將上述形成的環拉出至肩袖上表面（圖2C和2D），將2號愛惜邦線的兩端套入此環內并拉緊，形成雙鎖定環結構（圖2E和2F）。選取大結節頂點的外側皮質處，將線拉入外排錨釘，行外排固定后，常規縫合皮膚切口，術畢。

圖2 關節鏡下手術過程Fig.2 Arthroscopic procedure

1.3 術后處理及隨訪

術后常規行預防感染和鎮痛處理，肩關節外展抱枕固定6 周，6 周內可聳肩、挺胸，并以肩關節被動活動為主；6周后逐步開始肩關節主動功能鍛煉。術后定期隨訪，了解肩關節疼痛、各向活動度和肩袖愈合情況。按Constant-Murley肩關節功能評分及美國肩肘外科協會（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分標準進行評估，以了解患者肩功能恢復狀況。

1.4 統計學方法

選用SPSS 23.0 統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后切口均Ⅰ期甲級愈合，無切口感染和深靜脈血栓等并發癥發生。11例患者均隨訪3～12個月，平均6.2個月。術后3個月，1例患者訴夜間偶有疼痛，經對癥處理后緩解，11例患者術后ASES評分為（78.59±4.69）分，Constant-Murley 肩關節功能評分為（79.54±3.62）分，與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見附表。

附表 治療前后ASES和Constant-Murley肩關節功能評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of ASES and Constant-Murley shoulder scores before and after surgery（score，±s）

附表 治療前后ASES和Constant-Murley肩關節功能評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of ASES and Constant-Murley shoulder scores before and after surgery（score，±s）

組別術前ASES評分61.52±2.88 Constant-Murley評分59.51±3.56術后3個月t值P值78.59±4.69-10.25 0.000 79.54±3.62-14.21 0.000

3 討論

臨床上，肩袖撕裂在肩關節疾患中較為常見，無論是急性創傷性肩袖撕裂亦或是退變性肩袖損傷，都表現為疼痛和無力等，經保守治療無效的患者可考慮關節鏡微創手術治療。關節鏡下肩袖修復的方法眾多，主要分為單排修復、雙排修復和縫線橋修復技術[2-3]，雙排修復較單排有更好的足印區壓配覆蓋，但其費用更高，而單排修復簡便，對肌腱血運影響較小[4-5]，單排修復和雙排修復各有優缺點，均可取得較好的療效[6]。

目前，在肩袖撕裂的縫合技術中，單排修復應用較廣，技術簡單且經濟，對于初步開展肩關節手術的醫師而言，是一項學習曲線相對較短的技術，易于掌握及開展，但較雙排或縫線橋技術有較高的再撕裂率[7-8]。由于雙排縫線橋技術在降低術后再撕裂方面具有優勢，并且在肩袖足印區覆蓋面積、壓力、肩袖初始固定強度和極限負荷強度方面均明顯優于單排和雙排固定[9]，已被越來越多的關節外科醫師所接受和應用。裴杰等[10]在一項雙排技術與縫線橋技術的對比研究中發現，兩者均能獲得良好的療效，且在術后關節活動度、美國加州大學肩關節評分、ASES 評分、Constant-Murley 肩關節功能評分和視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）中均無明顯差異。

一項良好且適宜患者的縫合技術，對于降低術后肩袖再撕裂率至關重要。本文所介紹的雙鎖定環技術縫合治療肩袖撕裂，來源于ZHENG等[11]報道的方法，其已逐漸被采用并取得滿意的效果。雙鎖定環技術在肩袖表面所形成的類似埃菲爾鐵塔的縫線形狀，與雙排縫線橋有異曲同工之妙，使肩袖與足印區接觸面積增大，肩袖壓力分布均勻，利于肩袖的愈合。雙鎖定環技術與傳統雙排縫線橋相比，內排無需打結，降低了內撞擊的風險。術中只用一枚外排錨釘就可以穿入4 根單線，還能固定兩個雙鎖定環結構，節約了成本，對減輕醫保負擔及降低患者經濟壓力都具有重大意義。

根據肩袖撕裂的位置及形態差異，常規運用包括標準后側入路、前方入路、標準外側入路、前外側入路或后外側入路在內的4 到5 個入路，即可完成雙鎖定環技術的操作，與其他單排或雙排技術相比，并未因增加多個入路而增加手術難度。術中只需縫合勾、PDS線及愛惜邦線即可完成雙鎖定環縫合，而這些器械是最常見且易得的，無需額外的特殊器械輔助，易于推廣應用。針對縫合技術而言，傳統雙排技術每置入1枚帶雙線的內排錨釘，就需要縫合勾穿過撕裂肌腱4次，將雙線錨釘共4股分別進行PDS線過線縫合，而雙鎖定環技術僅需穿過肌腱3次即可完成一個雙鎖定環結構，擁有類似單排修復技術簡便的特點，且無需打結，在降低手術操作難度及內撞擊風險的同時，還可縮短手術時間[12]。

為保證縫合的有效性及穩妥性，術中提前將縫合位點規劃好尤其重要，要使3點為一等腰三角形，位點A 及B 距邊緣約1.0 cm，位點C 距邊緣約0.5 cm，這樣可以達到一個較好的平衡及肩袖的覆蓋壓配[11]。術中肩袖張力的把握和足印區的新鮮化，對于術后康復及肩袖愈合至關重要。筆者術中會對肩袖進行充分松解，以達到低張力縫合，并且對足印區進行髓質激發，以增加肩袖的愈合率。但雙鎖定環技術仍存在一定的不足，對于骨質疏松的患者，僅用1枚外排錨釘固定，一旦失效，整個肩袖修補就會完全喪失作用，這對術者術中判斷及置釘位置和角度的把握要求較高。筆者在術中拔出外排錨釘的插桿時，通常會先用骨錐抵住錨釘尾端，再拔出插桿，以防錨釘被同時拔出。另外，雙鎖定環技術更適用于中小型肩袖撕裂，對于巨大伴回縮的肩袖撕裂，如果使用多個雙鎖定環結構，將帶來縫線管理的混亂，不適用于對該技術不熟練的術者。

綜上所述，關節鏡下雙鎖定環技術縫合修補肩袖撕裂穩妥有效，有利于患者肩關節功能的恢復，此方法簡便、實用且經濟，是一種縫合治療肩袖撕裂的有效方法。但本研究為回顧性分析，納入的病例較少，隨訪時間較短，主要針對中小型上肩袖（岡上肌腱及岡下肌腱）的修補，無前、后肩袖（肩胛下肌腱及小圓肌腱）的研究，今后將進一步完善全肩袖及大肩袖的修補，并與單排、雙排縫線橋技術進行對比，累積更多病例，增加隨訪時間，以得出更高等級的循證醫學證據。