腹腔鏡輔助胃癌根治術與開放手術治療進展期胃癌患者的近期療效及血清學檢查結果比較

姚家虎，吳斌，吳申偉

（六安市人民醫院 普外科，安徽 六安237005）

近年來的流行病學調查表明，進展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）好發于50 歲以上的男性，常見臨床癥狀為疼痛、體重減輕和較為明確的消化道癥狀[1-3]。胃癌根治術是治療AGC 的主要方法，對于延長患者生存期具有重要的臨床意義。開腹胃癌根治術（open radical gastrectomy，ORG）原則上為整塊切除，包括切除癌灶和可能受浸潤的胃壁，但ORG 手術過程中對患者創傷較大，術后并發癥發生率較高，患者術后恢復較慢[4]。隨著微創外科的高速發展，腹腔鏡輔助胃癌根治術（laparoscopic assisted radical gastrectomy，LARG） 逐漸應用于AGC 的治療，患者術后并發癥發生率降低，住院周期明顯縮短，治療效果滿意[5-6]。目前，ORG 與LARG 治療AGC 的臨床報道較多，但關于兩種術式對患者血清炎性因子和T 淋巴細胞因子影響的報道較少。本研究旨在探討LARG 與ORG 治療AGC 的近期療效和患者治療前后相關血清學檢查結果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月－2019年10月于本院行胃癌根治術的60 例AGC 患者的臨床資料，根據手術方式不同分為LARG 組（n=32） 和ORG 組（n=28）。其中，男43例，女17例；年齡55～76歲，平均（69.21±5.53）歲；腫瘤直徑（4.61±1.15）cm；TNM分期：Ⅰb期6例，Ⅱa期21例，Ⅱb期25例，Ⅲa期8 例；行畢Ⅰ式吻合術8 例，畢Ⅱ式吻合術35 例，Roux-Y式吻合術17例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①符合《消化道腫瘤診治新進展》中胃癌的診斷標準[7]，經病理學診斷確診，TNM分期為Ⅰb期～Ⅲa期，美國麻醉醫生協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級，均由同一位高年資普外科醫師主刀完成；②意識清楚，遵醫行為良好，可配合治療；③病歷資料完整。排除標準：①精神異常或伴有認知功能障礙者；②伴有其他惡性腫瘤或術中見腫瘤播散及遠處轉移者；③急診手術、姑息性手術或中轉開放手術者；④惡病質或合并嚴重基礎疾病者；⑤伴有全身嚴重感染者；⑥凝血功能障礙或過敏體質者；⑦既往有上腹部手術史、接受或正在接受放化療或（和）免疫治療者；⑧同時參與其他項目研究者。

1.2 方法

所有患者行氣管內插管全身麻醉。

1.2.1 ORG 組麻醉成功后，于上腹部正中做一15～20 cm 的左繞臍切口，參照日本胃癌學會《胃癌處理規約》及《胃癌治療指南》進行手術[8]。

1.2.2 LARG 組麻醉成功后于臍孔處穿刺，建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，于左側腋前線肋緣2 cm處行10 mm Trocar穿刺作為主操作孔，臍下行10 mm Trocar 穿刺作為觀察孔，左鎖骨中線平臍1 cm 處行5 mm Trocar 穿刺作為輔助操作孔，置入腹腔鏡，探查清楚腫瘤位置、浸潤程度、有無轉移以及與周圍組織的關系后，進行胃系膜游離和淋巴結清掃，完成D2 根治術后，在上腹正中行4～6 cm 的輔助切口，使用切口保護器保護切口，將胃提出至切口外，用溫熱的蒸餾水沖洗腹腔，吸凈積液后，完成消化道的切除與重建，常規留置引流管，最后逐層縫合切口。

1.2.3 實驗室檢查術前、術后3 d和術后7 d取肘正中空腹靜脈血6 mL，室溫下自然凝集30 min 后，離心（半徑15 cm，轉速3 000 r/min）15 min，分離血清后置入-80℃冷庫中待測，儀器選用西門子ADVIA1650 全自動生化分析儀，采用酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA） 測定白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，采用快速免疫比濁法檢測C 反應蛋白（c-reactive protein，CRP）水平，采用堿性磷酸酶-抗堿性磷酸酶橋聯酶標法（alkaline phosphatase-anti-alkaline phosphatase technique，APAAP）測定外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+和CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、肛門排氣時間、引流管拔管時間和住院時間，記錄兩組淋巴結清掃數目；②觀察兩組患者術后鎮痛藥物使用情況，術后1、3 和7 d 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛程度，分值越高，表明疼痛越強烈[9]；③觀察兩組患者血清炎性因子和T淋巴細胞亞群變化；④觀察兩組患者術后切口感染、腸梗阻、吻合口瘺、出血和腹腔感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

選用SPSS 20.0軟件統計數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

LARG組切口長度、肛門排氣時間、下床活動時間、引流管拔管時間和住院時間均較ORG 組短（P＜0.05），手術時間較ORG 組長（P＜0.05），術中出血量較ORG 組少（P＜0.05），兩組淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups （±s）

組別LARG組（n=32）手術時間/min 247.49±30.36切口長度/cm 5.94±1.51術中出血量/mL 154.73±25.56淋巴結清掃數量/枚18.25±2.34 ORG組（n=28）t值P值197.57±35.84 5.84 0.000 16.01±2.26 20.52 0.000 279.67±32.76 16.57 0.000 18.63±2.87 0.57 0.574組別LARG組（n=32）肛門排氣時間/d 3.02±0.45下床活動時間/d 3.19±0.56引流管拔管時間/d 5.81±1.25住院時間/d 12.54±3.41 ORG組（n=28）t值P值3.83±0.72 5.27 0.000 3.97±0.64 5.04 0.000 7.75±2.07 4.46 0.000 14.49±3.57 2.16 0.035

2.2 兩組患者術后鎮痛藥物使用率和VAS評分比較

LARG 組術后鎮痛藥物使用率為9.38%，低于ORG 組的32.14%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1、3和7 d的VAS評分低于ORG組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后鎮痛藥物使用率和VAS評分比較Table 3 Comparison of the utilization rate of postoperative analgesics and VAS scores between the two groups

2.3 兩組患者血清炎性因子水平比較

兩組患者術后3 和7 d 血清IL-6、CRP 和TNF-α水平均高于術前（P＜0.05），術后7 d 血清IL-6、CRP和TNF-α水平均低于術后3 d（P＜0.05）；LARG組術后3 和7 d 血清IL-6、CRP 和TNF-α 水平均低于ORG 組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the levels of serum inflammatory factors between the two groups （±s）

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the levels of serum inflammatory factors between the two groups （±s）

注：1）與同組術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與同組術后3 d 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；3）與ORG 組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別LARG組（n=32）IL-6/（pg/mL）CRP/（mg/L）術前術后3 d術后7 d ORG組（n=28）7.85±1.67 21.96±3.711）3）11.23±2.531）2）3）12.72±1.07 28.75±2.511）3）14.48±2.251）2）3）TNF-α/（pg/mL）術前術后3 d術后7 d 121.95±15.22 157.48±21.361）3）132.01±17.181）2）3）120.81±18.25 171.94±25.381）143.18±20.271）2）7.79±1.65 35.51±4.191）20.64±2.551）2）12.61±0.95 39.49±2.741）25.03±2.511）2）

2.4 兩組患者T細胞亞群比較

兩組患者術后3 和7 d CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均低于術前（P＜0.05），術后7 d CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均高于術后3 d（P＜0.05）；LARG 組術后3 和7 d CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均高于ORG組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者T細胞亞群比較 （±s）Table 5 Comparison of T cell subsets between the two groups （±s）

表5 兩組患者T細胞亞群比較 （±s）Table 5 Comparison of T cell subsets between the two groups （±s）

注：1）與同組術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與同組術后3 d 比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；3）與ORG 組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別LARG組（n=32）術前術后3 d術后7 d ORG組（n=28）術前術后3 d術后7 d CD3+/%CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+60.82±5.38 53.63±4.851）3）58.03±4.711）2）3）41.81±5.57 28.35±4.631）3）34.51±4.401）2）3）28.12±3.39 22.73±2.851）3）25.10±2.471）2）3）1.49±0.15 1.25±0.171）3）1.36±0.191）2）3）1.48±0.14 1.12±0.111）1.23±0.101）2）60.86±5.47 45.25±4.571）51.01±4.461）2）41.86±5.34 22.54±4.681）28.02±4.761）2）28.26±3.47 20.18±2.561）22.62±2.841）2）

2.5 兩組患者術后并發癥發生率比較

LARG 組并發癥發生率為3.12%，低于ORG 組的21.43%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者術后并發癥發生率比較Table 6 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups

3 討論

胃癌常見的病因包括地域環境、飲食生活習慣、幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）感染和遺傳因素等[10-11]，以腺癌較為多見，患者早期癥狀不典型，或出現與胃炎和胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似的非特異性癥狀，故早期診斷率較低，多數患者就診時已發展為AGC[12-13]。目前，治療AGC最有效的手段仍是胃癌根治術[14]，主要包括ORG和LARG兩種術式，兩者治療效果相當，但ORG 手術切口較大、術中探查時間較長、失血量較多、術后下床活動時間長、患者手術后炎癥應激反應較大、免疫損傷較重，且肺部感染等并發癥發生率高（因疼痛自主排痰依從性差），導致術后恢復較慢[15-16]。LARG 則具有創傷小、患者痛苦輕和術后恢復快等優勢[17-18]。

本研究顯示，LARG組切口長度較ORG組短、術中出血量較ORG組少，但兩組淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義，與既往研究[19]結果一致，表明LARG在不影響淋巴結清掃的同時，可減輕手術創傷和減少術中出血量，其原因可能是：腹腔鏡可放大視野，解剖層次更清晰，手術醫師能實現精準操作，減少周圍組織創傷，而且腹腔鏡手術能有效避免開放手術所導致的組織牽拉損傷。本研究還顯示，LARG組肛門排氣時間、下床活動時間、引流管拔管時間和住院時間均較ORG 組短，與既往研究[6]一致，表明LARG 可促進患者術后恢復，這可能是因為LARG 對胃腸道的干擾較小，所以有利于患者胃腸道功能的恢復；此外，LARG的損傷較輕，患者可耐受術后的不適感，能夠早期下床活動和進行各項功能鍛煉，術后機體各項生理功能恢復較快，可盡早達到出院指征。本研究顯示，LARG 組手術時間較ORG 組長，這與LARG 操作復雜和難度較大有關；LARG 組術后鎮痛藥物使用率低于ORG組，且術后1、3和7 d VAS評分低于ORG組，表明LARG能減輕患者術后疼痛等不適感，這與LARG手術切口較小、手術過程中肌肉離斷和副損傷較少有關。

手術創傷作為一種應激源，可通過多種途徑介導機體炎性反應。IL-6 是最敏感的組織損傷標志，在手術或創傷的早期即有表達，能夠介導炎癥損傷，在機體免疫應答、細胞周期調控和腫瘤轉移中發揮重要作用。CRP屬于急性時相蛋白，在機體創傷后早期反應最敏感，且CRP 水平與手術創傷情況、術中失血量和術后疼痛程度密切相關。TNF-α 生物學活性較為復雜，可參與免疫調控，在機體炎癥損傷過程中具有重要的作用。本研究顯示，兩組患者術后3 和7 d血清炎性因子水平均高于術前，進一步證實手術能夠引起應激炎性反應，但LARG 組術后3 和7 d IL-6、CRP 和TNF-α 水平明顯低于ORG 組，與既往研究[20]結果一致，表明LARG引起的機體應激反應較輕，故而炎性因子釋放大大減少。

細胞免疫機制在機體抗腫瘤效應中發揮重要作用。CD3+細胞僅存在于T細胞表面，能夠參與T細胞的信號轉導，CD4+是輔助性和誘導性T細胞，CD8+是細胞毒性和抑制性T 細胞，CD4+/CD8+能夠反映機體免疫功能狀態。本研究顯示，兩組患者術后3 和7 d CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平低于術前，進一步證實了手術創傷會導致機體免疫功能受到不同程度地抑制。本研究還顯示，LARG組術后3和7 d CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平高于ORG組，與既往研究[21]一致，表明LARG造成的手術創傷對機體免疫抑制較輕。本研究中，LARG組并發癥發生率低于ORG組，表明LARG的安全性更高，這與腹腔鏡手術具有微創優勢有關。楊國華等[22]研究表明，對AGC 患者實施LARG可有效減少術后并發癥。

綜上所述，LARG治療AGC效果確切，可降低血清炎性因子水平，對機體免疫功能影響較輕，且術后并發癥發生率較低。本研究不足之處在于樣本數量較少，可能會對結果造成一定的統計學偏倚，但本研究為AGC患者的臨床治療提供了相關理論支持。