近20年中醫證候測評工具研究現狀的可視化分析＊

何雯青，趙虎雷，2，謝 洋，2＊＊

（1. 河南中醫藥大學呼吸疾病中醫藥防治省部共建協同創新中心/河南省中醫藥防治呼吸病重點實驗室 鄭州 450000；2. 河南中醫藥大學第一附屬醫院 鄭州 450000）

證候是中醫理論的核心內容，證候研究是中醫現代化研究的關鍵，是眾多基礎和應用研究的根本[1]。中醫證候的量化研究用于診斷和評價相應疾病證候的中醫藥療效，為中醫藥研究的熱點與難點。量表或問卷是通過若干問題或評分條目來測量研究對象的感受、態度和行為而獲得的定性或定量的測量工具，包括患者對自身的生存質量和健康狀況的認識[2]。將量表學引入中醫證候研究，借鑒量表/問卷的研究思路、原則與方法，構建中醫證候量表學研究的方法學體系，對證候診斷和證候評價兩部分內容進行研制，從而分別體現證候的診斷屬性與評價功能[3-5]，實現病證的量化診斷和評價，已成為當前證候規范化、標準化研究的熱點[6]。

陳美超教授研發的CiteSpace 軟件能夠對相關數據進行可視化分析，通過一系列可視化圖譜的繪制來形成對學科演化潛在動力機制的分析和學科發展前沿的探測[7]。目前可以用CiteSpace 軟件繪制聚類視圖、時區視圖、時間線視圖等。這些知識圖譜已被廣泛應用于不同領域的可視化分析，信度已得到實證研究驗證[8]。本研究通過應用CiteSpace 對近20年中醫證候測評工具相關文獻進行可視化分析，以探究中醫證候測評工具的研究現狀。

1 資料與方法

1.1 數據來源

檢索中國知網數據庫，檢索的時間范圍為2000年-2020年。高級檢索主題選為“中醫證候”或“中醫證型”或“中醫辨證”，并在結果中檢索“量表”或“問卷”或“測評工具”。檢索得到相關期刊中文文獻849篇，對檢索結果去重、整理，刪除會訊、新聞和不相關內容等5篇，最終獲得文獻843篇。

1.2 統計分析

結合CiteSpace5.5.R2軟件梳理和分析數據。將文獻以“Refwords”格式導入至Citespace5.5.R2 進行知識圖譜可視化分析[9]。以分析目的為依據，對作者、機構、關鍵詞等節點類型進行共現分析、聚類分析、突現詞分析及繪制時區圖譜。在CiteSpace 設置界面中本研究的參數設置如下：時間區間為2000年-2020年，時間分區Years Per Slice 設為1，即每1年為1 個時間分區。Term Source（主題詞來源）選Title（題目）、Abstract（摘要）、Author Keywords（作者關鍵詞）和Keywords Plus（擴展關鍵詞），根據生成知識圖譜的需要分別選擇Author（作者）、institution（研究機構）、Keyword（關鍵詞）等。閾值Top N 根據情況選擇Top 20 即在每個時區中選擇前20 個高頻出現的節點。圖譜可視化方式Visualization 選擇靜態聚類視圖Cluster View-Static和Show Merged Network。

2 統計結果和分析

2.1 文獻發表時間分布

共檢索到有關中醫證候量表/問卷相關研究的中文文獻849 篇，年均發文量46 篇左右，2008年之前發文量少，增長速度緩慢；2009年后文獻數量迅速增加，至2016年發文量（87篇）達到最高，中醫證候測評工具相關發文量呈現穩定上升趨勢（圖1）。

圖1 2000年-2020年文獻時間分布圖

2.2 期刊發文量

刊發研究成果較多的雜志有中華中醫藥雜志、遼寧中醫雜志、中醫雜志、中華中醫藥學刊和中國中醫基礎醫學雜志等，刊發成果前10 位雜志累計發文468篇，占總文獻量的55.15%（圖2）。從期刊級別來看，刊發研究成果前5 位的雜志均為北大核心期刊或CSCD期刊，表明證候測評工具相關研究受到國內部分高質量期刊的關注，已具備一定的研究水平；由于2000年-2009年文獻數量較少，僅分析近10年的核心期刊或CSCD 期刊發文占比，可以看出2011年及2017年發文質量較高，核心期刊或CSCD 期刊占比波動在25%-39%，近2年核心期刊或CSCD 期刊文章占比稍有下降，說明研究主題單一，創新性有待提高（圖3）。

圖2 主要期刊發文量統計圖

圖3 2010年-2019年核心期刊或CSCD期刊占比分布圖

2.3 作者合作共現圖譜

對開展證候測評工具研究工作的研究者進行可視化分析，圖譜中每一節點代表一位作者，節點越大，作者的影響力越大；節點間的連線表征作者間存在合作關系，其粗細程度與作者間的合作強度呈正相關關系，節點和連線都以不同的顏色進行標注，顯示作者發文的歷史。

最終形成圖譜的S 值為0.7027，表明聚類是高效令人信服的，從事證候量表/問卷研究的學者并不少，且合作聚類的相似度較高[10]。若在0.5以上，聚類一般認為是合理的。圖譜中包含網絡節點185 個，表示最終納入的作者為185 個，其中，發文量排名前10 位的作者分別為謝雁鳴，高穎、王天芳、胡鏡清、陳家旭、劉保延、薛曉琳、趙燕、宋煒熙、易丹輝（表1）。圖譜中節點間的連線353 個，表示發文量較多的作者存在合作關系，并形成穩定的團隊。此外，其他節點間的連線密度較低，聚類零散，作者間的密切穩定的合作關系有待加強。各研究團隊之間合作較少，與各團隊研究方向不同有關，表現出證候測評工具研究涉及領域的廣泛性（圖4）。

表1 證候量表/問卷作者發文頻次

圖4 作者合作共現圖譜

圖5 研究機構合作共現圖譜

值得關注的科研人員中，以胡鏡清為例，檢索到中國知網2000年-2020年胡鏡清（中國中醫科學院）及其團隊發表文獻213 篇，其中證候相關文獻48 篇，證候量表/問卷相關文獻9 篇，說明胡鏡清及其團隊以證候研究為主要研究領域，證候測評工具研究作為證候研究的一個重要分支，也是胡鏡清及其團隊的主要研究內容。

2.4 研究機構合作共現圖譜

研究機構合作共現圖譜有助于考察研究機構在某一研究領域的科研產能和研究機構間的合作關系。對研究機構進行可視化分析，最終形成的圖譜中包含網絡節點97 個（圖5），其中發文量排名前10 位的研究機構為北京中醫藥大學、北京中醫藥大學東直門醫院、天津中醫藥大學、遼寧中醫藥大學附屬醫院和中國中醫科學院廣安門醫院等（表2）。節點間的連線120個，表示研究機構存在廣泛的合作關系。

表2 證候量表/問卷研究機構發文頻次

圖6 關鍵詞共現圖譜

2.5 關鍵詞

2.5.1 關鍵詞共現圖譜

關鍵詞代表了文章的核心內容，關鍵詞在特定時期某一領域的文獻中反復出現，就可以視為這個時期的研究熱點[11]。對證候測評工具文獻的關鍵詞進行可視化分析，最終得到共現圖譜模塊性Q值為0.5128，即意味著劃分出來的關鍵詞共現結構是顯著的。S 值為0.4707，即聚類共現一般認為是較為合理的。圖譜中包含網絡節點170 個（圖6），其中排名前5 的依次為證候（297篇）、生存質量（71篇）、量表（57篇）、抑郁癥（35篇）、德爾菲法（26篇）；中心度居前5的為證候0.74，生存質量0.34，量表0.16，證候要素0.15，德爾菲法0.15（表3）。

表3 高頻次關鍵詞

由圖6 可見，表中網絡節點的中心性測量是指網絡中節點位置的重要性，數值越高，說明在領域內的影響力越大[12]。節點間的連線430 個，圖中節點間的連線疏密可知證候、生存質量、量表等核心關鍵詞與其他關鍵詞之間形成較緊密的共現關系，這說明這些主題有正在成為體系化研究趨勢。

2.5.2 關鍵詞時區圖譜

關鍵詞時區圖譜可以描繪使用頻次突然明顯增多或在某一時間內突然出現的關鍵詞，關鍵詞時間的動態變化能準確地反映出某一學科的研究前沿和熱點[13]。不同時區分布的關鍵詞能夠清楚地顯示證候測評工具研究領域在一定時期發展的趨向，展示若干研究前沿領域的演進歷程[14]。運用CiteSpace 中的“Timezone view”對動態前沿進行分析（圖7、表4）。

圖7 關鍵詞時區圖譜

表4 關鍵詞時間的動態變化

2.5.3 被引關鍵詞

被引情況是反映研究熱點的重要指標之一[15]。運用CiteSpace 對關鍵詞進行Burst 分析，得到被引次數最多的9個關鍵詞（圖8）。

被引次數最多的關鍵詞結果表明證候、抑郁癥、辨證分型、規范化、神經心理學、腹瀉型腸易激綜合征、證型、辨證施護及臨床療效等在證候測評工具領域的某個階段受到了研究者們的廣泛關注。從2003年開始，抑郁癥得到關注，其熱度持續到2005年；2005年辨證分型受到關注，其熱度持續到2008年；2007年強調規范化研究，神經心理學成為研究熱點；2015年證候測評工具在腹瀉型腸易激綜合征的應用較為普遍；2016年關注證型；2017年強調辨證施護的重要性；2018年臨床療效評價成為研究熱點，其熱度持續至今。

圖8 引用量最大的突現詞

3 討論

測評工具的應用為中醫證候客觀量化提供了新思路。證候量表/問卷的優勢是綜合證候的基本特征和共性規律，有利于證候標準化、客觀化、現代化的研究的進程。本文分析了我國證候測評工具研究領域的現狀與趨勢，發現證候量表/問卷的研制已經有了長足的進步與發展，但目前仍有一些值得關注的問題。

3.1 明確證候測評工具的不同屬性和評價目標

證候測評工具在臨床應用廣泛，如何迅速有效地診斷證候、進行療效評價從而更好地分析疾病轉歸是該領域研究的難點。醫學領域常用測評工具主要分為判別、預測和評定等功能，而通常以一種測評工具來達到多種功能則會降低其精確性，因此在編制前要充分考慮所制定的測評工具適用于什么人群，達到什么目的[16]。20 世紀90年代至今，研制病證量表/問卷的工作已進入初試和探索階段[17]。近20年來證候測評工具研究呈現一個穩步增長的趨勢，目前已研制中醫證候診斷量表有180多個，包括基本證候量表，涉及臨床內、外、婦、兒各科[18]。關鍵詞分析顯示，計量診斷于2005年受到研究者的普遍關注，2010年中醫診斷學、診斷標準相關研究與臨床療效評價研究均受到關注，2013年集中于療效評價與結局評價研究，2016年診斷量表的研制廣泛流行，近些年“療效”“臨床療效”“診斷”交替成為年度關鍵詞，說明近些年對于證候測評工具功能方面的研究與應用受到越來越多的關注與重視。將證候診斷與證候評價相混淆，是目前證候測評工具研究領域最大的誤區，因此明確證候量表/問卷的不同屬性和評價目標，據評價目的選擇具備特定功能的測評工具將是未來研究的重點。

3.2 嚴格遵循國際量表研制規范與方法開展證候測評工具研制與評價

雖然證候測評工具廣泛運用于各種疾病，現行基于量表/問卷的中醫療效評價缺乏統一標準。自2018年以來，關聯規則算法在研究中醫癥狀與證型、癥狀與藥物之間的關系時經常被采用，以確定中醫證候元素對證型判定的貢獻度（權重），形成量表模型[19]。目前在國外PRO 量表已得到許多學者的認可，并被廣泛應用于醫學領域。PRO 量表的數據由一系列標準化的問卷收集而來，這些問卷作為測評工具，由明確的概念框架構成，其中包括了與疾病有關的癥狀、體征、功能（活動限制）、健康相關生命質量及患者期望等各個層面的內容，并且經過科學性考評[20]。研究者可借鑒PRO 量表相關評價方法，結合中醫辨證特色和優勢，研制出以病為依托，以辨證結果為依據的證候量表/問卷。

我國對于中醫證候測評工具的研究正處于方興未艾的階段，很多技術方法都還不成熟。證候積分量表在統計評價方面存在弊端，且部分量表/問卷存在缺乏中醫特色、療效評判缺乏統一標準、與臨床結合不緊密、缺乏信度效度考核等問題[21]。如何量化中醫證候，如何將疾病概念體系與證候概念體系相結合，如何聯合運多種統計學方法確定中醫證候類測評工具條目分級量化賦權及診斷閾值等問題都有待進一步探索。

3.3 拓展證候測評工具的應用領域，加強證候療效評價工具研制

隨著醫學模式的轉化、疾病譜的改變、健康觀念的更新，醫學模式從傳統的“生物-醫學模式”轉變為“生物-心理-社會醫學模式”，人們開始意識到醫學不僅要解決患者機體上的痛苦，還要解決患者的心理、社會方面的問題，證候量表/問卷在抑郁癥、憂郁癥、精神分裂癥、情感性精神病等領域應用較為廣泛，中醫藥整體調節的優勢逐漸得以彰顯[22-24]。除心理領域外，證候量表/問卷臨床應用集中在冠心病、亞健康、腸易激綜合征、失眠、血管性癡呆、慢性乙肝、2 型糖尿病、圍絕經期綜合征、艾滋病、慢性阻塞性肺疾病、慢性萎縮性胃炎、支氣管哮喘、糖尿病腎病等多種疾病領域；涉及了中藥復方、溫針灸、腹膜透析、針藥并用、穴位埋線、中西醫結合等多種治療方法，其中中醫藥治療方案臨床最為常用；強調疾病的辨證分型、辨證論治及辨證施護；證型研究較多集中在肝郁脾虛證、腎虛肝郁證、氣陰兩虛證、陽虛證等。近期由于國內外新冠肺炎疫情肆虐傳播，關鍵詞“新冠肺炎”取得了爆發性增長。現階段，神經心理學相關量表/問卷的研究持續不斷；腹膜透析、肺功能、肺癌等研究是新興領域。中醫證候具有“多維多階”的特點，缺乏規范的標準，使得當前形成了多種證候標準并存的現狀。這在一定程度上限制了測評工具在中醫臨床診療中驗證的客觀性和精確性[25]。證候要素、證素是各種辨證方法中的關鍵內容，是目前對于辨證規范的重要嘗試手段之一，同時也可能是辨證研究規范化的新的發展方向[26]。在測評工具正式應用前從信度和效度兩方面對初建量表/問卷進行綜合考評，以保證調查的準確性、研究成果的質量和統計分析結論的科學性，有利于證候規范化、客觀化、標準化的研究進程。

證侯量表/問卷作為對中醫臨床的一個量化診斷及評價的重要手段，隨著研究進程的深入，將會在今后中醫改革扮演越來越重要的角色[27]。本研究的研究結果初步揭示當前領域的領軍者、可合作機構及研究現狀，為后續深入探索證候測評工具研究的學者提供參考。本文也存在一些不足，如文獻數據主要來源于單一數據庫——中國知網數據庫，未包含發表在國際期刊的研究數據，對證候測評工具研究動態的把握存在一定的局限性，這可能會在一定程度上造成結果的偏倚。因此，將在后續的研究中進一步擴大文獻數據來源，彌補上述之不足。