中醫(yī)面診的發(fā)展與思考＊

李 青，楊亞偉，張 達(dá)，楊 麗，趙 燕＊＊

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 102488；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 北京 100029）

面診，就是根據(jù)對(duì)面部顏色、色澤及神情的外在觀察，推測人體內(nèi)部的生理、病理狀態(tài)，進(jìn)而做出辨證診斷的方法。古代的文獻(xiàn)中有諸多有關(guān)面診的文獻(xiàn)，其中記載觀察面形、面色、皮損等不同的內(nèi)容，但是現(xiàn)在的診斷學(xué)教材中，多介紹面色診，而對(duì)于面診其它方面的內(nèi)容少有提及，以至于很多人認(rèn)為面診就僅為面色診，其它面診相關(guān)的內(nèi)容逐漸遺失了。立足于此，對(duì)面診相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行多角度深層次的挖掘，對(duì)豐富目前臨床診察方法、提高面診的現(xiàn)代應(yīng)用具有一定的意義。

1 傳統(tǒng)理論中的面診

古人對(duì)于面診的見解與認(rèn)識(shí)最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，而從《靈樞·邪氣臟腑病形》“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”，到《靈樞·本臟》中“視其外應(yīng)，知其內(nèi)臟，知所病矣”的一系列描述能夠看出，面診同氣血運(yùn)行、臟腑生理病理狀況關(guān)聯(lián)密切，面診在中醫(yī)診斷中有著極其重要的地位。因此對(duì)古代面診內(nèi)容進(jìn)行整理歸類，是填補(bǔ)現(xiàn)代面診理論缺失、確定面診涵蓋范圍的關(guān)鍵。

1.1 面色診

1.1.1 原理

遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中面診具有重要性的思路，面色診在理論上有更為詳盡的支持。《素問·脈要精微論》將“夫精明五色者，氣之華也”表明面色為氣之外露，而《望診遵經(jīng)·色以潤澤為本》用“有氣不患無色，有色不可無氣。”進(jìn)一步表述氣與色的緊密聯(lián)系：氣為色之源，色為氣之變?！夺t(yī)門法律·望色論》的原文“色者，神之旗也。”則再次印證面色診的意義。由此可見，古代面診將面色診作為重中之重，實(shí)謂抓住了中醫(yī)所強(qiáng)調(diào)重視的“精氣神”。把不可物化表達(dá)的氣和神透過面色所展現(xiàn)的信息推測出來，利用問題的核心快速獲得準(zhǔn)確的解決方法。

1.1.2 分類

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《靈樞·五色》篇首次對(duì)面部劃分并以堂、闕、庭、顏、蕃蔽相稱，更把人體臟腑肢節(jié)以明堂（鼻部）為中心對(duì)面部劃分再次細(xì)化，為后世研究臟腑、肢節(jié)與面部位置對(duì)應(yīng)關(guān)系奠定理論基礎(chǔ)。而《靈樞·五閱五使》是論述五官同五臟的聯(lián)系，以面診見微知著，了解自身整體可能存在的生理病理性改變。這不僅僅涉及了面診范圍，更是舌診、眼診、耳診的萌芽，保證今后醫(yī)家面診時(shí)能夠多角度全方位認(rèn)識(shí)思考，從而做出更準(zhǔn)確的診斷。

另外《素問·刺熱》篇中“額候心，鼻候脾，左頰候肝，右頰候肺，頦候腎”既考慮了五臟本身的解剖位置，又結(jié)合對(duì)五臟各自生理特性的理解，其中“鼻候脾”似隱含五行之理：脾，為中央之土，以灌四傍。錢乙在《小兒藥證直決》中延用此法將面部分類，以自身病理驗(yàn)案驗(yàn)證此分類法的科學(xué)性和可重復(fù)性。

至清代，周學(xué)海通過對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》面部分類的研究加之自身經(jīng)驗(yàn)積累為基礎(chǔ)，在其著作《形色外診簡摩》里創(chuàng)造出用鼻柱兩側(cè)、目內(nèi)眥、目睛、顴側(cè)等定點(diǎn)，這種獨(dú)特的面部分診法把面部縱向分為9列來對(duì)應(yīng)人體臟腑和肢節(jié)，使面部診病的參考與定位更加細(xì)致準(zhǔn)確。

1.1.3 方法

通過面色改變來診斷疾病變化狀態(tài)的相關(guān)記載比比皆是。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中在面診分類方法基礎(chǔ)上，對(duì)診斷、預(yù)后等內(nèi)容都有相應(yīng)篇幅的闡釋，使面色診斷能夠前后呼應(yīng)，有跡可循。像“青為肝，黑為腎”便首次把五臟同五色相聯(lián)系，以此提示不同面色狀態(tài)下可能累及的臟腑，“赤欲如白裹朱，不欲如赭……”則進(jìn)一步分類說明同一面色下的不同色澤反應(yīng)出疾病的好壞程度不同。而“黃赤為風(fēng)……青黑為痛”則是把病色與具體的病理因素聯(lián)系起來，臟、色、因三因結(jié)合看問題，透過表面之面色變化掌握疾病內(nèi)部身體可能的病機(jī)傾向，為辨病論治提供了理論鋪墊。

1.2 面形診

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，耳熟能詳?shù)奈逍腥死碚摶蚰承?duì)長壽者面形的描述都從側(cè)面反映出面形本身因受先天影響形成了個(gè)體差異，也是構(gòu)成個(gè)體后天性格、體質(zhì)等因素的外在提示點(diǎn)之一。后世經(jīng)由啟發(fā)，不乏見到將疾病、壽命、面形融為一體進(jìn)行分析的見解，《望診遵經(jīng)白話圖解》里就認(rèn)為顴骨形態(tài)可同壽命長短相關(guān)聯(lián)，明代養(yǎng)生著作《延壽神方》里“印堂有紫氣，山根有暗黑……此皆骨法命中，一生當(dāng)有病患?！钡拿枥L更像是把某些人群的面目特征進(jìn)行總結(jié)歸納，契合了“因人制宜”的治療原理。可見，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》直到后世許多醫(yī)著對(duì)面部特征的見解，為現(xiàn)代體質(zhì)分類提供了思路和借鑒的內(nèi)容，是中醫(yī)治未病思想源遠(yuǎn)流長存在的佐證。當(dāng)然后世還有從面形與疾病診斷關(guān)系角度展開的內(nèi)容，《金匱要略》里“口?，目不能平視……”就讓醫(yī)者意識(shí)到患者某些異常面形的出現(xiàn)意味著此類特定疾病的發(fā)生，有很強(qiáng)的診斷性?！夺t(yī)學(xué)鉤玄》中“面腫門一身不腫，唯面獨(dú)腫，乃氣不順，風(fēng)癰所致也?！眲t是對(duì)面形變化原因即病理因素的直接記述。在理論上，面診與病因病機(jī)相結(jié)合，增加了醫(yī)者用面診來診斷疾病的依據(jù)，在應(yīng)用上，為后世借鑒參考，驗(yàn)證古代理論準(zhǔn)確性，由此擴(kuò)展面診臨床應(yīng)用，是理論與臨床應(yīng)用的良性循環(huán)。

面形診可參考內(nèi)容的比重雖小，但對(duì)面形變化所提示的人體常態(tài)病態(tài)均有所涉及，且不難看出面相也是依托中醫(yī)望面形所萌芽出的一系旁支。

1.3 面部皮損診

面部皮損診斷的作用就是對(duì)皮損做出準(zhǔn)確診斷從而確定后續(xù)治療方法。在對(duì)古代面診技術(shù)分析研究中發(fā)現(xiàn)其對(duì)顏面部皮膚病有大量記載，除了圍繞面部美容方面，多本古著記錄了黧黑斑、胞黑、癰、痤等常見皮損癥狀，同時(shí)對(duì)病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)、辨證分型及鑒別診斷等更有詳細(xì)記錄，如《諸病源候論》中以“生痤癤，腫結(jié)如梅李也”對(duì)皮損具象化的記述，《太平圣惠方》內(nèi)“夫面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣，即生皰也。”對(duì)皮損病因得出推導(dǎo)性結(jié)論。

2 中醫(yī)面診的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

在現(xiàn)代，面診已在多種疾病、多個(gè)領(lǐng)域的臨床應(yīng)用中得到推廣與發(fā)展。而隨著時(shí)代的進(jìn)步與面診理論的發(fā)展，傳統(tǒng)理論中面診經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代理念相結(jié)合，應(yīng)該作為推進(jìn)現(xiàn)代中醫(yī)面診臨床應(yīng)用的重點(diǎn)，這也在眾多臨床疾病的實(shí)踐里得到了驗(yàn)證。

劉璐[1]對(duì)亓魯光教授在內(nèi)分泌疾病面診方面總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)介紹，肯定了面診在內(nèi)分泌疾病的臨床診斷中的重要作用及良好效果。當(dāng)涉及兒童這一特殊群體時(shí)，由于患者配合度低，面診結(jié)果成為診斷兒科疾病的重要參考。錢楠[2]對(duì)兒童“黑眼圈”與相關(guān)體質(zhì)進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果證明，兩者結(jié)合可以對(duì)兒童疾病和體質(zhì)做出更準(zhǔn)確的診斷；陶瓊[3]等調(diào)查結(jié)果驗(yàn)證肉輪形色變化對(duì)兒童肺脾疾病有重要的提示意義。這都是對(duì)面診在兒科診病中準(zhǔn)確性和實(shí)用性的肯定。皮膚病尤其當(dāng)涉及面部，是現(xiàn)代皮膚病關(guān)注的重點(diǎn)之一，女性對(duì)于面部皮膚的高關(guān)注度更是促進(jìn)了現(xiàn)代臨床對(duì)于面部醫(yī)美的研究。楊素清等[4]對(duì)王玉璽教授辨證論治黃褐斑的總結(jié)就是古代文獻(xiàn)和醫(yī)生個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)融合的示范，崔鵬[5]對(duì)黑變?。ü糯`屬“黧黑斑”）的診斷重點(diǎn)依舊以面部癥狀為主，在深入挖掘古代相關(guān)記載后進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合診斷并確診患病率及癥狀分期。這肯定了面診在皮膚類疾病中一直占有的重要地位，更是中西醫(yī)結(jié)合各取其優(yōu)，為診斷的準(zhǔn)確性提供雙重保障的例子。

面診除了在我們所熟知的領(lǐng)域得到廣泛臨床應(yīng)用外，像在軍事傷員救助領(lǐng)域同樣能夠發(fā)揮重要作用。孫永華等[6]基于對(duì)戰(zhàn)時(shí)最易受傷部位頜面的分析研究，通過對(duì)傷者神志、瞳孔變化等因素的面診診斷，及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)問題所在，并在最短時(shí)間內(nèi)提出準(zhǔn)確的治療方案，為降低傷員傷殘率、保證戰(zhàn)斗力方面作出巨大貢獻(xiàn)。

通過了解面診臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)，其最為廣泛的應(yīng)用方向仍然側(cè)重于面癱、紅斑狼瘡等面部特征性高的疾病，其中用面部變化獲取發(fā)病指征、癥狀表現(xiàn)、預(yù)后效果等方面的相關(guān)文獻(xiàn)也很多見。當(dāng)然基于面部信息特征明顯、簡單易記的特點(diǎn)，利用面部觀察身體健康狀態(tài)，防止亞健康的文獻(xiàn)都屢見不鮮。

3 基于中醫(yī)面診技術(shù)的現(xiàn)代設(shè)備研發(fā)

中醫(yī)面診經(jīng)過多年發(fā)展，已經(jīng)在現(xiàn)代臨床中有了廣泛應(yīng)用，為了更好提升面診在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的影響力，全面提高面診的診療精度與效率，更好的服務(wù)于臨床應(yīng)用，國內(nèi)外眾多研究機(jī)構(gòu)與學(xué)者正在積極探索中醫(yī)面診技術(shù)與現(xiàn)代信息技術(shù)、人工智能、計(jì)算機(jī)等其他先進(jìn)學(xué)科的融合。依托此背景，自上世紀(jì)80年代開始，面診儀作為中醫(yī)面診技術(shù)發(fā)揮作用的重要載體，逐漸面世并不斷更新?lián)Q代，正在促進(jìn)傳統(tǒng)與現(xiàn)代，理論與應(yīng)用的快速結(jié)合，并不斷朝著智能化、數(shù)字化的方向發(fā)展。

3.1 色差儀

色差儀是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療較為成熟的技術(shù)手段，為面色的初步診斷提供重要技術(shù)支撐。原理是運(yùn)用智能分析比對(duì)算法，將光電信號(hào)與面色進(jìn)行關(guān)聯(lián)，進(jìn)而將采集的數(shù)據(jù)與算法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)色標(biāo)進(jìn)行智能對(duì)比，通過分析兩者色差來得出面色存在的問題。由于具備標(biāo)準(zhǔn)化、定量化、安全性等特點(diǎn)，可為探索患者與正常人面色的差異提供重要保障。

胡丕麗等[7]用CP6R-1001DB 型色差儀分別測定60 例正常人及217 例患者面色，通過光電比色的實(shí)驗(yàn)方法發(fā)現(xiàn)，五臟病面色與正常顏色存在一定區(qū)別，其中最為明顯的是肝病組、心病組及脾病組，與正常組相比分別呈晦暗、近紅色及近黃色。艾英[8]通過便攜式色差儀對(duì)80 例黃疸病人的面色進(jìn)行研究與試驗(yàn)測定，其中陽黃證40 例、陰黃證40 例，最終精確定量計(jì)算出二者面色差值為4.15 NBS，在表明二者面色有顯著區(qū)別的同時(shí)，進(jìn)一步證明二者致病機(jī)理的差別，證實(shí)了中醫(yī)面部色診的科學(xué)性。色差儀的廣泛使用，是在傳統(tǒng)面診的基礎(chǔ)上加入科學(xué)技術(shù)實(shí)現(xiàn)診療定量化，肯定了傳統(tǒng)面診經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)性及準(zhǔn)確性，并在一定程度上降低患者其他診療過程的痛苦，為中醫(yī)面診的發(fā)展與普及提供重要示范。

3.2 光電血流容積面診儀

光電血流容積面診儀是近年來新興的面診診療儀器，主要依托光電轉(zhuǎn)換原理，通過分析活體組織血液容積的變化來對(duì)異常情況進(jìn)行反饋。因精確度高、診療快速、易操作性等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)得到國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研院所的廣泛關(guān)注與重點(diǎn)研究，并將最新的研究成果應(yīng)用于現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療中。

其中胡志希[9]等使用GD-3 型光電血流容積面診儀并結(jié)合現(xiàn)代生物機(jī)能信息采集技術(shù)，對(duì)面常色、心病血瘀證及心類氣血病證患者面色的血流容積數(shù)據(jù)進(jìn)行采集與測定，通過對(duì)生成光電容積圖及參數(shù)的觀測與分析總結(jié)，得出形成不同證型光電血流容積參數(shù)的原因與對(duì)應(yīng)病理特點(diǎn)的關(guān)系規(guī)律，幫助完成中醫(yī)癥候的臨床的分類鑒別以及治療。鄒怡[10]應(yīng)用光電血流容積面診儀，利用現(xiàn)代數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，完成早發(fā)冠心病痰濁證病人的數(shù)據(jù)采集、傳輸與存儲(chǔ)，并對(duì)主要參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。得出的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與血脂指標(biāo)的檢測結(jié)果一致，證實(shí)光電血流容積面診儀對(duì)于輔助診斷早發(fā)冠心病痰濁證的準(zhǔn)確性和可靠性。光電血流容積面診儀通過客觀量化的指標(biāo)形式，科學(xué)直觀反映疾病的發(fā)展規(guī)律，為傳統(tǒng)中醫(yī)面色臨床診斷提供了新技術(shù)，不斷擴(kuò)大面診在臨床的利用范圍，已經(jīng)成為輔助診療的重要手段。

4 思考與展望

4.1 以理論應(yīng)用為基發(fā)展

在理論和應(yīng)用方面，提出要通過歸納總結(jié)古代面診內(nèi)容、專注面診現(xiàn)代臨床應(yīng)用的領(lǐng)域及方式來思考面診的發(fā)展現(xiàn)狀，了解把握現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)及短板。在未來發(fā)展方面，肯定不同時(shí)期的儀器及技術(shù)，創(chuàng)新性的提出基于多儀器、多技術(shù)融合的面診診療的設(shè)想，思考未來面診儀器的可行方向。

圖1 基于多儀器、多技術(shù)融合的面診診療解決方案

4.2 提高診斷精度

建立健全儀器的數(shù)據(jù)采集及存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的通用性及復(fù)用性；其次需廣泛搜集并充分分析傳統(tǒng)理論的面診內(nèi)容及現(xiàn)代擴(kuò)充部分，不斷調(diào)研現(xiàn)代臨床對(duì)于面診儀技術(shù)的需求，增加理論與實(shí)踐之間的試驗(yàn)數(shù)量及次數(shù)，為面診儀技術(shù)的發(fā)展提供必要的專業(yè)數(shù)據(jù)支撐；最后需要加強(qiáng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研院所、科技公司的合作與交流，充分研究面診儀對(duì)于個(gè)體差異的檢測方法及手段，將大數(shù)據(jù)、人工智能、人臉圖像處理等現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用其中[11]，通過多種算法及技術(shù)相融合的方式，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性，進(jìn)而提高儀器的可信度。

4.3 新型面診儀器的構(gòu)思

通過對(duì)傳統(tǒng)理論中的面診技術(shù)在現(xiàn)代臨床應(yīng)用進(jìn)行研究，并結(jié)合中醫(yī)面診診療儀器的研發(fā)應(yīng)用現(xiàn)狀，提出基于多儀器、多技術(shù)融合的面診診療解決方案（圖1）。在豐富面診診療手段的同時(shí)，為未來面診的發(fā)展提供思路。

解決方案分為4 部分，分別為多種面診設(shè)備數(shù)據(jù)采集層、多種面診數(shù)據(jù)融合分析層、面診結(jié)果展示層及應(yīng)用層。

首先通過多種面診設(shè)備數(shù)據(jù)采集層中的多種面診設(shè)備，對(duì)患者面診數(shù)據(jù)進(jìn)行初步采集，并將采集的包括面部形態(tài)、顏色、溫度、血流容積等重要數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸?shù)矫嬖\數(shù)據(jù)融合分析層；本層為解決方案核心層，可使用海量數(shù)據(jù)分類存儲(chǔ)算法、大數(shù)據(jù)分析算法、多數(shù)據(jù)融合算法以及人工智能技術(shù)等多種信息技術(shù)對(duì)傳輸而來的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、過濾、分析、融合，自動(dòng)合成用于分析展示的結(jié)果并傳輸?shù)矫嬖\結(jié)果展示層；本層可對(duì)結(jié)果進(jìn)行可視化展示，為醫(yī)生和患者提供輔助診療，根據(jù)需求可選擇對(duì)單一指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行展示以及綜合因素進(jìn)行展示；本方案根據(jù)未來面診儀器的發(fā)展，可不斷拓寬應(yīng)用場景，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院、科研院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭等多場景的應(yīng)用。

依托面診儀市場亟待創(chuàng)新發(fā)展的背景，傳統(tǒng)面診儀與現(xiàn)代信息逐漸開始走向融合。在未來，應(yīng)參考在國家大力扶持中醫(yī)藥和5G 時(shí)代發(fā)展的大背景，思考能否利用現(xiàn)有載體融合當(dāng)前不同面診儀優(yōu)勢(shì)，既減少操作流程，又能實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)的復(fù)合診斷，促進(jìn)儀器應(yīng)用的便捷化、準(zhǔn)確化，加速理論成果的價(jià)值轉(zhuǎn)化，反作用于科研，實(shí)現(xiàn)政策、市場、學(xué)術(shù)三贏的良好循環(huán)。

相信中醫(yī)面診今后定會(huì)依托國內(nèi)外信息技術(shù)的快速發(fā)展，抓緊現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)發(fā)展態(tài)勢(shì)，擴(kuò)大其作用范圍，加強(qiáng)其影響領(lǐng)域，明確將面診現(xiàn)代診療儀器作為未來發(fā)展的重點(diǎn)，早日實(shí)現(xiàn)面診儀的普及和應(yīng)用常態(tài)化的局面，推動(dòng)中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程，最終促使中醫(yī)知識(shí) 與經(jīng)驗(yàn)被挖掘出來、傳播開來、傳承下去。