基于方證對應(yīng)理論探討中藥治療肝郁脾虛肝癌療效及用藥規(guī)律＊

張 振，曾普華，周 青，李 菁，鄧 哲，王 藝，朱文豪，劉 秀，田雪飛＊＊

（1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 長沙 410208；2. 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 長沙 410006；3. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 長沙 410208；4. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 長沙 410208）

原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）是我國常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)2018年GLOBOCAN 的統(tǒng)計，肝癌發(fā)病率在惡性腫瘤中占第6位，死亡率在惡性腫瘤中占第4位，且每年有超過78 萬的患者因肝癌死亡[1]。肝癌的發(fā)病與乙型病毒或丙型病毒感染、肝硬化等密切相關(guān)[2]。在中國有80%至90%的肝癌的發(fā)病與慢性乙型病毒性感染或慢性丙型病毒性感染有關(guān)[3,4]。肝癌早期診斷難、惡性程度高、西醫(yī)療效有限等因素導(dǎo)致肝癌患者中位生存時間小于6 個月[5]。中醫(yī)藥治療肝癌具有一定的優(yōu)勢，有研究表明中醫(yī)藥在穩(wěn)定瘤體，抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面發(fā)揮著積極作用[6]。

辨證論治及整體觀念是中醫(yī)藥治療疾病的基本原則。肝郁脾虛證是肝癌常見的證型之一[7,8]。有研究表明中藥能調(diào)節(jié)肝郁脾虛型肝癌腫瘤細(xì)胞相關(guān)因子水平，減輕化療所致的毒副作用[9]。程瑞文等發(fā)現(xiàn)，肝 動 脈 化 療 栓 塞 術(shù)（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）序貫柴胡疏肝散能夠提高肝郁脾虛型肝癌患者的遠(yuǎn)期療效[10]。然而，目前缺少對服用中藥湯劑時間超過6個月是否能使肝郁脾虛型肝癌患者獲益的報道。因此，本研究通過回顧性研究方法，搜集湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院住院部，辨證為肝郁脾虛肝癌患者的臨床資料，比較服用中藥湯劑小于等于6 個月及服用中藥湯劑時間大于或等于6個月的臨床療效，并探討通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究方劑配伍規(guī)律，挖掘核心處方，為中醫(yī)藥治療肝郁脾虛型肝癌提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法。共搜集2011年6月到2019年6月就診于湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤診療中心住院部診斷為原發(fā)性肝癌且辨證為肝郁脾虛的患者，共計308 例，經(jīng)過二次辨證、數(shù)據(jù)整理，最終納入本研究的患者為239 例。本研究經(jīng)過湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院倫理委員會申請同意【倫審（202004）26】。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（衛(wèi)生部2011 版）》[11]；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》2002 版[12]，臨床常見病癥：神疲懶言、倦怠乏力，胃納減少，脘腹隱痛，食后腹脹，大便溏而不爽，舌邊尖稍紅，舌苔微黃，脈弦等；由2名主任醫(yī)師且具有5年以上臨床經(jīng)驗的腫瘤科專家對規(guī)范后的資料進(jìn)行二次辨證，剔除兩次辨證不同的病例。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡在18-75歲之間；符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（衛(wèi)生部2011 版）》[11]中原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次住院被辨證為肝郁脾虛；總生存時間≥6個月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他腫瘤；有嚴(yán)重的消化道出血病史或因消化道出血死亡；有嚴(yán)重的肝、腎、心功能損害，或精神類疾病；處于妊娠狀態(tài)；診斷為繼發(fā)性肝癌；資料不全。

1.5 治療方法及分組

所有患者均根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（衛(wèi)生部2011 版）》[11]進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療；中藥均來自湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院中藥房。中藥用法：水煎服，每日1劑，飯后溫服。

根據(jù)患者服藥累積時間，將服用中藥湯劑時間≤6個月的患者分成中藥弱暴露（less CM）組，服用中藥湯劑時間＞6個月的患者分成中藥強(qiáng)暴露（CM）組。

1.6 隨訪信息

所有患者的隨訪以電話隨訪、門診隨訪及住院隨訪的方式進(jìn)行，隨訪內(nèi)容包括患者服用中藥時間，疾病復(fù)發(fā)、病情進(jìn)展及患者死亡時間等，時間節(jié)點(diǎn)為2019年6月30 日。無進(jìn)展生存時間（Progress Free Survival，PFS）定義為從疾病確診至疾病復(fù)發(fā)、病情進(jìn)展或患者死亡；總生存時間（overall survival，OS）定義為從疾病確診到患者死亡或隨訪截至?xí)r間。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。傾向性匹配采用logistic 回歸，基于兩組患者性別、年齡、合并肝炎病史、合并肝硬化病史Child-Pugh 分級、血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein ，AFP）、TNM 分期以及手術(shù)、TACE術(shù)、消融術(shù)、靶向治療情況建立1：1 的匹配，卡鉗值設(shè)置為0.02；分類變量及計量資料分別采用卡方檢驗及獨(dú)立樣本t檢驗；α＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，生存分析通過Kaplan-Meier生存曲線進(jìn)行。

1.8 中藥數(shù)據(jù)名稱核定

搜集CM 組患者辨證為肝郁脾虛證所服用的中藥處方，并根據(jù)2015 版《中華人民共和國藥典》[13]《現(xiàn)代中藥學(xué)》[14]對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，如“麩炒柴胡”統(tǒng)一為“柴胡”，“生曬參”統(tǒng)一為“人參”。

1.9 數(shù)據(jù)庫建立及分析

將規(guī)范化后的處方錄入中國中醫(yī)科學(xué)院所提供的中醫(yī)傳承輔助平臺[15]，為確保錄入處方的準(zhǔn)確性，由1 名專業(yè)人員進(jìn)行錄入，另1 名專業(yè)人員進(jìn)行核對，建立“肝癌（肝郁脾虛證）”數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者匹配前后基線比較

傾向性匹配評分前，CM 組為142 例，占比為59.41%，LessCM 組為97 例，占比為40.59%；傾向性匹配后，兩組患者各86 例。傾向性匹配前后，兩組患者基線比較如表1所示。

2.2 兩組患者PFS比較

CM 組及LessCM 組中位PFS 分別為16.00 個月VS 10.50 個月，兩組患者中位PFS 比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1）。

2.3 兩組患者OS比較

CM 組及LessCM 組中位OS 分別為24.80 個月VS 18.70 個月，兩組患者中位OS 比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（圖2）。

2.4 影響患者生存因素的COX回歸分析

對影響肝癌患者OS 的因素進(jìn)行單因素COX 回歸分析及多因素COX 回歸分析，單因素回歸結(jié)果顯示患者血清AFP、累積中藥治療時間、手術(shù)以及介入治療是影響患者OS 的危險因素。對影響患者OS 的4 個危險因素引入多因素COX 回歸模型方程，分析采用向前逐步回歸法對結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，AFP ≤200 ug·mL-1的死亡風(fēng)險是＞200 ug·mL-1的0.407 倍；服用中藥時間未超過6個月的患者死亡風(fēng)險是服用中藥時間超過6 個月的患者的1.820 倍；非手術(shù)患者死亡風(fēng)險是手術(shù)患者的2.094 倍；未采用介入治療的患者是接受介入治療患者的2.137倍（表2）。

表1 兩組患者傾向性匹配前后基線比較

圖1 兩組患者PFS比較

圖2 兩組患者OS比較

表2 患者單因素劑多因素COX回歸分析

2.5 肝郁脾虛患者處方分析

2.5.1 中藥頻次

本研究共搜集CM 組755 張?zhí)幏剑?73 味中藥。根據(jù)患者的病情變化，每張?zhí)幏绞褂脮r間為5-30天。每張?zhí)幏接盟幵?0-30味中藥之間。使用頻率最高的中藥是甘草，占比為85.8%，其次為黃芪，占比為83.34%，排在前20的中藥如圖3所示。

圖3 頻次排在前20的中藥

2.5.2 藥物性味及歸經(jīng)分析

對藥物進(jìn)行性味及歸經(jīng)分析，結(jié)果顯示藥物四氣中頻率最高的為寒性，其次為溫性（圖4）；藥物五味中，頻率最高的為苦藥，其次為甘藥（圖5）；藥物歸經(jīng)使用頻率最高的為歸脾經(jīng)藥，其次為肝經(jīng)（圖6）。

圖4 處方用藥的四氣分布

圖5 處方用藥的五味分布

2.5.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的常用藥物組合分析

基于中醫(yī)傳承輔助平臺中組方規(guī)律，設(shè)置不同的支持度（100，200，300），獲得的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則如圖7所示。支持度為300時，共有65個常用藥物組（表3）。

2.5.4 基于熵聚類的核心處方

在軟件“新方分析”中，設(shè)置相關(guān)系數(shù)為4，懲罰系數(shù)為4，對處方進(jìn)行熵聚類分析，得到如下3 個核心處方（圖8）。第1個處方由柴胡、白芍、枸杞、白術(shù)、茵陳、郁金等組成；第2 個處方由黃精、補(bǔ)骨脂、透骨草、地龍、雞血藤及骨碎補(bǔ)等組成；第3 個處方由田基黃、蘇梗、海螵蛸、莪術(shù)、土鱉蟲等組成。

圖6 處方用藥的歸經(jīng)分布

圖7 不同支持度下常用藥物之間的關(guān)聯(lián)

3 討論

根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，肝癌屬于“肝積”、“鼓脹”、“脅痛”等范疇。肝屬剛臟，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。肝屬木，脾屬土，二者同居中焦，生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。《金匱要略》有云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”肝癌患者，應(yīng)當(dāng)注意調(diào)理脾胃，防止肝病傳脾，進(jìn)一步加重病情。曾普華教授認(rèn)為肝癌病位在肝，但與脾胃關(guān)系密切，因此在用藥時應(yīng)當(dāng)注意脾胃功能的調(diào)理[16]。

本研究通過對湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院239例辨證為肝郁脾虛證的肝癌患者回顧性研究，發(fā)現(xiàn)中藥湯劑治療時間累積超過6 個月的患者在PFS 及總OS 方面均優(yōu)于治療累計時間少于6 個月的患者。COX 回歸分析顯示，累積服用中藥湯劑時間，手術(shù)、介入治療及患者血清AFP 是影響患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險因素(P＜0.05)。有研究表明[17-19]，部分肝癌患者能從射頻消融術(shù)、靶向治療中獲益，而本研究中，結(jié)果射頻消融術(shù)、靶向治療并非其獨(dú)立預(yù)后因素，這可能與本研究樣本量少、患者治療手段等因素有關(guān)。

平臺數(shù)據(jù)分析顯示，治療肝郁脾虛型肝癌常用的前20 的藥物主要有一下幾類：①補(bǔ)脾益氣類中藥：甘草、黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、樹舌、砂仁；②疏肝行氣類中藥：白芍、郁金、柴胡；③清熱解毒類中藥：白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、虎杖、壁虎；④其他類：半夏、枸杞、鱉甲、莪術(shù)。有研究表明，這些藥物能通過抑制肝癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抑制血管新生、提高機(jī)體免疫力，影響腸道菌群等多個方面，發(fā)揮抗肝癌作用[20-24]。

《神農(nóng)本草經(jīng)》有云：“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味,又有寒、熱、溫、涼四氣。”四氣五味是中藥藥性理論的核心內(nèi)容之一，對于中藥的臨床應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義[25]。歸經(jīng)是對中藥藥性的進(jìn)一步補(bǔ)充，是對中藥作用部位的描述，具有定向性和定位的作用。徐靈胎曾有云“不知經(jīng)絡(luò)而用藥,其失也泛。”對中藥四氣五味及歸經(jīng)進(jìn)一步統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)治療肝郁脾虛型肝癌所用藥物主要是以寒性為主，其次為溫性；寒能清熱涼血，亦可燥濕解毒，溫性藥物主要有溫胃和中，補(bǔ)氣助陽的功能。用藥以苦味為主，其次為甘味。苦能清熱，能燥濕，甘味藥有補(bǔ)益，緩急中和的作用。有研究表明，多種苦寒藥物，如半枝蓮、白花蛇舌草、莪術(shù)、重樓等具有抗腫瘤作用[26-29]，而甘味藥中，多種成分均具有提高患者免疫力的作用[30]。用藥以歸脾和肝經(jīng)為主，說明藥物能夠直達(dá)病所，提高療效。

表3 支持度為300時常用藥對

圖8 基于熵聚類的核心處方

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，“黃芪、甘草”，“白術(shù)、甘草”、“黃芪、白術(shù)”等為常用藥對，這些藥對以補(bǔ)脾益氣，燥濕化痰及清熱解毒為主。另外，根據(jù)熵聚類，所得到的3 個核心組合中，第1 個處方由柴胡、白芍、枸杞、白術(shù)、茵陳、郁金等六味中藥組成，方中白術(shù)健脾益氣，柴胡配伍郁金，疏肝解郁，行氣止痛，白芍疏肝柔肝，茵陳利濕退黃，枸杞滋補(bǔ)肝腎，6 藥配伍，共奏益氣健脾，化瘀解毒之功效；第2個處方由黃精、補(bǔ)骨脂、透骨草、地龍、雞血藤及骨碎補(bǔ)組成，方中，補(bǔ)骨脂入肝經(jīng)、腎經(jīng)，有活血補(bǔ)血的作用，與雞血藤配伍，增強(qiáng)活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功效，黃精健脾益氣，且有補(bǔ)腎的作用，透骨草解毒止痛，6 藥配伍，清熱解毒，化瘀通絡(luò)；第3 個處方由田基黃、蘇梗、海螵蛸、莪術(shù)、土鱉蟲組成，土鱉蟲與莪術(shù)配伍，破血逐瘀，田基黃行氣解郁，與蘇梗配伍，加強(qiáng)其行氣之功效，樹舌補(bǔ)脾益氣，海螵蛸固腎養(yǎng)精，溫血化瘀。

方證對應(yīng)理論源于《傷寒論》“有是證用是方”，是中醫(yī)學(xué)研究常用方法之一，強(qiáng)調(diào)方為證立，方隨證轉(zhuǎn)。方證對應(yīng)的基礎(chǔ)為病機(jī)。臨床上不能僅僅的根據(jù)患者之證，機(jī)械性的使用某一方劑，當(dāng)根據(jù)患者病癥之變化，隨證進(jìn)行加減。肝癌患者，肝郁日久，氣血運(yùn)行不暢，郁久則可化熱、化火、化瘀；肝氣乘脾，脾氣虧虛，日久則可生濕化痰，累及腎臟；加之肝癌病程較長，病機(jī)復(fù)雜，因此臨床上，多數(shù)患者在肝郁脾虛證型基礎(chǔ)上會兼有火證、瘀證、濕證或痰證等。因此在用藥時，除了用到疏肝行氣，補(bǔ)益脾氣類的中藥外，亦用可能會用到化痰除濕及清熱解毒類中藥。結(jié)合肝癌肝郁脾虛證患者在疾病過程中的變化，本課題組推斷，第1個處方是治療肝郁脾虛型肝癌的基礎(chǔ)處方，第2 個處方及第3 個處方主要是針對肝郁脾虛患者在疾病過程中出現(xiàn)的熱證、瘀證等兼證。

綜上所述，服用中藥湯劑超過6 個月可提高肝郁脾虛型肝癌患者PFS 及OS。利用中醫(yī)傳承輔助平臺，本課題組獲得了治療肝郁脾虛型肝癌患者核心處方。基于以上研究結(jié)果，本課題組推測，肝癌肝郁脾虛患者在疾病過程中，會出現(xiàn)熱證、瘀證及痰濕證等兼證。這些對中醫(yī)藥治療肝癌提供一定的理論支撐，為中醫(yī)藥辨證論治提供科學(xué)依據(jù)，但其臨床價值有待進(jìn)一步的多中心、前瞻性的隨機(jī)對照研究及實(shí)驗驗證。