重癥監護室連續性血液凈化治療病人導管相關血流感染現狀及其危險因素調查

宋秀銀，陳國慶

連續性血液凈化治療(CRRT)是通過彌散、對流進行溶質交換、水分清除的血液凈化方法，可維持液體平衡、穩定內環境、改善機體免疫功能，其治療時間為每天24 h或接近24 h[1]。張慧[2]研究顯示，良好的血管通路是實現高效、持續CRRT治療的重要基礎，且CRRT每日有效治療時間越長，則病情控制效果越好，但治療期易并發導管相關血流感染，多表現為血液透析開始數分鐘至數十分鐘出現的寒戰、發熱等全身癥狀。相關數據顯示，CRRT病人中導管相關血流感染發生率為7.19%，且CRRT導管相關血流感染病人病死率高達25%[3-5]。研究選擇我院重癥監護室(ICU)2018年1月—2019年11月收治的CRRT病人180例，統計導管相關血流感染例數，采用多因素Logistic回歸分析篩選ICUCRRT病人導管相關血流感染的危險因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年11月我院ICU收治的180例CRRT病人作為研究對象。納入標準：符合ICU收治標準，且初次入住；確定行CRRT；導管留置時長、ICU入住時間均≥48 h；既往無抗生素或類固醇激素藥物使用史；簽署知情同意書。排除標準：伴有血液系統、免疫系統疾病；導管留置時長不足48 h；置管前48 h存在明確的潛伏期感染；研究期間因故退出。根據病人治療期是否出現導管相關血流感染分組，感染組病人14例，男10例，女4例；年齡：<65歲3例，≥65歲11例；合并糖尿病：是11例，否3例；合并高血壓：是12例，否2例；置管部位：股靜脈11例，頸內靜脈1例，鎖骨下靜脈2例；置管時間：≤7 d 4例，>7 d 10例；導管滑出或滑動：是9例，否5例；抗生素使用時間：≤7 d 3例，>7 d 11例；急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APECHEⅡ)：≤18分12例，>18分2例；CD4+/CD8+：<1者11例，≥1者3例；營養狀況：良好 3例，較差11例；ICU入住時間：≤7 d 4例，>7 d 10例；操作人員手衛生：良好3例，差11例。非感染組病人166例，男116例，女50例；年齡：<65歲98例，≥65歲68例；合并糖尿病：是 25例，否141例；合并高血壓：是36例，否130例；置管部位：股靜脈22例，頸內靜脈64例，鎖骨下靜脈80例；置管時間：≤7 d 108例，>7 d 58例；導管滑出或滑動：是44例，否122例；抗生素使用時間：≤7 d 118例，>7 d 48例；APECHEⅡ評分：≤18分58例，>18分108例；CD4+/CD8+：<1者50例，≥1者116例；營養狀況：良好122例，較差44例；ICU入住時間：≤7 d 132例，>7 d 34例；操作人員手衛生：良好109例，差57例。兩組病人年齡、合并糖尿病、合并高血壓、置管部位、置管時間、導管滑出或滑動、抗生素使用時間、APECHEⅡ、CD4+/CD8+、營養狀況、ICU入住時間、操作人員手衛生比較差異有統計學意義(P<0.05)。

1.2 方法 回顧性分析臨床資料以獲取病人相關信息，內容包括性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、置管部位、置管時間、導管滑出或滑動、抗生素使用時間、APECHEⅡ、CD4+/CD8+、營養狀況、ICU入住時間、操作人員手衛生。①導管相關血流感染診斷：參照血管內導管相關感染的預防與治療指南相關標準診斷，包括留置導管期或拔管48 h內發生菌血癥或真菌血癥；伴有低血壓、寒戰、發熱(38 ℃)等全身感染癥狀；導管、導管尖端或外周靜脈血細菌培養致病菌相符菌群；僅導管唯一感染源[6-8]。②營養狀況：研究借助全自動血液培養檢測儀測定血紅蛋白、白蛋白水平，據此評價機體營養狀況，如血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L，則機體營養狀況差，血紅蛋白≥90 g/L、白蛋白≥30 g/L，則營養狀況良好[9]。

1.3 統計學方法 采取SPSS 21.0統計學軟件，定性資料比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析導管相關血流感染的危險因素，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 變量賦值方式 本研究中因變量為CRRT治療期導管相關血流感染，自變量為感染與未感染病人比較差異有統計學意義的相關因素，包括年齡、合并糖尿病、合并高血壓、置管部位、置管時間、導管滑出或滑動、抗生素使用時間、APECHEⅡ、CD4+/CD8+、營養狀況、ICU入住時間、操作人員手衛生，自變量賦值方式見表1。

2.2 導管相關血流感染危險因素的多因素Logistic回歸分析結果 多因素Logistic回歸分析得知，ICUCRRT病人導管相關血流感染的危險因素有年齡≥65歲、合并糖尿病、合并高血壓、置管時間>7 d 、股靜脈置管、APECHEⅡ評分≤18分、操作人員手衛生差、抗生素使用時間>7 d、CD4+/CD8+<1、營養不良、ICU入住時間>7 d(P<0.05)。見表2。

表1 自變量賦值方式說明

表2 導管相關血流感染危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

流行病學調查顯示，國內慢性腎病發病率呈上升趨勢，且多最終發展為尿毒癥，病人對血液透析治療具有極大依賴性[10]。與傳統血液透析比較，CRRT治療操作方便，且血流動力學穩定、監測精確，但因其屬于有創操作，易誘發相關感染。相關研究顯示，重癥監護室CRRT病人易并發血流感染，16%的血流感染與血管通路有關，且置管部位不同感染率各異，其中股靜脈置管病人感染率為0.12%，而頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管感染率為0.35%[11]。

本研究通過多因素Logistic回歸分析得知，ICU CRRT病人導管相關血流感染的危險因素有年齡≥65歲、合并糖尿病、合并高血壓、置管時間>7 d 、股靜脈置管、APECHEⅡ評分≤18分、操作人員手衛生差、抗生素使用時間>7 d、CD4+/CD8+<1、營養不良、ICU入住時間>7 d(P<0.05)。本研究結果顯示，年齡≥65歲為ICU連續血液凈化治療病人導管相關血流感染的危險因素；因病人年齡增大，機體臟器代謝、循環功能顯著下降，極易并發各類基礎疾病、臟器衰退，導致感染風險增大。相關研究顯示，高齡病人導管相關血流感染率約為低齡病人的2.22倍[12-13]。研究顯示，合并糖尿病、合并高血壓屬于導管相關血流感染的危險因素；高血糖狀態易導致病人血漿滲透壓增加，對白細胞活動能力有抑制作用，導致細胞吞噬能力、殺菌能力下降[14]；同時，血糖升高導致組織灌注能力、修復能力下降，且高血糖狀態有益于病原菌生長，易引起營養代謝紊亂、造成營養不良，導致血流感染風險增大；高血壓是一種常見基礎疾病，易造成皮膚軟組織毛細血管稀疏，外周血液循環供應受到影響，增加了導管細菌定植[15]。研究顯示，股靜脈置管病人導管相關血流感染發生率顯著高于頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管病人；股靜脈距離尿道、會陰及肛門等部位較近，細菌定植率顯著高于其他部位，加之下肢血流速度緩慢、會陰處皮膚潮濕，對病原菌繁殖、生長具有促進作用，故易發生導管相關血流感染[16-17]。研究顯示，置管時間>7 d、抗生素使用時間>7 d、ICU入住時間>7 d屬于CRRT導管相關血流感染的危險因素；置管24～48 h后機體即出現纖維蛋白沉積，易形成疏松纖維蛋白膜，為病原菌生長創造了有利環境，導致宿主吞噬細胞吞噬能力顯著下降，且抗生素效果減弱[18]；長時間使用抗生素易造成機體內環境微生物平衡遭受破壞，引起病原菌定植。APECHEⅡ評分包括急性生理評分、年齡及慢性健康狀況3部分，評分高低反映了病人機體狀態，評分≤18分反映病人臟器功能下降，且免疫能力降低、營養狀況差，加之病原菌作用，易發生導管相關血流感染[19]。研究顯示，操作人員手衛生差屬于CRRT病人導管相關血流感染的危險因素；CRRT屬于有創操作，對皮膚組織解剖完整性具有破壞作用，隨著操作次數增加，操作部位與外界環境接觸增多，加之操作人員手衛生差、無菌觀念弱，易引起導管相關血流感染[20]。研究顯示，CD4+/CD8+<1、營養不良的CRRT病人更易發生導管相關血流感染；CD4+/CD8+反映了機體免疫能力，如CD4+/CD8+<1，則對致病菌轉化、真菌繁殖具有促進作用，而營養狀況較差情況下，機體組織器官修復能力偏低，酶生成能力顯著下降，抗感染能力差，加之病原菌作用，易誘發導管相關血流感染[21]。

綜上所述，ICU CRRT病人存在導管相關血流感染風險，其危險因素包括年齡≥65歲、合并糖尿病、合并高血壓、置管時間>7d 、股靜脈置管、APECHEⅡ評分≤18分、操作人員手衛生差、抗生素使用時間>7 d、CD4+/CD8+<1、營養不良、ICU入住時間>7 d，需加強風險因素識別，強化導管相關血流感染防控。