品管圈活動在降低腹壁造口底盤脫落發生率中的應用

徐冬梅，太榮芬

膀胱癌(carcinoma of bladder)指發生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，其能夠對病人生命安全產生較大影響[1]。2013年第8版外科學和2014版中國泌尿外科疾病診斷指南中提到膀胱癌居國內疾病中第7位，國外疾病中第10位，結腸癌在國內、國外均排第3位[2-3]。其中浸潤性膀胱癌、多發性膀胱癌、低位性直腸癌、部分結腸癌等手術后病人改變了原有正常排便和排尿的方式，此手術較為安全可靠，但病人術后腹部會留有造口，需要使用造口袋收集排泄物[4]。隨著人們生活質量的提高和醫學模式的不斷轉變，人們不再只是單純地追求生存時間，而是更加重視生活質量[5]。但病人術后必須終身佩戴造口袋,嚴重影響病人自我形象,對病人的日常生活有較大的影響[4，6-8]，且造口及造口周圍皮膚會隨時發生變化，若醫務人員更換腹壁造口底盤時未進行有效評估及未選擇合適的造口底盤等原因將會導致造口底盤的脫落。造口底盤脫落未及時更換，造口周圍皮膚會出現刺激性皮炎、真菌感染、潰瘍等一系列并發癥的發生[8-9]。一項有 796 名造口護士參與的調查研究結果顯示，77.70%護士表示 26%～100%的造口術后病人會出現皮膚相關并發癥問題[10]，因此做好造口護理至關重要。

品管圈(quality control circle,QCC)是指在同一個工作場所的個人為解決某個問題，提高工作效率，自發組成團體，通過輕松愉悅的全員參與方式，持續不斷地對工作進行改進與管理[11]，是一種自下而上的管理方式[12]?？剖议_展問題解決型品管圈，通過4個階段十大步驟，調查分析腹壁造口底盤脫落的原因，制定并實施相應的解決措施，降低造口底盤脫落的發生率，有效預防造口周圍并發癥的發生，減輕病人經濟負擔，提高病人生活質量。該品管圈取得滿意的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月17日—2018年8月13日我院傷口造口門診、泌尿外科及其他科室造口病人實際更換腹壁造口底盤情況。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 科內以自主自愿報名方式組成品管圈小組，由7名醫護人員組成，醫生2人，護士5人；主任醫師1人，副主任醫師1人，副主任護師1人，主管護師1人，護師3人；碩士研究生2人，本科生5人；工齡>10年4人，工齡<10年3人。7名圈員以評價法進行圈名、圈徽選定，確定圈名為“滴水圈”，寓意是滴水雖小，但能滴水穿石，滴水成海，每一個水滴匯集起來能成為浩瀚的海洋。小小水滴易蒸發、易被忽視，只有融入團隊才能實現自我價值。

1.2.2 主題選定 利用頭腦風暴法列出目前科室需要解決的問題，根據上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個標準，全體圈員依據評價法進行主題評價，共有7人參與選題過程，分別以5分、3分、1分進行評分，排名第一的“降低腹壁造口底盤脫落發生率”為本次活動主題。選題理由：①對病人而言，降低造口底盤的脫落能提高病人的舒適度[13]，減少病人經濟負擔，有效提升病人滿意度；②對醫院而言，能促進醫療護理質量的改進，提升病人對醫院的信任度，樹立品牌效應；③對科室而言，提高科室護理質量，為病人提供了更安全、更優質的護理服務；④對醫護人員而言，節省人力資源，提升業務水平及操作技能，增強相互協作水平。

1.2.3 活動計劃擬訂 活動時間為2018年7月—2018年12月，使用Excel表、運用“5W1H”分析法制訂活動計劃，主要運用頭腦風暴評價法、小組討論、甘特圖、流程圖查檢表、柏拉圖、魚骨圖、柱狀圖、雷達圖、作業標準書、PDCA循環等品管方法，要求圈成員嚴格按照活動計劃時間執行，第1周主題選定，第2周活動計劃擬定，第3周、第4周現況把握，第5周目標設定，第6周、第7周解析，第8周對策擬定，第9周～第19周對策實施與檢討，第20周～第24周效果確認，第25周、第26周標準化及檢討與改進。

1.2.4 現況把握 2018年7月17日—2018年8月13日調查我院傷口造口門診、泌尿外科及其他科室病人實際更換腹壁造口底盤總次數為172次，發生造口底盤脫落108次，發生率為62.79%。根據2018年7月17日—2018年8月13日調查數據表明，使用造口清潔劑選擇不當、注意事項交代不全、底盤原配扣帶本身原因、底盤型號選擇不對、造口并發癥、病人特殊體型及其他是構成病人腹壁造口底盤脫落的原因。因此根據80/20原則，最主要的原因是造口清潔劑選擇不當、注意事項交代不全、底盤原配扣帶本身原因、底盤型號選擇不當。根據本圈的能力，將對這4項主要原因作為改善重點。

1.2.5 目標設定 設定理由依選題過程中圈能力得分，本組圈能力評分為71.4%(評價后的分數是3.57分，占總分5分的71.4%)。依據公式計算，目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)=62.79%-(62.79%×79.63%×71.4%)=27.09%，即腹壁造口底盤脫落發生率降到27.09%。

1.2.6 解析 全體圈成員運用頭腦風暴法、魚骨圖分析法從人(醫生、護士、病人)、環境、方法、物品4個方面進行原因分析，見圖1。運用特性要因評價方法，根據“80/20”原則，得分28分以上選為要因，設計腹壁造口底盤發生脫落真因驗證查檢表，最終確定影響底盤脫落的真因有未掌握評估方法、無較好固定物品、宣教形式單一、人員參差不齊、操作流程不熟悉、營養狀況不佳、宣教手冊內容復雜、未及時更新流程、無專業培訓地點。

圖1 腹壁造口底盤脫落發生原因分析魚骨圖

1.2.7 對策擬定和實施 根據真因，全體圈員通過頭腦風暴法提出多個改善措施，并就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力進行評價，優5分，可3分，差1分，總分 105分，依“80/20”定律，84分以上為實行對策，在表中標記出來，根據內容進行整合，最終擬定出3條對策。在對策實施過程中，圈長定期組織培訓以提高圈員對品管圈活動的執行力度，制定更換腹壁造口底盤的操作流程。①制訂培訓計劃：每年定期組織培訓1～2次，確定培訓內容，要求全員參加培訓，進行操作培訓考核，落實培訓效果。②宣傳教育：除口頭宣教外，增加制作健康教育宣教手冊，圖文并茂，擺放于醒目的地方；解析操作流程，全體醫護人員進行造口袋更換流程的學習，進行操作培訓考核，制作流程圖粘貼于換藥室。③舒適實用型造口底盤護帶：根據病人情況，制作佩戴舒適實用型造口底盤護帶。

1.2.8 效果確認 對策實施后，目標達標率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%=(20.93%-62.79%)/(27.09%-62.79%)×100%=117%；進步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(62.79%-20.93%)/62.79%×100%=66.67%，在活動中降低了腹壁造口底盤脫落的發生率，達到預期成果。

1.2.9 標準化 全體圈員經過頭腦風暴討論及實施，制訂腹壁造口底盤培訓計劃、內容，確定考核方式和目標，每年組織全科醫務人員進行更換腹壁造口底盤技術的操作培訓，并進行考核，制作考核記錄本，對存在的問題進行分析、反饋、整改，強化規章制度，加大執行力度及監管力度，指定專人負責保管工具箱，定期檢查，及時補充所需物品，按照操作流程圖為病人更換腹壁造口底盤，觀察、評估病人情況，制作隨訪登記本，記錄病人反饋信息，對存在問題進行解析、整改，在醫院推廣執行，效果良好。

1.2.10 檢討與改進 此次品管圈活動各個圈員能從多個角度、方面發現問題，并按進度正確執行活動，加強了自我管理，提高了團隊協作能力，成果顯著，但也存在問題多、難以實施等問題，當然一次品管圈不可能解決所有問題，將新問題提出，開始新的PDCA改善循環。

2 結果

2.1 品管圈活動前后造口底盤脫落次數比較 品管圈治療前后調查我院傷口造口門診、泌尿外科及其他科室病人實際更換腹壁造口底盤總次數各172次，品管圈活動前發生造口底盤脫落108次，發生率為62.79%，品管圈活動后發生造口底盤脫落36次，發生率為20.93%，結果顯示，品管圈活動后造口底盤脫落次數少于品管圈活動前。見表1。

表1 品管圈活動前后造口底盤脫落次數比較 單位：次

2.2 品管圈活動前后圈成員能力的比較 品管圈活動前后從QCC手法、團隊精神、病人滿意度、病人經濟負擔、活動信心、責任榮譽方面進行比較，結果顯示，品管圈活動后QCC手法、團隊精神、病人滿意度、病人經濟負擔、活動信心、責任榮譽總得分及分項得分均高于品管圈活動前。見表2、表3。

表2 品管圈活動前后圈成員能力總得分比較 單位：分

表3 品管圈活動前后圈成員能力分項得分比較 單位：分

3 討論

3.1 品管圈活動可降低腹壁造口底盤脫落的發生率 腹壁造口底盤脫落是指病人在計劃時間內(≤5 d)使用的腹壁造口底盤發生脫落[14]，更換底盤次數增加，而導致造口周圍皮膚并發癥發生率增高，同時加重病人經濟負擔[15]。品管圈活動是一種現代化質量管理模式，具有普遍性、科學性、目的性、標準性、激勵性等特點[16]，同時可調動圈成員的創造思維，提高服務質量。此次品管圈活動，腹壁造口底盤脫落的發生率由活動前的62.79%降到品管圈活動后的20.93%，達到預期目標值。在臨床工作中造口底盤種類多，更換流程煩瑣，病人體質各異，護士的操作手法等都是造成底盤脫落的因素，圈員們經過4個階段、十大步驟，運用各種品管方法提出問題、分析問題、解決問題，降低了造口底盤脫落的發生，還創新了產品“舒適實用型造口底盤護帶”，獲得實用新型專利證書，在護理創新比賽中獲國家級優秀獎、省級一等獎，院級特等獎等榮譽，對于貧困的造口病人還可以免費使用此項產品，得到造口病人一致好評，提高了病人滿意度及社會認同。

3.2 通過品管圈活動實現了造口護理標準化 通過品管圈活動，實現造口護理標準化，建立操作流程圖及考核標準，專人管理更換造口工具箱，為護士提供工作方法和依據，同時也可為管理者提供質量控制標準，實現了標準化，提高了護理質量[17]，提高了病人的滿意度[18]。

3.3 品管圈活動可提高圈員解決問題能力，增強團隊凝聚力、創造力 在整個品管圈活動中，圈成員積極查閱資料、閱讀文獻、學習品管圈的方法，發表自己意見，相互溝通、交流，一邊發現問題，一邊分析、解決問題，充當著管理者和實施者的角色[19]，使護士的角色內涵更加豐富，主動參與管理，激勵更多的人參與到品管圈[20]，這無疑提高了成員的工作積極性，提高了他們發現、分析、解決問題的能力，也增加了圈成員之間的凝聚力、創造力，增強了圈成員的責任心、自信心、成就感。品管圈活動后在QCC手法、團隊精神、病人滿意度、病人經濟負擔、活動信心、責任榮譽方面得分明顯高于品管圈活動前。

綜上所述，品管圈活動不僅可以降低腹壁造口底盤脫落的發生率，有效預防造口周圍皮膚并發癥的發生，減輕病人經濟負擔，提高病人生活質量，推動了優質護理服務的踐行[21]，還可以提高醫護人員的合作能力、溝通能力、凝聚力等，激發醫護人員發現問題、分析問題、解決問題的能力，更好地服務于造口病人，提高護理質量。