護理專案在降低關節鏡手術沖洗液對術野手術單及病人皮膚的浸濕率中的應用

吳耀娟，雷春芳，黃婉玲，黃夢香，董杏川

護理專案是指對護理業務中特定的主題加以系統控制及分析，以達成特定目標的一種活動，是提高護理質量的科學手段[1]，廣泛在臨床應用且效果顯著。關節鏡手術作為一種微創手術，具有并發癥少、診斷準確率高、創傷小、 病人疼痛輕、治療效果明顯、術后恢復快等優勢[2-6]， 目前已經成為治療關節性疾病的首選治療方案。但是關節鏡手術對無菌操作有嚴格要求，而手術過程中主要依靠沖洗液持續沖洗來保證手術的進行，術中需要采取有效措施保持術野的潔凈與干燥，同時防止手術環境因潮濕而受到細菌污染[7]。目前我院關節鏡手術的鋪巾方法為棉布鋪巾，沒有防水作用，容易浸濕術野周圍的手術單，同時浸濕的手術單覆蓋在病人皮膚上引起病人皮膚的浸濕，容易造成病人局部低體溫的發生。手術單及病人皮膚浸濕后無法保持術野的無菌狀態。沖洗液浸濕在術野周圍手術單后繼而向下漫流到手術室地面，容易腐蝕手術床底座以及浸濕設備電路造成電路短路的風險，地面積水增加手術人員跌倒風險。本研究成立專案小組以降低關節鏡手術沖洗液對術野手術單及病人皮膚的浸濕率，增加醫護人員的滿意度以及減少手術室護士的工作量。現報告如下。

1 一般資料

選擇2019年1月—2019年4月(護理專案實施前)25例關節鏡手術病人為對照組，其中肩關節鏡手術4例，膝關節鏡21例；男18例，女7例；年齡35～62歲，平均51歲。選擇2019年5月—2019年8月(護理專案實施后)27例關節鏡手術病人為觀察組，其中肩關節鏡手術1例，膝關節鏡25例，踝關節鏡1例；男19例，女8例；年齡28～65歲，平均49歲。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準為所有關節鏡手術病人。

2 方法

2.1 成立護理專案小組 由1名副主任護師、2名主管護師及2名護師組成專案小組，選出1名組長并負責整個小組的組織協調工作，副主任護師擔任指導老師。專案小組通過現狀調查、原因分析、要因論證并制定改善措施，督導專案改善措施的落實，評價專案改善效果并撰寫報告。

2.2 現況分析 2019年1月—2019年4月關節鏡手術病人25例，術前鋪巾使用的鋪巾材料是棉布的，下肢關節鏡手術鋪巾方法是：常規消毒后，患肢下方鋪兩塊中單，近端用小方巾包裹一圈用布巾鉗固定，患肢近端上下各鋪一塊小方巾并用布巾鉗固定，病人上半身鋪中單一塊，(若為膝關節鏡手術則用小方巾包裹患肢遠端后再用繃帶包扎)，鋪孔巾。肩關節鏡手術鋪巾方法是：常規消毒后患肢下方鋪一塊對折中單，切口周圍鋪4塊方巾并用布巾鉗固定，病人下半身鋪兩塊中單，患肢遠端用小方巾包裹繃帶包扎)，病人上半身鋪中單一塊，鋪孔巾。術中沖洗液流至地面的處理方法：布類鋪于手術室地面，完全浸濕后及時處理，更換干的布類于手術室地面直至手術結束。

2019年1月—2019年4月關節鏡手術沖洗液對術野手術單及病人皮膚等浸濕情況見表1。①浸濕的定義：關節鏡手術需要大量沖洗液沖洗關節腔，在對關節腔沖洗過程中沖洗液會從操作鞘及切口溢出，直接對術野手術單浸濕，術野浸濕的手術單覆蓋在病人的皮膚上，病人皮膚同時浸濕。②病人皮膚的浸濕：除了暴露的術野皮膚，其他任何部位的皮膚被浸濕都是不正常的，視為病人皮膚的浸濕。③計算公式：浸濕率=關節鏡手術術野手術單及病人皮膚浸濕的例數/關節鏡手術總例數×100%。

表1 護理專案實施前關節鏡手術沖洗液對術野手術單及皮膚浸濕情況(n=25)

2.3 確立目標 改善前關節鏡手術沖洗液對術野手術單及皮膚的浸濕率為100%，由于關節鏡手術難度不一樣，簡單的關節鏡檢查手術通過改善措施可以防止沖洗液對術野手術單及病人皮膚的浸濕，但是膝關節鏡下膝關節腔清理、半月板修補、交叉韌帶重建及肩關節鏡下肩袖修補等手術由于術中沖洗時間長及持續改變關節位置，難以避免沖洗液對術野手術單及皮膚的浸濕，目前我院簡單的關節鏡檢查手術約10%,因此我們將改善重點定為90%。小組成員按531法評分，小組能力自評分共17分，參加評分共5人，小組能力滿分為25分，小組能力=(組員自評分/組能力滿分)×100%=(17/25)×100%=68%。根據公式計算得出：改善值=現況值×改善重點×小組能力=100%×90%×68%=61.2%，目標值=現況值-改善值=100%-61.2%=38.8%，因此我們將目標設定為：2019年8月30日關節鏡手術沖洗液對術野手術單及病人皮膚的浸濕率由100%下降到38.8%。

2.4 要因分析 專案小組從人員、環境、物品、方法方面收集資料并用魚骨圖進行要因分析，發現導致關節鏡手術沖洗液對術野手術單及病人皮膚的浸濕率高的主要可改善的原因有：①手術室護士不重視沖洗液帶來的醫院感染問題；②手術醫生不配合，不愿意使用一次性防水鋪單；③鋪巾材料不防水；④手術室地面沒有防水設施；⑤缺少鋪巾方法、地面防水資料指引。

2.5 制定對策并實施 根據分析的主要原因，科室制定出相對的可實施的對策。①加強護士對醫院感染的重視，重新學習醫院感染相關知識。向護士說明我們要保持手術區域清潔干燥，無菌巾如果浸濕，要及時更換或重新加蓋無菌單，否則無法保持手術區域的無菌狀態[8]。 關節鏡手術對無菌操作有嚴格要求，手術過程中需要連續使用大量沖洗液沖洗，我們要采取措施保持手術區域的潔凈與干燥，防止手術區域因潮濕而受到細菌污染。通過學習院感知識，護士認識到沖洗液帶來的醫院感染問題，重視沖洗液的處理。②向醫生說明手術單及病人皮膚浸濕可能引發手術切口感染的風險，同時增加病人術中局部低體溫的發生及術中病情變化的風險，使用一次性防水無菌手術鋪單和一次性防水手術衣可以保持手術區域的無菌狀態[9-10]及避免手術醫生刷手衣服的浸濕，醫生同意使用一次性防水鋪單。③更改鋪單材料，使用一次性防水鋪單。培訓護士一次性防水鋪單的方法。優化關節鏡鋪巾方法：所有關節鏡手術在鋪孔巾之前都用防水的3L手術薄膜進行粘貼封邊處理，防止沖洗液滲漏。膝關節鏡患肢遠端使用方巾、繃帶包扎后再套上一次性防水保護套，近端用3L手術薄膜粘貼封邊能避免遠端浸濕，保持無菌[11]。④使用可以重復使用的帶吸引吸液墊置于手術室地面。術中帶吸引吸液墊持續吸引，沖洗液流到吸液墊上能及時吸走，不會向周圍地面蔓延。⑤制定關節鏡鋪巾、沖洗液處理的操作流程及評分標準。培訓全科護士，并進行考核，各項考核合格。資料電子版存放于科室電腦以及上傳科室學習群，紙質版資料打印存放于學習室。

2.6 效果評價 各項觀察指標的浸濕率，包括手術沖洗液對術野手術單、病人皮膚、手術室地面、手術醫生刷手衣服、手術床底座、設備線路的浸濕率。

3 結果

表2 護理專案實施前后關節鏡手術沖洗液對術野手術單及病人皮膚浸濕情況比較 單位：例(%)

表3 護理專案實施效果

4 討論

本研究護理專案實施活動中專案小組通過查閱相關文獻并結合實際，制定出一系列可實施的針對性改善措施。首先，解決醫護人員對沖洗液帶來的醫院感染問題不重視，通過再次學習醫院感染相關知識，剖析沖洗液帶來的風險，醫護人員達成共識，配合處理沖洗液帶來的問題。在鋪巾材料(棉布變成防水單)以及鋪巾方法上進行防水處理，解決了手術單浸濕以及病人皮膚浸濕的問題。地面使用帶吸引吸液墊進行沖洗液的處理，杜絕了布類置于手術室地面以及沖洗液蔓延周邊帶來的設備、線路浸濕的風險。整個手術過程中嚴格按照無菌操作、確保手術儀器設備安全使用、手術室環境符合要求[12-13]，術中護士專心配合醫生手術，提高了手術效率、降低了術后并發癥，提高了治療效果。

護理專案實施后醫、護、患滿意度提高。手術室護士術中不用持續關注與處理地面沖洗液，更多的時間放在病人病情觀察與配合麻醉醫生，沖洗液沒有浸濕病人術野以外的地方，進而減少病人低體溫的發生，減少病人不良反應的發生，術后麻醉復蘇及術后麻醉并發癥風險也隨之降低[14-15]麻醉醫生滿意度提高；手術醫生的衣褲不再被沖洗液浸濕，減少了醫患交叉感染的風險。護士不需要處理流到地面的沖洗液，更多的時間關注醫生的需求，更好地服務醫生，手術醫生的滿意度提高；病人術野周圍手術單及皮膚未被浸濕，減少病人術中病情變化的風險，增加了病人的舒適度，因此病人的滿意度也在提高；手術室護士不需要擔心沖洗液給病人帶來病情變化的風險，術中不需要持續關注沖洗液流到手術間地面以及持續更換布類等操作，更多時間留給病人病情觀察及配合醫生手術，提高了醫患的滿意度，增加了護士的自豪感。

關節鏡手術創傷小、術后恢復快、對關節囊不會造成破壞[16-19]，術中有效的手術配合是手術順利進行的關鍵[20-21]，但是術中做好防水工作在關節鏡手術中尤為重要。通過本次護理專案活動，關節鏡手術沖洗液對術野手術單及病人皮膚的浸濕率由100%下降到15%。防水材料用于關節鏡手術的鋪巾，能有效地避免術中沖洗液對術野周圍手術單及病人皮膚的浸濕，增加了病人的舒適度，減少了病人病情變化的風險；帶吸引吸液墊鋪于手術間地面，能有效處理沖洗液流至地面的問題。

護理專案實施過程中發現：帶吸引吸液墊在泌尿外科的手術中處理地面積水效果也很明顯，如經皮腎鏡手術、經尿道前列腺電切手術等，能保證手術室環境干燥、清潔。