護(hù)理專案在降低關(guān)節(jié)鏡手術(shù)沖洗液對術(shù)野手術(shù)單及病人皮膚的浸濕率中的應(yīng)用

吳耀娟，雷春芳，黃婉玲，黃夢香，董杏川

護(hù)理專案是指對護(hù)理業(yè)務(wù)中特定的主題加以系統(tǒng)控制及分析，以達(dá)成特定目標(biāo)的一種活動，是提高護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)手段[1]，廣泛在臨床應(yīng)用且效果顯著。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有并發(fā)癥少、診斷準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小、 病人疼痛輕、治療效果明顯、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[2-6]， 目前已經(jīng)成為治療關(guān)節(jié)性疾病的首選治療方案。但是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對無菌操作有嚴(yán)格要求，而手術(shù)過程中主要依靠沖洗液持續(xù)沖洗來保證手術(shù)的進(jìn)行，術(shù)中需要采取有效措施保持術(shù)野的潔凈與干燥，同時防止手術(shù)環(huán)境因潮濕而受到細(xì)菌污染[7]。目前我院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的鋪巾方法為棉布鋪巾，沒有防水作用，容易浸濕術(shù)野周圍的手術(shù)單，同時浸濕的手術(shù)單覆蓋在病人皮膚上引起病人皮膚的浸濕，容易造成病人局部低體溫的發(fā)生。手術(shù)單及病人皮膚浸濕后無法保持術(shù)野的無菌狀態(tài)。沖洗液浸濕在術(shù)野周圍手術(shù)單后繼而向下漫流到手術(shù)室地面，容易腐蝕手術(shù)床底座以及浸濕設(shè)備電路造成電路短路的風(fēng)險，地面積水增加手術(shù)人員跌倒風(fēng)險。本研究成立專案小組以降低關(guān)節(jié)鏡手術(shù)沖洗液對術(shù)野手術(shù)單及病人皮膚的浸濕率，增加醫(yī)護(hù)人員的滿意度以及減少手術(shù)室護(hù)士的工作量。現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

選擇2019年1月—2019年4月(護(hù)理專案實施前)25例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人為對照組，其中肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)4例，膝關(guān)節(jié)鏡21例；男18例，女7例；年齡35～62歲，平均51歲。選擇2019年5月—2019年8月(護(hù)理專案實施后)27例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人為觀察組，其中肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)1例，膝關(guān)節(jié)鏡25例，踝關(guān)節(jié)鏡1例；男19例，女8例；年齡28～65歲，平均49歲。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)為所有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人。

2 方法

2.1 成立護(hù)理專案小組 由1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師及2名護(hù)師組成專案小組，選出1名組長并負(fù)責(zé)整個小組的組織協(xié)調(diào)工作，副主任護(hù)師擔(dān)任指導(dǎo)老師。專案小組通過現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、要因論證并制定改善措施，督導(dǎo)專案改善措施的落實，評價專案改善效果并撰寫報告。

2.2 現(xiàn)況分析 2019年1月—2019年4月關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人25例，術(shù)前鋪巾使用的鋪巾材料是棉布的，下肢關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鋪巾方法是：常規(guī)消毒后，患肢下方鋪兩塊中單，近端用小方巾包裹一圈用布巾鉗固定，患肢近端上下各鋪一塊小方巾并用布巾鉗固定，病人上半身鋪中單一塊，(若為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)則用小方巾包裹患肢遠(yuǎn)端后再用繃帶包扎)，鋪孔巾。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鋪巾方法是：常規(guī)消毒后患肢下方鋪一塊對折中單，切口周圍鋪4塊方巾并用布巾鉗固定，病人下半身鋪兩塊中單，患肢遠(yuǎn)端用小方巾包裹繃帶包扎)，病人上半身鋪中單一塊，鋪孔巾。術(shù)中沖洗液流至地面的處理方法：布類鋪于手術(shù)室地面，完全浸濕后及時處理，更換干的布類于手術(shù)室地面直至手術(shù)結(jié)束。

2019年1月—2019年4月關(guān)節(jié)鏡手術(shù)沖洗液對術(shù)野手術(shù)單及病人皮膚等浸濕情況見表1。①浸濕的定義：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要大量沖洗液沖洗關(guān)節(jié)腔，在對關(guān)節(jié)腔沖洗過程中沖洗液會從操作鞘及切口溢出，直接對術(shù)野手術(shù)單浸濕，術(shù)野浸濕的手術(shù)單覆蓋在病人的皮膚上，病人皮膚同時浸濕。②病人皮膚的浸濕：除了暴露的術(shù)野皮膚，其他任何部位的皮膚被浸濕都是不正常的，視為病人皮膚的浸濕。③計算公式：浸濕率=關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)野手術(shù)單及病人皮膚浸濕的例數(shù)/關(guān)節(jié)鏡手術(shù)總例數(shù)×100%。

表1 護(hù)理專案實施前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)沖洗液對術(shù)野手術(shù)單及皮膚浸濕情況(n=25)

2.3 確立目標(biāo) 改善前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)沖洗液對術(shù)野手術(shù)單及皮膚的浸濕率為100%，由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難度不一樣，簡單的關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)通過改善措施可以防止沖洗液對術(shù)野手術(shù)單及病人皮膚的浸濕，但是膝關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)腔清理、半月板修補(bǔ)、交叉韌帶重建及肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)等手術(shù)由于術(shù)中沖洗時間長及持續(xù)改變關(guān)節(jié)位置，難以避免沖洗液對術(shù)野手術(shù)單及皮膚的浸濕，目前我院簡單的關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)約10%,因此我們將改善重點定為90%。小組成員按531法評分，小組能力自評分共17分，參加評分共5人，小組能力滿分為25分，小組能力=(組員自評分/組能力滿分)×100%=(17/25)×100%=68%。根據(jù)公式計算得出：改善值=現(xiàn)況值×改善重點×小組能力=100%×90%×68%=61.2%，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=100%-61.2%=38.8%，因此我們將目標(biāo)設(shè)定為：2019年8月30日關(guān)節(jié)鏡手術(shù)沖洗液對術(shù)野手術(shù)單及病人皮膚的浸濕率由100%下降到38.8%。

2.4 要因分析 專案小組從人員、環(huán)境、物品、方法方面收集資料并用魚骨圖進(jìn)行要因分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡手術(shù)沖洗液對術(shù)野手術(shù)單及病人皮膚的浸濕率高的主要可改善的原因有：①手術(shù)室護(hù)士不重視沖洗液帶來的醫(yī)院感染問題；②手術(shù)醫(yī)生不配合，不愿意使用一次性防水鋪單；③鋪巾材料不防水；④手術(shù)室地面沒有防水設(shè)施；⑤缺少鋪巾方法、地面防水資料指引。

2.5 制定對策并實施 根據(jù)分析的主要原因，科室制定出相對的可實施的對策。①加強(qiáng)護(hù)士對醫(yī)院感染的重視，重新學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識。向護(hù)士說明我們要保持手術(shù)區(qū)域清潔干燥，無菌巾如果浸濕，要及時更換或重新加蓋無菌單，否則無法保持手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)[8]。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對無菌操作有嚴(yán)格要求，手術(shù)過程中需要連續(xù)使用大量沖洗液沖洗，我們要采取措施保持手術(shù)區(qū)域的潔凈與干燥，防止手術(shù)區(qū)域因潮濕而受到細(xì)菌污染。通過學(xué)習(xí)院感知識，護(hù)士認(rèn)識到?jīng)_洗液帶來的醫(yī)院感染問題，重視沖洗液的處理。②向醫(yī)生說明手術(shù)單及病人皮膚浸濕可能引發(fā)手術(shù)切口感染的風(fēng)險，同時增加病人術(shù)中局部低體溫的發(fā)生及術(shù)中病情變化的風(fēng)險，使用一次性防水無菌手術(shù)鋪單和一次性防水手術(shù)衣可以保持手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)[9-10]及避免手術(shù)醫(yī)生刷手衣服的浸濕，醫(yī)生同意使用一次性防水鋪單。③更改鋪單材料，使用一次性防水鋪單。培訓(xùn)護(hù)士一次性防水鋪單的方法。優(yōu)化關(guān)節(jié)鏡鋪巾方法：所有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在鋪孔巾之前都用防水的3L手術(shù)薄膜進(jìn)行粘貼封邊處理，防止沖洗液滲漏。膝關(guān)節(jié)鏡患肢遠(yuǎn)端使用方巾、繃帶包扎后再套上一次性防水保護(hù)套，近端用3L手術(shù)薄膜粘貼封邊能避免遠(yuǎn)端浸濕，保持無菌[11]。④使用可以重復(fù)使用的帶吸引吸液墊置于手術(shù)室地面。術(shù)中帶吸引吸液墊持續(xù)吸引，沖洗液流到吸液墊上能及時吸走，不會向周圍地面蔓延。⑤制定關(guān)節(jié)鏡鋪巾、沖洗液處理的操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)全科護(hù)士，并進(jìn)行考核，各項考核合格。資料電子版存放于科室電腦以及上傳科室學(xué)習(xí)群，紙質(zhì)版資料打印存放于學(xué)習(xí)室。

2.6 效果評價 各項觀察指標(biāo)的浸濕率，包括手術(shù)沖洗液對術(shù)野手術(shù)單、病人皮膚、手術(shù)室地面、手術(shù)醫(yī)生刷手衣服、手術(shù)床底座、設(shè)備線路的浸濕率。

3 結(jié)果

表2 護(hù)理專案實施前后關(guān)節(jié)鏡手術(shù)沖洗液對術(shù)野手術(shù)單及病人皮膚浸濕情況比較 單位：例(%)

表3 護(hù)理專案實施效果

4 討論

本研究護(hù)理專案實施活動中專案小組通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合實際，制定出一系列可實施的針對性改善措施。首先，解決醫(yī)護(hù)人員對沖洗液帶來的醫(yī)院感染問題不重視，通過再次學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識，剖析沖洗液帶來的風(fēng)險，醫(yī)護(hù)人員達(dá)成共識，配合處理沖洗液帶來的問題。在鋪巾材料(棉布變成防水單)以及鋪巾方法上進(jìn)行防水處理，解決了手術(shù)單浸濕以及病人皮膚浸濕的問題。地面使用帶吸引吸液墊進(jìn)行沖洗液的處理，杜絕了布類置于手術(shù)室地面以及沖洗液蔓延周邊帶來的設(shè)備、線路浸濕的風(fēng)險。整個手術(shù)過程中嚴(yán)格按照無菌操作、確保手術(shù)儀器設(shè)備安全使用、手術(shù)室環(huán)境符合要求[12-13]，術(shù)中護(hù)士專心配合醫(yī)生手術(shù)，提高了手術(shù)效率、降低了術(shù)后并發(fā)癥，提高了治療效果。

護(hù)理專案實施后醫(yī)、護(hù)、患滿意度提高。手術(shù)室護(hù)士術(shù)中不用持續(xù)關(guān)注與處理地面沖洗液，更多的時間放在病人病情觀察與配合麻醉醫(yī)生，沖洗液沒有浸濕病人術(shù)野以外的地方，進(jìn)而減少病人低體溫的發(fā)生，減少病人不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后麻醉復(fù)蘇及術(shù)后麻醉并發(fā)癥風(fēng)險也隨之降低[14-15]麻醉醫(yī)生滿意度提高；手術(shù)醫(yī)生的衣褲不再被沖洗液浸濕，減少了醫(yī)患交叉感染的風(fēng)險。護(hù)士不需要處理流到地面的沖洗液，更多的時間關(guān)注醫(yī)生的需求，更好地服務(wù)醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生的滿意度提高；病人術(shù)野周圍手術(shù)單及皮膚未被浸濕，減少病人術(shù)中病情變化的風(fēng)險，增加了病人的舒適度，因此病人的滿意度也在提高；手術(shù)室護(hù)士不需要擔(dān)心沖洗液給病人帶來病情變化的風(fēng)險，術(shù)中不需要持續(xù)關(guān)注沖洗液流到手術(shù)間地面以及持續(xù)更換布類等操作，更多時間留給病人病情觀察及配合醫(yī)生手術(shù)，提高了醫(yī)患的滿意度，增加了護(hù)士的自豪感。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對關(guān)節(jié)囊不會造成破壞[16-19]，術(shù)中有效的手術(shù)配合是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵[20-21]，但是術(shù)中做好防水工作在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中尤為重要。通過本次護(hù)理專案活動，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)沖洗液對術(shù)野手術(shù)單及病人皮膚的浸濕率由100%下降到15%。防水材料用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的鋪巾，能有效地避免術(shù)中沖洗液對術(shù)野周圍手術(shù)單及病人皮膚的浸濕，增加了病人的舒適度，減少了病人病情變化的風(fēng)險；帶吸引吸液墊鋪于手術(shù)間地面，能有效處理沖洗液流至地面的問題。

護(hù)理專案實施過程中發(fā)現(xiàn)：帶吸引吸液墊在泌尿外科的手術(shù)中處理地面積水效果也很明顯，如經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)等，能保證手術(shù)室環(huán)境干燥、清潔。