基于跨理論模型協同護理模式在急性心肌梗死介入治療病人中的應用

呂佳芮，褚 存，張 可

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)屬于心血管疾病危重癥，病人具有高發病率及致死率，若病人救治不及時則預后較差[1]。心血管內科介入手術是目前治療AMI有效的手段，通過心內介入手術治療能有效挽救AMI病人瀕死的心肌細胞，有效改善病人心功能[2]。然而，AMI病人心內介入手術后受不良飲食習慣及生活方式的影響會導致其出現不良心臟事件，影響其預后。對AMI心內介入手術病人加強健康教育可提高病人參與疾病管理的積極性，從而有效預防不良心臟事件發生[3]。基于跨理論模型(TTM)協同護理模式在疾病不同階段向病人及其家屬講解相關護理知識，可提高病人對疾病的認知，有助于病人建立健康意識，提高病人疾病二級預防能力，從而有效降低不良事件發生[4-5]。本研究探討基于TTM協同護理模式對AMI介入手術病人自我效能及疾病管理能力的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2019年6月收治的88例AMI介入治療病人為研究對象。納入標準：①經冠狀動脈造影確診；②年齡45～75歲；③紐約心臟病協會(NYHA)心功能等級Ⅱ～Ⅳ級；④病人同意本次研究，并愿意配合。排除標準：①合并心源性休克、心律失常或先天性心臟病；②合并肝腎功能異常、腦血管疾病、惡性腫瘤或全身性感染；③精神類疾病、溝通障礙或老年癡呆癥。根據隨機數字表法將病人分為觀察組及對照組各44例。觀察組男24例，女20例；年齡42～75(62.8±3.4)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級14例，Ⅳ級14例；文化程度：小學8例，初中8例，高中14例，專科及以上14例。對照組男22例，女22例；年齡40～75(62.2±3.2)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級16例，Ⅳ級10例；文化程度：小學8例，初中10例，高中16例，專科及以上10例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組行心內科常規護理，病人住院期間由責任護士向其發放AMI健康指導手冊，術前準備對病人做好健康宣教，術后密切監測病人生命體征，積極預防并發癥，指導家屬有效照顧病人日常起居飲食，出院前再次向病人及其家屬強調健康飲食習慣的重要性。觀察組實施基于TTM的協同護理模式，具體措施如下。

1.2.1 成立協同護理小組 小組成員包括科主任、護士長、主管護師各1人，責任護士3人，康復理療師1人，心理咨詢師1人。其中科主任負責監督指導病人康復；護士長負責制定運動康復方案并做好溝通及解析工作；主管護師與責任護士負責督促病人完成康復方案并協助病人解決康復過程中遇到的問題；康復理療師根據病人運動耐受性為病人制訂個體化運動康復計劃；心理咨詢師為病人提供心理指導，增強病人康復信心，減輕病人不良情緒。

1.2.2 制定介入手術康復方案 協同護理小組根據病人心臟康復計劃分為院內康復指導、出院指導及出院隨訪。①院內康復指導：病人入院后由協同護理小組對病人及其家屬進行疾病認知評估，向病人及其家屬講解住院環境及醫療狀況，消除病人恐懼緊張情緒。入院第2天及出院前由協同護理小組對病人各開展1次健康教育課程，每次課程時間為20 min，內容主要為疾病相關知識、健康生活方式的意義、心臟康復內容，指導病人記錄病情日記，待病人病情穩定指導病人循序漸進進行心臟康復訓練。②出院指導：病人出院前由康復師評估病人體能狀況，主要包括身體柔韌性、上下肢柔韌性、上下肢肌力及運動耐受性，病人行體能測試時應由責任護士陪同，陪同病人觀看PCI術后心臟康復鍛煉視頻，告知體能測試目的，鼓勵病人及其家屬就心臟康復內容進行提問，根據病人心功能情況制訂心臟康復處方。③定期隨訪：病人出院后由協同護理小組對病人進行微信隨訪及電話隨訪，微信隨訪主要為每日09:00～10:00定時為病人推送AMI介入手術術后護理相關知識，專職醫生于每周周六在微信群上為病人答疑。電話隨訪在病人出院第1個月內每周隨訪1次，第2個月后改為2周隨訪1次，第3個月后改為1個月隨訪1次，隨訪內容主要了解病人出院后二級預防行為執行情況，鼓勵病人保持良好的生活習慣，以積極的心態面對疾病。

1.2.3 分階段變化的護理措施 根據TTM理論將病人健康行為轉變分為5個階段，每個階段給予針對性護理指導。①前意向階段：該階段病人對心臟康復缺乏行動意愿，協同干預小組幫助病人確立問題，鼓勵病人說出自己對病情康復存在的顧慮及擔憂，了解病人對自身健康需求，讓病人意識不良生活習慣及行為對疾病預后的影響。每周為病人舉辦1次多媒體講座，每次30 min，由本課題主治醫師及護士長進行授課，課程內容主要為心臟康復知識及注意事項，課程結束后與病人及其家屬進行互動及交流，詳細解答病人提出的問題。②意向階段：病人開始出現心臟康復的意愿，協同干預小組為病人搭建交流平臺，每月邀請心功能康復理想的病人分析疾病管理經驗，以座談的方式加強病人溝通及交流，向病人發放心臟康復手冊，指導病人根據手冊進行心功能康復。評估病人心功能康復情況，對病人心臟康復運動訓練作出評價，鼓勵病人保持健康的行為。③準備階段：該階段病人開始實施心臟康復訓練，由協同護理小組指導病人及其家屬制訂心臟康復運動計劃，與病人家屬探討康復過程中遇到問題時如何處理，常見的運動項目包括心臟康復操、散步、太極拳、瑜伽等，每項運動前5～10 min進行預備運動，運動結束后進行10 min肌肉放松訓練。④行動階段：該階段病人已經實施心臟康復訓練一段時間，協同護理小組對病人心臟功能進行評估并了解病人居家期間運動及飲食情況，與病人共同修訂心臟康復計劃，鼓勵病人繼續填寫康復日記，制定獎懲制度，提高病人康復運動依從性。⑤維持階段：該階段病人行為及生活方式明顯改善并趨于穩定，此時，協同干預小組應鼓勵病人取得的成績，通過微信及電話隨訪鼓勵病人繼續保持健康的行為。

1.3 觀察指標 比較兩組病人干預前及干預后6個月相關指標改善情況。①自我效能：采用一般自我效能量表[6]進行評價，量表包含10個項目，每個項目賦值1～4分，總評分10～40分，自我效能水平與評分呈正相關。②疾病管理能力：采用自我管理行為量表(CSMS)[7]進行評價，量表包括日常生活方式管理(4個條目)、自護知識管理(4個條目)、心情調控(4個條目)、臨床癥狀管理(4個條目)、康復鍛煉管理(4個條目)、二級預防行為管理(4個條目)及急救管理(3個條目)7個維度，共27個條目，每個條目賦值0～5分，總評分27～135分，得分越高提示病人疾病管理能力越好，量表Cronbach′s α系數為0.878～0.912，提示量表信效度良好。③生活質量：采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)[8]評估兩組生活質量，量表包括心絞痛穩定性、軀體受限程度、疾病認知情況、心絞痛發作處理情況、療效滿意度5個維度，每個維度賦值0～100分，得分越高提示病人生活質量越高。④記錄兩組不良心臟事件發生率、再入院率、治療依從率、生活方式管理依從率。依從是指病人完全遵醫囑進行治療及生活方式管理。

2 結果

表1 兩組干預前后自我效能評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后疾病管理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后SAQ評分比較 單位：分

表4 兩組病人不良心臟事件發生率、再入院率及依從率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 基于TTM的協同護理模式對AMI介入手術病人自我效能的影響 不良的生活方式及習慣與AMI的發生息息相關，介入手術可改善AMI病人臨床癥狀，但術后不良的生活習慣仍會導致病人出現不良心臟事件，因此介入手術術后提高AMI病人對疾病的認知將有助于病人建立良好的生活習慣及行為，有助于病人術后康復[9]。自我效能是指個體為了達到預期效果而堅持某一特定行為的主觀判斷，并以此來控制及調節自身行為，從而達到改善自身健康的目的[10]。研究指出，自我效能水平與病人康復信心有密切的關系，可促使病人以積極的行為及態度應對疾病，從而有利于病人康復[11]。本研究基于TTM對病人實施協同護理模式，結果顯示，干預后觀察組自我效能評分較對照組明顯提高(P<0.05)，研究結果與初雪云[12]一致，表明基于TTM的協同護理模式可提升AMI介入手術病人自我效能。考慮基于TTM的協同護理模式通過評估病人所處的行為意向階段，找出AMI介入手術病人存在的問題，并給予病人針對性護理干預策略[13]。通過鼓勵家屬參與到病人疾病管理過程中，由家屬督促病人行為改變，形成良好的家庭支持氛圍，使病人獲得來自家庭的支持，從而增強了病人治療信心[14]。

3.2 基于TTM的協同護理模式對AMI介入手術病人疾病管理能力的影響 疾病管理能力是個體維持良好身體素質及心理素質所具備的能力。本研究結果顯示，觀察組干預后日常生活方式管理、自護知識管理、心情調控、臨床癥狀管理、康復鍛煉管理、二級預防行為管理、急救管理及疾病管理能力總評分高于對照組(P<0.05)，表明基于TTM的協同護理模式能有效提高AMI介入手術病人疾病管理能力。考慮由于對處于意向階段的病人，協同干預小組通過幫助病人正確認識疾病，激發了病人參與疾病管理的動機[15]。對于準備階段的病人，協同干預小組幫助病人制訂切實可行的康復計劃，并鼓勵家屬參與到病人疾病管理中，提高了病人疾病管理能力[16]。對于行動階段病人，干預小組通過健康教育繼續強化了病人對心臟康復知識的認知，從而提高了病人疾病管理能力[17]。對于維持階段的病人，干預小組通過自我激勵的方式強化了病人遵醫行為。

3.3 基于TTM的協同護理模式對AMI介入手術病人生活質量的影響 本研究結果顯示，觀察組干預后與對照組相比，心絞痛穩定性、軀體受限情況、疾病認知情況、心絞痛發作處理情況、療效滿意度等方面評分明顯提高(P<0.05)，表明基于TTM協同護理模式能有效提高AMI介入手術病人生活質量。考慮可能由于基于TTM協同護理可提高了病人家庭支持能力，通過指導病人填寫疾病日記促進了病人參與心臟康復治療積極性，提高了病人被關注、被尊重的內心感受，進而促進了病人身心健康，提高了病人生活質量[18-19]。

3.4 基于TTM的協同護理模式對AMI介入手術病人依從性及不良心臟事件的影響 本研究結果顯示，觀察組病人不良心臟事件發生率、再入院率低于對照組(P<0.05)，治療依從率、生活方式管理依從率高于對照組(P<0.05)。表明基于TTM協同護理模式能有效提高AMI介入手術病人治療及生活方式管理依從性，從而改善病人預后，降低不良心臟事件發生率。究其原因，基于TTM協同護理模式通過對病人進行健康宣教，提高了病人疾病認知水平及參與疾病管理的能力，并通過分階段干預充分發揮病人疾病管理的積極性，從而提高病人健康意識及治療依從性[20-21]。

綜上所述，基于TTM協同護理模式是一種可充分調動病人及其家屬參與疾病管理的護理方案，對AMI介入手術病人實施TTM協同護理可提高病人疾病管理能力及遵醫行為，減少不良心臟事件發生，從而改善病人生活質量。