正念減壓療法和有氧運動對大腸癌化療病人癥狀群及生活質量的影響

劉春雪

據《中國腫瘤登記年報》報道，大腸癌發病率居全國惡性腫瘤第3位，占癌癥發病人數的10.3%，死亡率居第5位，占死亡人數的7.88%，病人的軀體健康及生活質量受到嚴重威脅[1-3]。大腸癌化療病人在疾病發展全部進程中常經歷多種癥狀，伴隨較重癥狀負擔。癌癥癥狀管理領域的新概念——癥狀群，為臨床癥狀管理提供了新方向。國內外相關研究主要集中在癥狀群概念界定、研究方法及評估工具的選取、現況調查、縱向及干預研究。就癌癥相關癥狀群研究多針對不同類型癌癥病人在不同時間點開展的橫斷面研究，干預性研究相對較少。查閱癌癥癥狀相關干預文獻發現，主要包括癥狀干預和癥狀群干預，干預措施主要是單一方法和綜合干預，由于未統一提取癥狀群方法，研究方法、評估工具、統計學方法上各有差異，致所得結果各異[4]。以往研究多關注單一癥狀，且相關干預的研究方法多為單一方法，而將多種方法結合對癥狀群進行干預的研究較少[5-6]。針對癥狀群進行綜合干預可以將癥狀間、干預方法間的協同強化作用最大化，以最低成本效應降低病人的癥狀負擔，從而提高其生活質量。研究表明正念減壓療法在緩解癌痛、焦慮等癥狀方面取得的成效較顯著[7-8]。有氧運動也被證實能明顯改善癌癥病人疲乏程度，緩解心身壓力，降低負面情緒[9]。本研究旨在探討兩種方法結合對大腸癌化療病人癥狀群及生活質量的作用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年8月—2018年10月在某三級甲等醫院化療的大腸癌病人156例。因轉院或終止化療共丟失19例，最終納入137例病人。納入標準：①經臨床和病理診斷為大腸癌；②年齡18歲以上；③化療次數≥2次；④對診斷知情并書面同意接受調查。⑤文化水平小學以上，有一定讀寫能力。排除標準：①多發遠處轉移、復發或多器官功能衰竭的晚期病人；②拒絕參與；③有規律運動習慣者(中等強度的有氧運動每周在3次以上，時間大于90 min)；④既往或目前有精神疾病。隨機分為對照組68例和觀察組69例。

1.2 干預方法 兩組均接受常規護理，研究者對病人進行化療藥物相關指導(藥名、作用、可能出現的副作用及化療期間注意事項及飲食指導)；采用小講座、發放宣傳資料的方式分別講解正念減壓療法和有氧運動相關知識；采用電話、微信隨訪方式指導病人。

1.2.1 對照組 對照組采取有氧運動。發放有關有氧運動的方法及益處的宣傳手冊；根據病人年齡和運動習慣制定個性化運動方案，運動強度為中等強度(運動時心率達到最大心率的55%～75%(最大心率=220-年齡)；根據個人情況結合主客觀條件選定運動形式，可選擇步行、爬樓梯、騎行、跑步機等；運動時間每次20～30 min，每周3次～5次，持續8周。為了保證依從性，每天需記錄鍛煉日記，內容包括運動形式、運動時間、運動頻率。

1.2.2 觀察組 采取正念減壓療法結合有氧運動。正念減壓療法訓練時間：連續8周，每周2.5～3.5 h，第6周“正念日”進行全天(7.5 h)訓練。訓練內容：正式方法(如軀體掃描、正念瑜伽、靜坐冥想、正念行走等)及非正式方法(如察覺呼吸、察覺吃飯、行走等日?；顒?。每日家庭作業包括45 min正式訓練方法和5～15 min非正式訓練方法。指導病人書寫練習日記，記錄本周練習情況。訓練形式：15～40個參與者進行團體訓練。

1.2.3 研究工具

1.2.3.1 一般資料調查表 該表自行設計，包括人口學資料和臨床相關資料(病人性別、年齡、文化程度、經濟狀況、醫保類型、疾病診斷、手術方式、腫瘤分期、化療次數及方案和有無造口等)。

1.2.3.2 M.D安德森癥狀評估量表中文版(MDASI-C)[10]該量表由美國Texas大學M.D安德森癌癥研究中心編制。包括兩部分、19個條目。第一部分13個癥狀條目：疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣促、健忘、胃口差、瞌睡、口干、嘔吐、悲傷和麻木感。采用0～10分分級法，評估過去24 h中常見癥狀的頻率及強度。第二部分評估上述癥狀對一般活動、工作、情緒、行走、與他人關系和生活樂趣6個日常生活方面的困擾程度，采取相似記分方法，從“無干擾”到“完全干擾”分別計0～10分。該表內部一致性系數為0.82～0.94，具有較好信度和效度，可用于我國癌癥病人的癥狀評估。

1.2.3.3 大腸癌病人生活質量評估表(QLICP-CR)[11]該量表從軀體功能(physical domain,PHD)、心理功能(phychological domain,PSD)、社會功能(social domain,SOD)、共性癥狀及副作用(common symptom and side effect domain,SSD)和大腸癌特異模塊(special domain,SPD)5個領域46個條目評價大腸癌病人生活質量。每個條目均設置為5個級別，一點也不、有一點、有些、相當、非常依次計1分、2分、3分、4分、5分。將各個領域所包括的條目得分相加得到該領域的粗分，所有條目得分相加即為總量表粗分，為便于相互比較，再將粗分轉化為在0～100內取值的標準化得分。根據計分規則，量表得分越高表明生活質量越好，得分越低即生活質量越差。該量表及各個領域的重測相關系數均在0.78以上；各領域內部一致性信度的值除社會功能及共性癥狀和副作用領域分別為0.66、0.63外，其余均在0.85以上；各條目與其領域的相關均大于與其他領域的相關，相關系數值r大多在0.6以上，具有較好的信度、效度及反應度，可作為我國大腸癌病人生命質量的測評工具。

1.2.4 調查方法 分別在干預前、干預后、干預后1個月、干預后6個月對病人進行調查，專人發放問卷，當場收回，初次發放156份。因轉院或終止化療共丟失19例，最終共137例病人完成全部資料的收集，其中對照組68例，觀察組69例。

1.2.5 統計學方法 數據經雙人核對后錄入，使用SPSS 21.0軟件進行統計分析。一般人口學資料和臨床資料頻數、百分比、均數、標準差來描述；使用頻數、百分比描述癥狀發生率，用均數和標準差描述癥狀嚴重度和生活質量水平；采用探索性因子分析進行癥狀群分析；采用配對t檢驗、非參數檢驗、重復測量數據方差分析比較干預方法對癥狀群和生活質量的影響效果，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般情況 本研究入選137例病人，年齡37～69(55.63±9.05)歲；男86例，女51例；大部分文化程度在初中及以下水平；TNM分期中Ⅲ期占68.1%，Ⅱ期占29.0%，Ⅰ期占2.9%；月收入低于2 000元占64.97%；農民及無業占32.85%。對照組68例和觀察組69例，兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 癥狀群的提取 KMO值=0.7，Bartlett值=449.7，P<0.01，可進行因子分析。最終確定4個因子，累計貢獻率60.92%。通過分析得出參與本研究的對象存在4個癥狀群，參考以往的研究結果并結合各因子內癥狀屬性分別命名為身心癥狀群、化療毒副作用癥狀群、能量供應不足癥狀群、消化道癥狀群[12-16]。

2.3 不同時間點癥狀群得分比較 經8周干預，對照組和觀察組病人癥狀群得分(采用群內癥狀嚴重程度得分的平均分表示)均有所下降，在3個時間段(干預后、干預后1個月、干預后6個月)兩組癥狀群得分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。對不同時間點兩組癥狀群得分進行重復測量方差分析，結果顯示除消化道癥狀群外其他癥狀群的干預因素和時間因素之間存在交互作用(P<0.05)，兩組病人癥狀群得分隨時間的不同而變化，即隨測量的時間變化，干預組病人癥狀有所改善。見表1。

表1 兩組病人不同時間點癥狀群得分比較 單位：分

2.4 不同時間點生活質量得分比較 干預前兩組病人生活質量得分比較差異無統計學意義，干預后、干預后1個月、干預后6個月生活質量各維度狀況較基線處有改善。干預后只有社會功能與特意模塊兩組差異有統計學意義(P<0.05)；干預后1個月兩組病人只有心理功能得分比較差異沒有統計學意義(P>0.05)；干預后6個月結果顯示軀體功能和共性癥狀及副作用得分比較兩組差異有統計學意義(P<0.05)。對生活質量得分進行正態和方差齊性檢驗，均呈正態分布且滿足方差齊性。對生活質量得分進行重復測量方差分析，結果顯示兩因素間存在交互作用(P<0.05)，兩組病人生活質量得分隨時間的不同而不同，即隨測量的時間變化，干預組病人生活質量有改善。見表2。

表2 兩組病人不同時間點生活質量各維度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 大腸癌化療病人的一般資料 本研究137例病人年齡37～69(55.63±9.05)歲；男86例，女51例，男性占全部人數的62.77%?；痉夏壳拔覈竽c癌病人發病年齡特征，符合大腸癌發病男性比例高于女性的特點[17]。大部分文化程度在初中及以下水平，與顧小燕等[18]的研究結果一致。提示護士在臨床工作中應結合病人文化水平及專業知識的接受程度，選擇合適溝通方式。TNM分期中Ⅲ期占68.1%，Ⅱ期29.0%，Ⅰ期病人比例最低，占2.9%。說明絕大多數病人確診并進行手術時已達中后期，主要原因可能為大腸癌早期無癥狀或癥狀不明顯，容易被忽視，由于缺乏疾病相關知識而不能及時就醫逐漸發展為中晚期癌癥，與許林等[19]研究結果一致。

3.2 干預對大腸癌化療病人的癥狀群影響分析 4個癥狀群中身心癥狀群貢獻率最高，含疼痛、悲傷、苦惱癥狀。病人主訴癌痛會影響睡眠，進一步加重苦惱與悲傷的負面情緒，如此形成惡性循環。化療毒副作用癥狀群含健忘、氣促、口干、麻木感癥狀[20]?；煼桨窮OLFOX和XELOX中的奧沙利鉑較強的神經毒性，主要表現為記憶力減退和肢端麻木；腺體分泌受抑制，伴隨炎癥性癥狀(口干、頭痛、頭暈等)；部分藥物產生心臟毒性出現心慌氣短，表現為健忘。由于本研究納入病人年齡(55.63±9.05)歲，自身存在不同程度的健忘與氣促癥狀，化療進一步加重了癥狀的嚴重度。能量供應不足癥狀群含瞌睡、疲乏、胃口差、睡眠不安癥狀。與Alacacioglu等[21]研究結果相似。該研究將疲乏、食欲缺乏、口干納入該群。并解釋為食欲缺乏導致攝水量減少導致能量供應不足與口干，外加癌癥本身高耗能，均加重了疲乏嚴重度。病人身心壓力大、化療毒副作用強，睡眠環境改變導致睡眠形態紊亂，夜間睡眠不安，白天枯燥的藥物治療及缺乏運動，導致昏昏欲睡[22-23]。消化道癥狀群含惡心、嘔吐癥狀，與臧瑜[15]研究結果一致。服用止吐藥后，40%～50%的病人仍會出現以上癥狀[16]。惡心、嘔吐等又加重了食欲的下降，進而加重了能量供應不足癥狀群的嚴重度。由此可見不同癥狀間彼此關聯，癥狀群之間相互協同。

經8周干預后兩組病人癥狀群都有改善。不同時間點癥狀群得分觀察組均低于對照組，重復測量方差分析顯示，隨測量時間的變化，兩組病人癥狀改善。提示正念減壓療法結合有氧運動存在一定程度的協同、強化作用，提高了癥狀群對該綜合干預方法的敏感程度。

由于本研究納入的病人癌癥分期為Ⅲ期的占68.1%，且多處于3～4次化療階段，病人承受中晚期癌癥帶來的心理情緒壓力及化療副作用伴隨的軀體壓力。造瘺病人由于正常生理改變，特殊的排泄方式帶來的干擾及心理壓力，均導致病人心理功能水平下降。本研究中月收入低于2 000元的比例64.97%，農民及無業比例占32.85%，男性比例62.77%，面對市級醫院高昂的手術費用及長期的化療費用，尤其承擔主要勞動力角色的男性病人，難免擔心家庭主要經濟來源減少，疾病的治療給家庭造成較重負擔。病人接受治療的同時，承擔著心理和生理雙重壓力，導致干預前測得的癥狀發生率及嚴重度得分偏高，基線處提取的癥狀群得分也較高。這一事實不僅凸顯了本研究的意義，也提高了病人的參與性和積極性，解釋了兩組干預效果產生的有效性。

干預后分別對兩組大腸癌病人進行因子分析適用性檢驗，KMO值均在0.6左右，表明變量間相關性較弱，不適合做因子分析，故依照干預前提取的癥狀群來定義干預后各個時間點病人存在的癥狀群數目、名稱及各群組內包含的癥狀[24]。癥狀群中癥狀的嚴重度得分同樣反映了兩組干預方法的成效。從得分變化趨勢分析，觀察組相較對照組癥狀改善幅度更大，且干預效果在干預后1個月時最顯著。分析原因，正念減壓療法較抽象且需要長期堅持規律練習方能產生效果，參與者文化水平參差不齊，理解和進入狀態的程度也存在差異，導致短期的干預效果不顯著。隨著時間的延長，癥狀改善幅度逐漸平穩，與Garland等[25]研究結論相似，該研究發現3個月的追蹤效果優于6個月的，且隨時間延長，睡眠效率降低。由于干預因素與時間因素存在交互效應，1～6個月之間病人的化療進入后期甚至大多數已經結束化療，術后及化療帶來的疼痛感受自然降低；化療副作用癥狀群中的健忘、氣短等神經毒性作用源切斷；不再花費高昂的醫療費用，不再擔心給家庭帶去經濟負擔；重新回歸正常生活，增加了戶外鍛煉的時間，增加了與外界人群的溝通，改變了睡眠環境等。

3.3 干預后大腸癌化療病人的生活質量 干預后6個月兩組軀體功能及共性癥狀及副作用模塊得分比較差異有統計學意義。分析原因：其一，正念減壓療法強調當下感受，當病人出現焦慮、抑郁等負面情緒時，鼓勵病人去感知，主動配合治療，有利于病人間分享練習感受和疾病與治療帶來的悲痛感受，負性情緒及時排解。正念減壓療法以冥想為核心，鼓勵病人主動關注自己，達到忘我境界，維持全身心健康[26]。其二，中等強度有氧運動不僅可使循環和呼吸系統產生適應性反應；還增加內啡肽水平，可對情緒產生正性作用；運動強度在病人的活動耐力范圍之內，肌肉組織發生了適應性變化，病人身體負荷有效降低，減少細胞毒素產生，疲乏癥狀得到有效減輕。在研究者的督促下，病人認同運動是一種有效又安全的康復方法，提高了參與主動性和配合治療的積極性。其三，有氧運動結合正念減壓療法在一定程度上發揮了兩種干預措施的協同、增效及加強作用。冥想結合運動，軀體結合心理的雙重作用使得兩組結果存在差異。其四，正念減壓療法較抽象且需要長期堅持規律練習方能產生效果，參與者文化水平參差不齊，理解和進入狀態的程度也存在差異，導致短期的干預效果不顯著。但隨著較長的時間間隔，雖然各維度得分仍有改善趨勢，但改善程度降低。

4 小結

研究結果表明有氧運動結合正念減壓療法對大腸癌化療病人癥狀群存在正性作用，可改善其生活質量。隨著疾病進程的推進，需進一步確定癥狀群的穩定性及相關影響因素，進一步探討干預效果的可持續性；在非藥物干預方法被驗證的同時，應開展藥物與非藥物干預方法結合的研究，以探討兩者之間是否存在協同作用，共同為癌癥病人癥狀管理方面引進新的干預方法，有利于建立更有效、全面的癥狀評估和癥狀管理模式[27]。為今后護理工作中癌癥病人的癥狀評估、癥狀管理奠定理論基礎，以減輕病人癥狀，提高癌癥病人的生活質量。