維持性血液透析病人睡眠質量與舒適度的相關性研究

賈箐箐

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)病人腎臟替代治療的重要方法之一[1]。流行病學調查結果顯示，我國慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)的患病率為10.8%[2]。據此估算，我國現有慢性腎臟疾病病人已超過1億人，由慢性腎臟疾病引發的ESRD也在逐年增加[3]，需要MHD的ESRD病人也日漸增多。然而，許多MHD病人會出現入睡延遲、日間嗜睡等睡眠障礙[4]。國內外研究顯示，MHD病人睡眠障礙(sleep disorder)的發生率為80%[5-6],而且睡眠質量會直接影響病人生命質量和生存率[7-9]。睡眠障礙是指病人持續一段時間對睡眠的質與量不滿意的狀況[10]，包括失眠、嗜睡、不寧腿綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、晝夜睡眠節律障礙等[11-13]。本研究探討MHD病人睡眠質量與舒適度的相關性，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采用便利抽樣方法，選取2018年7月—2019年2月在福建省某三級甲等醫院腎內科血液凈化室進行血液透析的128例ESRD病人作為研究對象。病例納入標準：年齡≥18歲；可以正常溝通交流；透析齡≥3個月；知情同意，愿意參與本研究。病例排除標準：年齡<18歲；透析齡<3個月；精神異常、意識障礙等無法正常溝通交流；合并嚴重心、肺功能衰竭的病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①病人一般資料問卷：包括病人的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、家庭所在地、宗教信仰、透析齡、透析頻率等。②匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)：是匹茨堡大學Buysse等[14]于1989年編制，由主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個成分組成，每個成分按0～3分計分，各成分累計得分即為PSQI總分(范圍0～21分)，得分越高表明睡眠質量越差。該量表已由劉賢臣等[15]翻譯為中文版，通過調查112名正常人進行信度和效度檢驗，結果顯示PSQI量表的7個主要成分和各條目之間的Cronbach′s α系數分別為0.842和0.852，適合國內病人應用，可用于測定MHD病人的睡眠質量[1,4]。PSQI總分>7分提示存在睡眠障礙；PSQI總分>14分提示存在嚴重睡眠障礙。③維持性血液透析病人舒適量表：是趙婷鷺等[16]根據美國舒適護理專家Kolcaba[17]研制的簡化舒適狀況量表進行翻譯、修訂而成，可用于我國MHD病人舒適狀況的評估及舒適護理干預效果的評價。該量表由生理、心理、社會、環境舒適4個維度構成，共28個條目，每個條目采用1～4分的Likert 4級評分法，總分112分，得分越高表明舒適度越高[16]。應用該量表對100例MHD病人進行預調查，結果顯示該量表的重測信度為0.944，同質性信度Cronbach′s α為 0.935[18]。

1.2.2 資料收集方法 為保證資料收集的質量以及科室正常醫療護理工作的進行，所有調查均在病人上機后3 h內進行，由研究人員向病人逐條解釋問卷內容，根據病人的回答如實填寫。本研究共發放問卷128份，共收回有效問卷128份，有效回收率100%。

2 結果

2.1 MHD病人睡眠質量得分情況 本研究128例MHD病人PSQI總分為(11.91±4.40)分，其中PSQI總分≤7分者25例(占19.5%)，7

表1 MHD病人PSQI各維度得分情況(n=128)

表2 MHD病人與中國常模PSQI得分比較 單位：分

2.2 MHD病人的一般資料及其對睡眠質量的影響 本研究128例病人，男78例，女50例；年齡22～88(53.95±14.83)歲；透析齡3～171個月，每次透析4 h；其他資料見表3。單因素分析顯示，PSQI總分在宗教信仰、職業狀態、家庭人均月收入、皮膚瘙癢等方面比較差異有統計學意義(P<0.05)；不同性別、年齡分層、婚姻狀況、文化程度、家庭所在地、醫療付費方式、透析頻率、是否吸煙、是否飲酒以及是否行血液透析濾過(HDF)等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 MHD病人的一般資料及其對睡眠質量的影響(n=128)

2.3 MHD病人舒適度得分情況 MHD病人整體舒適得分為(66.90±9.86)分，各維度得分中心理舒適度得分最低，其次是生理和社會舒適度，而環境舒適度得分相對較高。見表4。

表4 MHD病人舒適度各維度得分情況(n=128) 單位：分

2.4 MHD病人睡眠質量與舒適度的相關分析 將MHD病人PSQI總分及各維度得分與MHD病人舒適量表的4個維度得分做Spearman相關性分析，結果顯示，PSQI總分及主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、日間功能障礙得分與整體舒適度及各維度得分呈負相關；睡眠時間、睡眠障礙得分與整體舒適度及生理、心理、社會維度得分呈負相關；催眠藥物得分與整體舒適度及生理、心理維度得分呈負相關。見表5。

表5 MHD病人睡眠質量與舒適度的相關分析

3 討論

3.1 MHD病人睡眠質量整體較差 ESRD是慢性腎臟疾病的終末階段[19]，部分早期病人臨床癥狀不明顯，隨著病情的進展，腎功能不斷惡化，體內代謝廢物因不能排出而不斷積聚，病人會出現電解質紊亂、皮膚瘙癢、消化道出血、水腫、惡心嘔吐及口臭等臨床癥狀[20-21]。腎移植、腹膜透析、血液透析是臨床上治療ESRD的常用方法[22]，而由于腎源的短缺、治療費用以及配型等問題，腎移植并非ESRD治療的首選，國內文獻報道，有89%以上的ESRD病人采用了血液透析治療[23]。睡眠障礙在維持血液透析病人中非常普遍[24]，多數病人存在頻繁覺醒、入睡延遲以及白天嗜睡等睡眠問題[4]。本研究結果顯示，MHD病人PSQI得分高于中國常模，說明MHD病人的睡眠質量普遍低于普通健康人群；MHD病人PSQI總分為(11.91±4.40)分，高于游培博等[25-27]的研究結果，說明該組MHD病人的睡眠質量整體上比較差；有80.5%的MHD病人存在睡眠障礙(PSQI總分>7分)，與國內外相關研究[5-6,27-28]相近；有32.8%的MHD病人存在嚴重睡眠障礙(PSQI總分>14分)，顯著高于普通人群，與趙敬娜等[1,29-30]的報道結果相似。

3.2 MHD病人睡眠質量的影響因素分析

3.2.1 宗教信仰 本研究結果顯示，宗教信仰(無、有)對睡眠質量的影響差異有統計學意義，有宗教信仰的病人PSQI得分低，其睡眠質量好。原因可能是有宗教信仰的病人的社會支持系統相對會更多一些，同時也有更多的機會與他人溝通交流，減少焦慮、抑郁等負性情緒的出現，從而提高病人治療的依從性，改善睡眠質量[31]。

3.2.2 職業狀態 本研究結果顯示，職業狀態(在職、不在職)對睡眠質量的影響差異有統計學意義，在職的病人PSQI得分低，其睡眠質量好。可能是由于在職的病人有固定收入，可以減輕一部分經濟負擔，而且這部分病人可以和普通人一樣勝任一份工作，并把透析看作是“多了一項任務而已”，沒有工作的病人，由于身心活動的減少令他們感到自卑和無用，進而影響睡眠質量[32]。

3.2.3 經濟水平 本研究結果顯示，經濟水平對睡眠質量有影響，家庭人均月收入高的病人PSQI得分低，其睡眠質量好。家庭人均月收入高的病人意味著有更好的經濟基礎，可以進行更充分的透析治療，從而減輕瘙癢、疼痛等軀體癥狀，更好地改善病人的生理舒適度，提高睡眠質量，與唐春苑等[33]的研究結果相同。

3.2.4 皮膚瘙癢 本研究結果顯示，皮膚瘙癢對睡眠質量有影響。存在皮膚瘙癢的病人PSQI得分高，睡眠質量差。原因可能是癥狀困擾與睡眠質量存在相關性，而皮膚瘙癢是MHD病人常見的癥狀困擾之一[25]，故而影響病人的睡眠質量。

3.2.5 年齡 本研究結果顯示，年齡分層對MHD病人睡眠質量無影響，與蔡志根[3]的研究結果相同，與謝立寒等[4,34]的研究結果不同。年齡對于MHD病人睡眠質量的影響有待進一步明確。

3.2.6 其他 本研究結果顯示，病人的性別、文化程度、婚姻狀態、醫保類型均不是影響睡眠質量的因素，與劉莉華等[34]的研究結果一致。此外，本研究還發現，吸煙、飲酒以及透析齡、透析方式、透析頻率等對睡眠質量無影響，與陳洪麗[12]的研究結果相同。可能是由于幸存者偏倚的存在，使得吸煙、飲酒以及透析齡對睡眠質量的影響變小；也可能是吸煙、飲酒的例數過少，尚不足以引起睡眠質量的差異有關[12]；而透析的方式與頻率絕大多數是由醫生根據病人的病情進行選擇與調整有關。

3.3 MHD病人睡眠質量與舒適度相關 本研究MHD病人睡眠質量與MHD病人舒適量表各維度的相關分析結果顯示，MHD病人的整體舒適度得分及各維度得分與PSQI總分均呈負相關，尤其是生理維度得分與PSQI總分存在較強相關性(r=-0.621,P<0.01)，說明MHD病人的整體舒適度得分尤其是生理維度得分越高，其PSQI總分及各維度得分則越低，睡眠質量越好。熊長萍[35]的研究指出，舒適護理可以提高病人的睡眠質量。因此，在臨床護理工作中，要關注病人的舒適度，尤其是病人生理維度的舒適度，應采取有效的護理措施，減輕MHD病人疲乏、疼痛等生理上的不適，提供良好的透析環境，增強病人舒適度，進而改善MHD病人的睡眠質量。

3.4 研究局限性 受限于研究者的精力與時間，本研究僅選用了一家醫院的MHD病人作為研究對象，存在一定的選擇性偏倚；在資料收集過程中均由研究人員逐條解釋詢問后，根據病人的回答如實記錄，可能存在病人擔心隱私泄露而有不真實的回答。

4 小結

MHD病人的睡眠質量不容樂觀， 80%以上的MHD病人存在睡眠障礙，整體舒適度得分較低，且睡眠質量與舒適度之間存在較強相關性。相關研究表明，睡眠質量是MHD病人生命質量的獨立預測因子之一[34,36]，因而改善MHD病人的睡眠質量，對于提高病人生命質量非常重要。建議在臨床工作中充分尊重病人的宗教信仰、在不影響治療和護理的前提下允許病人進行一些宗教活動；在身體條件許可的情況下鼓勵病人從事一定的工作；同時向病人宣傳醫保的相關政策，如異地醫保費用報銷流程等，減輕病人經濟負擔；關注病人的舒適度，控制病人皮膚瘙癢等癥狀，采取綜合護理措施，提高MHD病人的舒適度，改善MHD病人的睡眠質量。