經皮膀胱造瘺輸尿管軟鏡治療腎結石并髖關節畸形1例報告

蔡岳鋒，王細生

(1.廣東醫科大學，廣東湛江 524000；2．深圳市龍華區中心醫院泌尿外科，廣東深圳 518000)

嚴重髖關節畸形是經尿道輸尿管鏡取石術的禁忌證，而嚴重脊柱側彎則是經皮腎鏡碎石術的相對禁忌證。國內相關報道較少，我們采取經皮膀胱造瘺途徑配合電子輸尿管軟鏡成功為1例脊柱側彎并髖關節畸形的腎盂結石患者實施手術，現報告如下。

1 病例報告

患者女性，32歲。因“突發左腰腹部脹痛1 d”入院。既往有脊髓灰質炎病史，遺留脊柱側彎及下肢畸形。5年前因左輸尿管結石于外院行腹腔鏡下輸尿管切開取石術，3年前因車禍致右側股骨頸骨折，遺留右髖畸形。查體：T：36.5 ℃，P：91次/min，R：20次/min，BP：112/63 mmHg，左腎區叩痛、左肋脊點壓痛(+)。輔助檢查：血常規白細胞 7.1×109/L；總腎功能：血肌酐 36.0μmol/L；尿液綜合分析：WBC(+++)、RBC(+)；腎-輸尿管-膀胱攝影(kidney，ureter，bladder，KUB)：第3腰椎上緣水平左腎見一高密度影，約1.5 cm×1.0 cm，脊柱嚴重側彎(圖1A)。靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)：左腎盂處充盈缺損，遠端尿路通暢(圖1B)。計算機斷層掃描(computed tomography，CT)：左腎盂結石(約1.3 cm×0.9 cm，平均CT值約800 Hu)(圖1C)。盆腔下位片：陳舊性股骨頸骨折及右髖關節畸形(圖1D)。術前診斷：①左腎盂結石；②泌尿系感染；③右髖關節畸形；④脊柱側彎畸形；⑤陳舊性右股骨頸骨折；⑥左輸尿管切開取石術后。術前予經驗性抗感染5 d，復查尿液綜合分析、血常規等各項指標基本正常后行手術治療。

全身麻醉，半截石位。從尿道外口置入F6.0/7.5輸尿管鏡直視進鏡。因髖關節畸形無法自如擺動鏡體，無法進入左輸尿管口。遂留置F16的Folly三腔導尿管，注入生理鹽水充盈膀胱，夾閉尿管。B超引導下于恥骨聯合上方2 cm再水平偏右約1.0 cm處，使用意大利18G穿刺針順利穿刺進入膀胱，置入直徑為0.089 cm斑馬導絲，導絲引導下使用筋膜擴張器，逐級擴張至F16并保留工作鞘。經鞘置入F6.0/7.5輸尿管鏡，靠近左輸尿管口，在導絲引導下，調整方向，旋轉鏡體，順利進入左輸尿管。上鏡至腎盂見一個約1.3 cm×0.9 cm的黃色結石，退出輸尿管鏡，留置導絲。在導絲引導下緩慢置入F16輸尿管軟鏡鞘，置入輸尿管軟鏡URF-V，上鏡至腎盂見結石，用鈥激光將結石大部分擊碎成粉末狀，用套石網籃套取較大碎石，滿意后退出輸尿管軟鏡及輸尿管軟鏡鞘。導絲引導下，將F6雙“J”管套入導絲推入患側輸尿管，退鏡，留置F16膀胱造瘺管。術后第2天復查X光提示左腎小結石，左側雙J管位置良好，并于當天出院。術后4周復查X光示左側雙J管位置良好(圖1E)，遂經膀胱造瘺管拔除雙J管，再拔除膀胱造瘺管。

A：術前KUB；B：術前IVP；C：術前CT平掃；D：術前盆腔下位片；E：術后4周KUB。

2 討 論

嚴重脊柱側彎是經皮腎鏡碎石術的相對禁忌證，而嚴重髖關節畸形則是經尿道輸尿管軟鏡碎石術的禁忌證[1]。本例患者因體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)定位困難，實施ESWL難度大；其次因嚴重腰椎側彎畸形，難以建立經皮腎鏡通道。在經尿道途徑中，因髖關節畸形無法自如擺動鏡體，輸尿管硬鏡與裂隙狀的左輸尿管開口成銳角，因此輸尿管鏡無法進入左輸尿管口。受肖世偉等[2]的啟發，采用經皮恥骨上膀胱穿刺造瘺途徑配合電子輸尿管軟鏡進行碎石手術，順利完成。因此，我們認為同時存在嚴重脊柱畸形及髖關節畸形的患者，綜合評估后，若無法行體外沖擊波碎石治療，可采用此方法，但應結合患者情況，在B超引導下選擇恰當的穿刺位置，原則是更便于進入輸尿管。如本例患者為左側腎結石，我們術前規劃在恥骨聯合上方2.0 cm再水平偏右約1.0 cm處。此法相對常規入路具有更大的操作空間和靈活性，不僅避免了髖關節畸形患者常規經尿道入路時輸尿管鏡體無法擺動，難以觀察輸尿管口等問題，而且配合使用輸尿管軟鏡是治療嚴重腰椎側彎并腎結石患者的有效辦法。