工作量為基礎(chǔ)的手術(shù)室護(hù)士績效方案及應(yīng)用效果分析

□ 林麗肖 LIN Li-xiao 陳淑淑 CHEN Shu-shu 陳思思 CHEN Si-si

護(hù)理人員的績效是其在護(hù)理工作中成績和貢獻(xiàn)的外在表現(xiàn)[1]，建立有效的人力資源激勵機(jī)制，應(yīng)用科學(xué)的績效考核與薪酬計(jì)算方式是調(diào)動護(hù)理人員積極性的重要一環(huán)[2]。目前國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室采取以單純工作時(shí)間代替工作量計(jì)算績效的方法[3-4]，致使績效評價(jià)維度單一，不能客觀反映手術(shù)護(hù)士的勞動價(jià)值與技術(shù)難度。以護(hù)士工作量為基礎(chǔ)結(jié)合勞動價(jià)值與質(zhì)量，應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)計(jì)算手術(shù)室護(hù)士工作績效，能客觀反映手術(shù)護(hù)士的工作特點(diǎn)與勞動價(jià)值，有效促進(jìn)手術(shù)室工作質(zhì)量與效率提高[5]。我院2019 年應(yīng)用以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率系統(tǒng)管理手術(shù)室護(hù)士的工作績效，改變過去單純以工作時(shí)間和手術(shù)臺次計(jì)算績效的方法，取得滿意效果。

資料與方法

1.一般資料。我院手術(shù)室共28 個(gè)手術(shù)間，護(hù)士95 名，其中副主任護(hù)師5 名，主管護(hù)師25 名，護(hù)師61 名，護(hù)士4 名。學(xué)歷結(jié)構(gòu)：碩士2 名，本科81 名，大專8 名，中專4 名。工作年限：2 年以下13 名，2 ～5 年26 名，6 ～10 年17 名，11 ～20 年19 名，20 年以上20 名。崗位設(shè)置：護(hù)士長2 名，臨床一線護(hù)士87 名，行政后勤輔助崗位6 名，年手術(shù)量近5 萬臺。

2.量化考核概念與內(nèi)容。量化考核是指應(yīng)用相對價(jià)值比率評估系統(tǒng)計(jì)算醫(yī)務(wù)人員績效的方法(RBRVS)，是通過“定量評估”比較各診療項(xiàng)目耗費(fèi)的資源，制定醫(yī)療項(xiàng)目的相對值，結(jié)合服務(wù)量與服務(wù)費(fèi)總預(yù)算，推算貨幣轉(zhuǎn)換因子，并根據(jù)地區(qū)調(diào)整因子調(diào)整不同醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)成本和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，計(jì)算每項(xiàng)診療服務(wù)的績效[6]。包含：工作量(Physician Work，PW)、執(zhí)業(yè)成本(Practice Expense，PE，包括直接成本和間接成本)、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)(Professional Liability Insurance，PLI)、相對價(jià)值單位(R elative Value Unit，RVU，俗稱“點(diǎn)值”)、貨幣轉(zhuǎn)換因子(Conversion Factor，CF)、地理執(zhí)業(yè)費(fèi)用指數(shù)(Geographical Practice Cost Index，GPCI)、修正系數(shù)(compensation，CPT)等[7]。計(jì)算公式為：醫(yī)師費(fèi)=(工作的RVU+成本的RVU+責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的RVU)×GPCI×CF。

3.方法

3.1 構(gòu)建績效計(jì)算方案。將RBRVS 理念應(yīng)用到手術(shù)室績效管理，對手術(shù)護(hù)士工作建立量化評價(jià)體系，結(jié)合手術(shù)配合的難易程度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)最終確定手術(shù)護(hù)士的勞動價(jià)值成本[8]。

3.1.1 確定量化指標(biāo)。(1)工作量指標(biāo)：占績效總額80%，包括工作數(shù)量指標(biāo)(包含工作時(shí)間與手術(shù)臺次)和工作質(zhì)量指標(biāo)(包含亞專業(yè)系數(shù)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和體位系數(shù))；(2)職稱年資指標(biāo)：采用系數(shù)比例制，占績效總額20%，其中職稱系數(shù)80%，年資系數(shù)20%。

3.1.2 確定點(diǎn)值(RVU)。(1)工作時(shí)間分為直接護(hù)理時(shí)間和間接護(hù)理時(shí)間：直接護(hù)理時(shí)間以患者手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間計(jì)算，每小時(shí)分值1 分，不足1 小時(shí)按照百分比折算；間接護(hù)理時(shí)間以護(hù)士入手術(shù)室到出手術(shù)室總時(shí)間減去直接護(hù)理時(shí)間計(jì)算，每小時(shí)分值0.5 分，不足1 小時(shí)按照百分比折算。(2)手術(shù)臺次：每臺分值0.3 分；(3)亞專業(yè)系數(shù)與風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)：應(yīng)用德爾菲法咨詢各專科手術(shù)主刀醫(yī)生進(jìn)行權(quán)重賦值，并經(jīng)過對手術(shù)室護(hù)士的3輪問卷調(diào)查確定最終權(quán)重系數(shù)后公示，80%人員通過后結(jié)合醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科等因素確定最終賦值，依據(jù)手術(shù)名稱分別賦值5，4，3，2，1 分；(4)體位系數(shù)經(jīng)專科組長討論確定需要使用專科體位支架的手術(shù)體位賦值每臺0.3 分。

3.1.3 確定單價(jià)CF 值。(1)CF 值取手術(shù)室上年12 個(gè)月發(fā)放績效總額折算到每小時(shí)后的平均單價(jià)。(2)職工職稱單價(jià)：職工職稱系數(shù)以上年人力資源部下發(fā)文件確定的職級系數(shù)為準(zhǔn)。系數(shù)價(jià)值=當(dāng)月手術(shù)室總收入金額×20%×80%÷系數(shù)總和。(3)職工年資單價(jià)：年資系數(shù)根據(jù)護(hù)理部對手術(shù)室績效管理下發(fā)的文件確定：1 年(0.1)，2 ～5 年(0.2)，6 ～10 年(0.4)，11 ～15 年(0.5)，16 ～20 年(0.6)，21 ～25 年(0.8)，25 年以上1。

3.2 量化指標(biāo)計(jì)算

3.2.1 工作量計(jì)算。(1)每日工作量分值=時(shí)間工分+臺次工分+亞專業(yè)系數(shù)工分+風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)工分+體位系數(shù)工分，其中時(shí)間工分=工作時(shí)間之和(C)+超時(shí)獎勵工分(C1)；(2)月工分總量=日工分總量的累計(jì)和(每日工分累計(jì)總和)；(3)職工月績效=核定單價(jià)(CF)×月工分總量+職稱年資量化分值。

3.2.2 獎勵機(jī)制及計(jì)算。(1)超時(shí)獎勵計(jì)算：為體現(xiàn)超時(shí)勞動價(jià)值補(bǔ)貼，工作超時(shí)獎勵分值(C1)參考勞動法規(guī)定，8 小時(shí)工作時(shí)間內(nèi)無超時(shí)獎勵，超出8 小時(shí)部分每1 小時(shí)按2 小時(shí)計(jì)算(直接護(hù)理時(shí)間超5 小時(shí)，間接護(hù)理時(shí)間超3 小時(shí))。(2)其他項(xiàng)目計(jì)獎：特殊項(xiàng)目不計(jì)算工分、不納入總量，直接以津貼方式予以每月發(fā)放。①崗位津貼：主要給予專業(yè)組長和臨床帶教單項(xiàng)每月補(bǔ)貼。②周六周日值班擇期手術(shù)在日積累工分基礎(chǔ)上增加50%。③后勤輔助崗位按臨床護(hù)士平均績效分配，臨時(shí)替代輔助崗位的員工按每日平均績效折算；④科研和文章：科研立項(xiàng)、文章發(fā)表由科室審核后一次性獎勵。(3)績效扣減及計(jì)算方法：護(hù)士違反科室規(guī)定扣分與護(hù)理質(zhì)量檢查扣分項(xiàng)目每扣1 分按0.3分扣除在績效分值總額內(nèi)。病假事假按照醫(yī)院制度執(zhí)行，帶薪休假如年假、產(chǎn)假、婚假以及外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，按照每日8個(gè)工分計(jì)算。

3.3 應(yīng)用效果

3.3.1 數(shù)據(jù)來源。由醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)及企業(yè)微信平臺提取數(shù)據(jù)。工作時(shí)間數(shù)據(jù)與手術(shù)臺次分值均通過手術(shù)麻醉系統(tǒng)后臺按規(guī)則直接提取；體位系數(shù)提取須過濾平臥位、垂頭仰臥位；亞專業(yè)系數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)由手麻系統(tǒng)通過手術(shù)名稱直接賦值，同一臺手術(shù)有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)賦值時(shí)取分值最高的一項(xiàng)。

3.3.2 對象與指標(biāo)。采取整群抽樣法，將2018 年7―9 月量化考核前(對照組)與2019 年7―9 月量化考核后(觀察組)3 個(gè)月進(jìn)行比較觀察。觀察指標(biāo)選取體現(xiàn)手術(shù)室運(yùn)行效率與護(hù)士工作效率的指標(biāo)：首臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺時(shí)間、首臺術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)長、連臺手術(shù)間隔時(shí)長、每臺手術(shù)平均時(shí)長、護(hù)士加班時(shí)長，以及護(hù)士直接工作時(shí)長與間接工作時(shí)長。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。經(jīng)由HIS、NIS、手麻信息系統(tǒng)及企業(yè)微信平臺提取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，使用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，工作量描述使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用率和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.量化計(jì)算后體現(xiàn)手術(shù)室運(yùn)行效率與護(hù)士工作效率的首臺術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)長從1.19 小時(shí)降至0.53 小時(shí)，接臺手術(shù)間隔時(shí)長從平均0.62 小時(shí)降至0.33 小時(shí)、每臺手術(shù)平均時(shí)長從平均2.79小時(shí)降至1.94 小時(shí)、護(hù)士加班時(shí)長從2.66 小時(shí)降至1.45 小時(shí)，4 項(xiàng)指標(biāo)觀察組均優(yōu)于對照組(p＜0.05)，見表1。

2.量化計(jì)算后觀察組首臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)例數(shù)達(dá)到1430 臺，準(zhǔn)時(shí)率從50.97%提高到75.11%，優(yōu)于對照組(p＜0.05)見表2。

3.量化計(jì)算后整體工作時(shí)間里直接護(hù)理時(shí)間明顯提升，達(dá)到總工作時(shí)間的73.22%，觀察組明顯高于對照組(p＜0.05)，見表3。

表1 兩組護(hù)士工作效率(h，±s)

表1 兩組護(hù)士工作效率(h，±s)

注：對照組手術(shù)量10614 臺，觀察組12246 臺

指標(biāo) 對照組 觀察組 t p首臺術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)長 1.19±0.36 0.53±0.54 10.43 ＜0.001接臺手術(shù)間隔時(shí)長 0.62±0.47 0.33±0.38 6.02 ＜0.001每臺手術(shù)平均時(shí)長 2.79±0.77 1.94±0.35 9.21 ＜0.001護(hù)士平均加班時(shí)長 2.66±0.89 1.45±0.64 8.35 0.000

表2 量化考核前后首臺手術(shù)開臺準(zhǔn)時(shí)例數(shù)[n(%)]

表3 量化考核前后兩組護(hù)士工作時(shí)間

討論

1.科學(xué)合理的績效計(jì)算方案有效調(diào)動護(hù)士工作積極性與主動性。目前國內(nèi)多數(shù)手術(shù)室采取單純以工作時(shí)間計(jì)算績效的做法[4]，容易導(dǎo)致護(hù)士只注重工作時(shí)間的長短，在工作中出現(xiàn)故意拖延晚接患者，首臺手術(shù)開始過晚，接臺手術(shù)間隔時(shí)間過長，難度大時(shí)間長的Ⅲ、Ⅳ級手術(shù)不愿意上的情況時(shí)有發(fā)生，這與績效計(jì)算方法不夠科學(xué)有一定相關(guān)性[9]。以工作量為基礎(chǔ)、多維度評價(jià)的績效計(jì)算方式能更加客觀準(zhǔn)確地反映護(hù)士的勞動價(jià)值。方案中間接護(hù)理時(shí)間單位價(jià)值只是直接護(hù)理時(shí)間單位價(jià)值的一半，體現(xiàn)了不同勞動強(qiáng)度價(jià)值的差異，利于改變護(hù)士故意拖延時(shí)間以增加個(gè)人績效的現(xiàn)象。由表3 看出觀察組三個(gè)月的間接護(hù)理時(shí)間，從占比45.37%降到26.78%，方案實(shí)施后間接護(hù)理時(shí)間縮短證明護(hù)士提高工作效率的意愿明顯提升。由于間接護(hù)理時(shí)間價(jià)值折半，浪費(fèi)時(shí)間損失的是自身利益并且減少獲取更多報(bào)酬的機(jī)會，護(hù)士通過新的價(jià)值取向糾正了過去“偷懶同樣獲利”的錯誤思想。

2.以工作量為基礎(chǔ)的績效計(jì)算方案有利于提高手術(shù)室工作效率。首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺率和接臺手術(shù)時(shí)間是評價(jià)手術(shù)室運(yùn)行效率的重要指標(biāo)[10]，首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺率對維持手術(shù)室的基本節(jié)奏和使用效率至關(guān)重要[11]。而接臺手術(shù)管理的質(zhì)量直接影響手術(shù)室的效率，關(guān)系到手術(shù)間利用率的高低[12]。美國一些醫(yī)院手術(shù)患者在預(yù)約時(shí)間的手術(shù)準(zhǔn)時(shí)切皮率高達(dá)76.0%[13]，擇期手術(shù)首臺開臺時(shí)間的延遲降低手術(shù)室整體運(yùn)行效率，護(hù)士加班現(xiàn)象嚴(yán)重。我院通過以工作量為基礎(chǔ)進(jìn)行的績效核算更注重護(hù)士工作中的直接護(hù)理時(shí)間，促使護(hù)士上班即進(jìn)入工作狀態(tài)，早接患者入手術(shù)間，提早做術(shù)前準(zhǔn)備并主動督促麻醉師的工作進(jìn)度及手術(shù)醫(yī)生的準(zhǔn)點(diǎn)到達(dá)，改變過去護(hù)士交班后吃早餐、在更衣室逗留，接臺手術(shù)尋找各種原因晚接患者甚至午飯時(shí)間將手術(shù)間空置等不良現(xiàn)象。績效改革后首臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)率(術(shù)日晨9 點(diǎn)準(zhǔn)下刀)從50.97%提高到75.11%，接臺手術(shù)間隔時(shí)間從平均0.62±0.47小時(shí)降至0.33±0.38 小時(shí)。工作時(shí)間內(nèi)直接護(hù)理時(shí)間明顯提升，達(dá)到總工作時(shí)間的73.22%，證明該績效方法能發(fā)揮護(hù)士主觀能動性，提高工作效率，達(dá)到手術(shù)室單位時(shí)間內(nèi)工作效率及手術(shù)間使用率提高的目的。

3.多維度的績效方案考慮護(hù)士的勞動付出與職業(yè)成長。績效管理體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量管理的公平、公正、客觀與持續(xù)性，確保了護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定，強(qiáng)化了護(hù)士的責(zé)任意識和績效意識[14]。在本方案中充分考慮手術(shù)的專業(yè)難度與風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)以及工作的復(fù)雜程度，給予較高的分值，以體現(xiàn)手術(shù)護(hù)理工作中不同的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任的差別，工作能力強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富、身體素質(zhì)好的護(hù)士更愿意配合難度大、時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，如心臟、胸科、器官移植、骨科關(guān)節(jié)脊柱、腦外科等專科手術(shù)，以獲取單位時(shí)間內(nèi)更高的價(jià)值收益。職工職稱和年資的賦值充分考慮高職稱高年資護(hù)士在工作中的骨干帶頭作用，以調(diào)動護(hù)士的進(jìn)取精神，工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)與工作能力，保證高質(zhì)量、高效率完成護(hù)理任務(wù)。超時(shí)加班獎勵給加班的護(hù)士給予補(bǔ)償，彌補(bǔ)人力資源不足導(dǎo)致的加班，穩(wěn)定護(hù)士情緒，減少加班怨言，有利于維持加班時(shí)間內(nèi)的工作質(zhì)量。專業(yè)組長特殊計(jì)獎支持專業(yè)組長的額外付出，促進(jìn)專科手術(shù)配合的發(fā)展與提高。科研論文計(jì)獎鼓勵員工利用業(yè)余時(shí)間鉆研專業(yè)學(xué)術(shù)，了解專業(yè)發(fā)展動向，為手術(shù)室專科護(hù)理的整體質(zhì)量提高大有裨益。

4.數(shù)據(jù)的提取體現(xiàn)績效計(jì)算的客觀與公平公正。量化數(shù)據(jù)全部運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)后臺自動采集，確保客觀、合理、公平，避免人為誤差，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性[15]。同時(shí)每位員工可登錄企業(yè)微信平臺查詢自己的原始數(shù)據(jù)，科室也每月定期公布績效各部分?jǐn)?shù)據(jù)供大家查對，并安排科室“經(jīng)管會”成員為每位員工核對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，確保公開透明、正確無誤。為減少員工間績效差距，排班時(shí)護(hù)士長以上月工作量作為護(hù)士排班的參考依據(jù)。

小結(jié)

以工作量為基礎(chǔ)的多維度護(hù)士績效計(jì)算方案體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，主張技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)與績效薪酬成正比，強(qiáng)調(diào)向苦累崗位、高責(zé)任和高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜，為護(hù)士創(chuàng)建良好的工作環(huán)境與組織氣氛，增強(qiáng)護(hù)士的競爭意識，調(diào)動工作積極性并提高其工作責(zé)任感[16]。量化計(jì)算對于不同科室崗位的護(hù)理人員與后勤輔助護(hù)士的勞動強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度以及難易度難以建立一套統(tǒng)一的測量標(biāo)準(zhǔn)[17]，因受本科室人力資源及工作崗位不同的制約，以工作量為基礎(chǔ)的量化考核方案不能體現(xiàn)輔助崗位的勞動價(jià)值，只能采取領(lǐng)取平均獎勵的辦法，其科學(xué)性和適用性有待進(jìn)一步完善。