神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療重型腦室出血患者的臨床價(jià)值

黃俊紅，葉黨華，凌國鋒，桂志勇

(漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 漯河 462000)

腦室出血為神經(jīng)外科常見疾病，占自發(fā)性顱內(nèi)出血20 %～60 %，具有起病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)[1]。重型腦室出血為腦出血嚴(yán)重類型，具有較高病死率、致殘率，臨床治療關(guān)鍵在于盡早清除腦室內(nèi)積血，降低顱內(nèi)壓，疏通腦脊液循環(huán)通路，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。鉆孔外引流術(shù)是臨床治療腦室出血常規(guī)術(shù)式，可盡早解除腦室梗阻，但需多次注入尿激酶，顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)較大。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展成熟，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已得到臨床廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但手術(shù)操作空間較小。二者臨床應(yīng)用價(jià)值仍存在較大爭議，基于此，本研究選取重型腦室出血患者60例，旨在從神經(jīng)功能改善方面比較鉆孔外引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年5月至2019年4月接受治療的重型腦室出血患者60例，依照手術(shù)方案不同分為鉆孔組和內(nèi)鏡組，各30例。鉆孔組患者中男16例，女14例；年齡29～73歲，平均年齡(51.2±8.8)歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)2～9分，平均評(píng)分(5.31±1.12)分；腦實(shí)質(zhì)出血量8～27 mL，平均出血量(17.56±4.03)mL。內(nèi)鏡組患者中男17例，女13例；年齡28～72歲，平均年齡(50.6±8.9)歲；GCS評(píng)分2～9分，平均評(píng)分(5.26±1.03)分；腦實(shí)質(zhì)出血量9～28 mL，平均出血量(17.16±4.11)mL；且兩組患者的基線資料,性別、年齡、GCS、腦實(shí)質(zhì)出血量均衡可比(P>0.05)。患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT檢查確診為自發(fā)腦室出血，或繼發(fā)腦室周圍出血破入腦室；(2)腦實(shí)質(zhì)出血量≤30 mL；(3)GCS評(píng)分<10分；(4)患者或家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形所致腦室出血；(2)合并心功能不全；(3)存在精神障礙性疾病史；(4)血液、免疫系統(tǒng)疾病；(5)術(shù)前認(rèn)知功能不全；(6)合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷；(7)處于妊娠或哺乳期；(8)合并嚴(yán)重感染。

1.2方法 術(shù)前兩組患者均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、頭顱CT等檢查。病房內(nèi)備皮、留置導(dǎo)尿管，存在意識(shí)障礙者建立腸內(nèi)營養(yǎng)管。

1.2.1內(nèi)鏡組 采用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，患者取仰臥位，全麻，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)血腫位置、大小，選擇經(jīng)額或經(jīng)三角區(qū)皮質(zhì)—腦室入路，于頭皮做弧形切口長5 cm，行顱骨開窗直徑3 cm，星形剪開硬腦膜。采用腦穿針穿刺側(cè)腦室額角，沿穿刺道置入腦室鏡及監(jiān)視系統(tǒng)(德國storz公司)。在高清顯示器圖像指引下，利用取瘤鉗、吸引器等工具清除腦室內(nèi)血腫，并通過更換不同內(nèi)鏡鏡頭，吸除其他部位血腫。術(shù)畢采用37 ℃生理鹽水500 mL加入慶大霉素(岳陽新華達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43022235)4萬單位反復(fù)灌洗，灌洗總量約500 mL，灌洗持續(xù)20～30 min，邊沖洗邊觀察退出內(nèi)鏡，留置腦室引流管，還納骨瓣并固定，逐層縫合。

1.2.2鉆孔組 采用顱骨鉆孔外引流術(shù)，患者取仰臥位，全麻，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)血腫位置、大小，選擇單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室外引流，于冠狀縫前1 cm、旁開中線2.5 cm處做直切口，采用電鉆穿透硬膜，放置腦室引流管，可見血性腦脊液溢出后，連接引流裝置并妥善固定引流管，逐層縫合。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后48 h行CT檢查，比較兩組患者的血腫清除率。血腫清除率=[(術(shù)前血腫體積-術(shù)后殘余血腫體積)/術(shù)前血腫體積]×100 %。血腫體積=π/6×長×寬×層面數(shù)。(3)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Barthel指數(shù)、愛丁堡-斯堪的納維亞(MESSS)評(píng)分。Barthel指數(shù)分值0～100分，得分越高日常生活能力越好；MESSS分值0～45分，得分越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(4)比較兩組并發(fā)癥，再出血、腦積水、顱內(nèi)感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 內(nèi)鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間與鉆孔組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2血腫清除率 內(nèi)鏡組患者術(shù)后48 h血腫清除率高于鉆孔組(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后48 h血腫清除率[n(%)]

2.3并發(fā)癥發(fā)生率 內(nèi)鏡組發(fā)生腦積水1例、顱內(nèi)感染1例，因顱內(nèi)感染病死1例；鉆孔組發(fā)生再出血2例、腦積水3例、顱內(nèi)感染3例，因顱內(nèi)感染病死1例，再出血病死1例。內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率6.67 %(2/30)低于鉆孔組的26.67 %(8/30)，(χ2=4.320，P=0.038)。

2.4Barthel指數(shù)、MESSS評(píng)分 術(shù)前兩組患者的Barthel指數(shù)、MESSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)鏡組Barthel指數(shù)評(píng)分高于鉆孔組，MESSS評(píng)分低于鉆孔組(P<0.05)，見表3。

表3 Barthel指數(shù)、MESSS評(píng)分分)

3 討論

腦室出血指非外傷因素所致顱內(nèi)血管破裂及血液流入腦室系統(tǒng)的臨床綜合征，重型腦室出血因腦室積血阻塞腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致腦室內(nèi)壓急劇增高，深部腦組織結(jié)構(gòu)破壞，壓迫丘腦下部及腦干，易引起高熱、循環(huán)及呼吸系統(tǒng)衰竭，其病死率>50 %，因此臨床應(yīng)及時(shí)采取科學(xué)有效治療方案，快速清除腦積血，控制腦內(nèi)壓，挽救患者生命[3-4]。

鉆孔外引流術(shù)具有穿刺快速、操作簡單等優(yōu)勢，已得到廣大基層單位認(rèn)可及掌握。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行腦脊液置換等操作，應(yīng)用于重型腦室出血具有良好救治效果。但受血液凝聚、引流管側(cè)孔等因素影響易發(fā)生引流管堵塞，反復(fù)注射尿激酶可加快血塊溶解速度，但易增加再出血及顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。阮航等[6]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)導(dǎo)航下內(nèi)鏡血腫清除術(shù)應(yīng)用于腦室出血患者，術(shù)后48 h血腫清除率高于腦室外引流術(shù)。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組術(shù)后48 h血腫清除率高于鉆孔組，與上述研究結(jié)果一致。在此基礎(chǔ)上，本研究隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分高于鉆孔組，MESSS評(píng)分低于鉆孔組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療重型腦室出血，患者神經(jīng)功能及日常生活能力改善情況優(yōu)于鉆孔外引流術(shù)。與鉆孔外引流術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好顱腔照明功能，手術(shù)可在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，并能在一定范圍內(nèi)靈活改變角度及方向，可全面探查沖洗腦室系統(tǒng)，進(jìn)而獲得較好血腫清除率，促進(jìn)腦脊液循環(huán)短時(shí)間內(nèi)再通，有助于減少神經(jīng)功能損傷[7]。(2)神經(jīng)內(nèi)鏡具有較高分辨率，可精準(zhǔn)靶向定位，準(zhǔn)確區(qū)分血腫區(qū)域及周圍正常組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免形成新出血點(diǎn)，進(jìn)而增加術(shù)后安全性。(3)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)中采用慶大霉素反復(fù)灌洗腦室，可有效沖出血凝塊，改善腦脊液梗阻，降低顱內(nèi)感染發(fā)生率[8]。由本研究顯示，內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于鉆孔組，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療重型腦室出血安全性高于鉆孔外引流術(shù)。但神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)仍存在不足，對(duì)于血腫占位位于腦內(nèi)或破入腦室后無顯著腦室擴(kuò)張患者，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療難度較大，操作空間較窄，易導(dǎo)致手術(shù)失敗，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇適宜術(shù)式。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療重型腦室出血患者，血腫清除率高于鉆孔外引流術(shù)，可提高患者神經(jīng)功能及日常生活能力，且安全性高。