早期體位活動聯(lián)合低分子肝素治療妊娠期深靜脈血栓形成效果及D-二聚體水平的影響

李靜靜，呂 璐，郭 艷

(鶴壁市人民醫(yī)院婦產科，河南 鶴壁 458030)

妊娠期婦女血液中凝血因子水平增高，是正常人的1.5～2倍，凝血因子增高可增加深靜脈凝血與瘀滯風險，引發(fā)深靜脈血栓(Deep vein thrombosis,DVT)[1]。目前臨床上對DVT治療多采用阿司匹林聯(lián)合低分子肝素，兩者通過抑制血小板聚集及抗凝血酶活性等發(fā)揮作用。藥物治療雖能在一定程度上改善患者血液高凝狀態(tài)，但在改善患者臨床癥狀及體征方面效果不明顯。相關研究顯示，有效的活動干預可改善患者血流動力學狀態(tài)，恢復血管彈性，降低血液瘀滯風險[2]。基于以上研究，筆者將早期體位活動聯(lián)合低分子肝素治療應用于妊娠期DVT患者中，望能有效改善患者臨床癥狀及體征等。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年1月至2019年10月就診的83例妊娠期深靜脈血栓形成患者為研究對象，隨機分為對照組41例和觀察組42例。對照組患者年齡23～35歲，平均年齡(28.8±2.4)歲；患者中左側DVT有23例，右側DVT有17例，雙側1例；栓子類型為中央型33例，周圍型7例，混合型1例。觀察組患者年齡23～35歲，平均年齡(28.4±2.5)歲；左側21例，右側19例，雙側2例；栓子類型為中央型35例，周圍型6例，混合型1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。納入標準：(1)符合妊娠期深靜脈血栓診斷標準[3]；(2)首次發(fā)病，并未服用過相關抗凝藥物治療者；(3)單胎妊娠者。排除標準：(1)合并其他影響研究結果的疾病患者；(2)患者對本研究實驗藥物過敏或入組前1個月服用過相關實驗藥物者；(3)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。

1.2方法 對照組應用小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療。低分子肝素鈣注射液為深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(國藥準字H20060190，0.5 mL:5000Axa)，腹壁前外側皮下注射，0.3 mL/(次·d)，治療3 d，3 d后0.4 mL/(次·d)。阿司匹林為沈陽奧吉娜藥業(yè)生產(國藥準字H20065051，100 mg/片)，口服25 mg/(次·d)，治療至患者D-二聚體水平降至正常。觀察組應用低分子肝素聯(lián)合早期體位活動治療。低分子肝素使用方法同對照組。早期體位活動干預：(1)主動運動：鼓勵患者進行股二頭肌、腓腸肌、臀大肌及股四頭肌收縮舒張運動，踝關節(jié)跖屈、背屈、轉動，雙腳趾跖屈、背屈及收、展運動，每個動作各進行10次，3次/d；(2)被動運動：囑患者取仰臥位，醫(yī)務人員幫助患者抬高患者雙腿10 cm，被動屈伸膝關節(jié)，并停留5 s，每個動作各進行10次，1次/d，治療至患者D-二聚體水平降至正常。

1.3觀察指標 (1)療效標準。治愈：深靜脈影像學檢查提示深靜脈血栓完全消失，無充盈缺損，血管管腔血流暢通。好轉：深靜脈影像學檢查提示深靜脈血栓部分消失，血栓體積較治療前縮小，管腔內可見部分充盈缺損，血管管腔血流受阻。無效：深靜脈影像學檢查提示深靜脈血栓體積無明顯改變，血管管腔極少或無血流信號[3]。(2)臨床癥狀與體征。使用視覺疼痛迷你評分量表(VAS)評估患者疼痛情況，0分為無痛，10分為劇痛。記錄兩組患者腫脹消失時間、平均治療時間。(3)凝血功能。采集患者空腹外周靜脈血5 mL，經(jīng)全自動生化儀(北京中西遠大，M149928)檢測患者D-二聚體水平、血小板計數(shù)、凝血酶原時間。(4)不良反應。統(tǒng)計兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1兩組患者的臨床療效 觀察組患者的臨床總有效率為100.00 %，高于對照組患者的90.24 %(P=0.038，χ2=4.305)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

2.2兩組患者的臨床癥狀與體征比較 兩組患者治療后下肢疼痛程度比較，觀察組患者低于對照組(P<0.05)；腫脹消失時間、平均治療時間比較，觀察組短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的臨床癥狀與體征比較

2.3患者的凝血功能 治療前，兩組患者凝血功能各指標無明顯差異(P>0.05);治療后，兩組患者的D-二聚體水平、血小板計數(shù)比較，觀察組患者低于對照組(P<0.05)；凝血酶原時間比較，觀察組長于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的凝血功能比較

2.4兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者發(fā)生1例血栓后綜合征；對照組患者發(fā)生4例出血，1例血栓后綜合征，1例肺栓塞。并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為2.38 %，低于對照組患者的14.63 %(χ2=4.034，P=0.045)。

3 討論

在妊娠中晚期及產后血液呈高凝狀態(tài)。血液高凝狀態(tài)易引發(fā)DVT，栓子脫落隨體循環(huán)易形成肺栓塞威脅患者生命安全。既往臨床上多采用阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療，以改善患者血液高凝狀態(tài)，溶解DVT。多項研究發(fā)現(xiàn)，僅采用阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療妊娠期DVT未能有效改善患者臨床癥狀及體征[4]。早期體位活動是通過增加患者活動量，降低血管壓迫，到達修復受損血管壁，增加回心血量的干預手段，因此將其應用于妊娠期DVT患者中或可有效改善患者DVT臨床癥狀及體征。

早期體位活動是通過患者主動、被動性的肌肉、關節(jié)活動，增強患者肌肉泵功能，促進外周血管瘀滯血液回心；改變患者下肢水平位置，減輕對腘窩血管的壓迫，降低靜脈內壓力，改善靜脈血流；同時通過活動加大患者活動量，改善血管功能，促進受損血管修復，減少炎癥介質的釋放及血小板聚集，進而降低深靜脈血栓的形成。本研究中經(jīng)治療后，觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明早期體位活動聯(lián)合低分子肝素應用于妊娠期DVT患者中可有效提高患者臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率。這與杜新麗[5]研究結果相似，支持本研究結果。

DVT常表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛等。本研究中經(jīng)治療后，下肢疼痛程度觀察組低于對照組，腫脹消失時間、平均治療時間觀察組短于對照組，表明早期體位活動聯(lián)合低分子肝素應用于妊娠期DVT患者中可有效改善患者臨床癥狀及體征，縮短患者治療時間。早期體位活動通過早期主動運動，鼓勵患者收縮股二頭肌、腓腸肌等增強患者肌肉泵功能；通過被動運動抬高患者雙腿等，增加回心血量；通過運動降低深靜脈血液瘀滯，改善供血不足狀態(tài)，從而有效改善患者疼痛、腫脹臨床癥狀及體征，進而縮短患者治療時間[6-7]。血液高凝狀態(tài)是臨床公認的DVT高危因素之一，在DVT患者機體中D-二聚體水平、血小板計數(shù)、凝血酶原時間均處異常狀態(tài)。本研究中經(jīng)治療后D-二聚體水平、血小板計數(shù)觀察組低于對照組，凝血酶原時間觀察組患者長于對照組，說明早期體位活動聯(lián)合低分子肝素用于妊娠期DVT患者中可有效改善患者凝血功能。早期體位活動通過增加患者活動量，增加肌肉泵功能等降低靜脈血管內血液瘀滯，降低血小板聚集；同時低分子肝素可選擇性抑制凝血因子Xa活性，兩者結合從而有效改善患者凝血功能[8]。

綜上所述，早期體位活動聯(lián)合低分子肝素應用于妊娠期DVT患者，通過改善患者臨床癥狀、體征及凝血功能，從而有效提高臨床療效，同時有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。