神經內鏡微創(chuàng)術與小骨瓣開顱術治療老年高血壓腦出血患者的療效對比研究

謝運濤，張亞磊，劉沛濤，喬景尊

(漯河市第二人民醫(yī)院神經外科，河南 漯河 462000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是常見的急性腦血管疾病之一，我國的HICH發(fā)病率為0.72/10 000～1.15/10 000，多數(shù)患者年齡>55歲，近年來年輕人的發(fā)病率也越來越高[1]。中國人口基數(shù)大，HICH患者人數(shù)眾多，給家庭和社會帶來沉重負擔，嚴重影響病患人群生活質量。治療HICH的關鍵在于消除空間占用效應，及時引流血腫，降低顱內壓，修復受損的神經元，預防繼發(fā)性病理損傷并盡快促進康復。失血量少的HICH患者可以獲得良好的治療效果，但出血量≥30 mL者通常需手術治療[2]。開顱手術是HICH治療的傳統(tǒng)方法，療效已得到廣泛認可，但其具有創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多的缺點。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，內窺鏡神經外科以其創(chuàng)傷小、恢復快和術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點在臨床上得到廣泛應用[3]。內鏡下血腫清除術可降低早期死亡率和并發(fā)癥，從而改善功能。然而，盡管有許多關于神經內窺鏡的研究，但治療標準尚未統(tǒng)一，HICH的手術方法選擇、治療效果和預后仍在探索中[4]。本研究比較了神經內鏡微創(chuàng)手術和小骨瓣開顱手術療效和預后指標，為臨床醫(yī)生選擇合理的HICH治療方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院2016年12月至2019年12月期間收治的120例高血壓腦出血患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組(神經內鏡組)60例和對照組(小骨瓣開顱組)60例。見表1。納入標準：符合高血壓性腦出血診斷標準[5]；年齡>60歲；有明確高血壓病史；有神經功能缺損臨床表現(xiàn)；符合我院倫理要求且患者家屬知情并簽署書面同意書。排除標準：血管畸形、動靜脈瘤、腦腫瘤等原因導致的出血；凝血功能異常、肝臟疾病、血液系統(tǒng)等疾病導致的出血；合并嚴重的心、肝、腎疾病功能障礙。

1.2治療方法 術前進行CT、MRI定位出血位置，全身麻醉，氣管插管保持呼吸道通暢。對照組采用小骨瓣開顱血腫清除術。據(jù)術前影像資料確定手術區(qū)域，切開頭皮，剝開肌肉，進行鉆孔，用銑刀銑下骨瓣，剪開硬腦膜，切開皮質，進入血腫腔，清理血腫、止血、引流，關顱縫合。觀察組采用神經內鏡及專用影像系統(tǒng)微創(chuàng)術。據(jù)術前影像資料，定位切口，3～4 cm，先鉆直徑1.0～1.5 cm骨孔，擴大至2 cm，懸吊并十字形切開硬膜，呈放射狀，避開大腦皮質部功能組織，腦穿刺套穿刺血腫腔，成功后拔除內芯，留取手術通道，在不同角度下，用內鏡清除血腫，用生理鹽水沖洗，無活動性出血后，放置引流管，退出腦穿刺外套管，給予明膠海綿填充沽空，關顱縫合。

1.3觀察指標 手術相關指標：手術時間、術中出血量、血腫清除率[血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100 %]、平均引流時間。實驗室指標：比較術前、術后48 h腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)水平。術后并發(fā)癥指標：顱內感染、再出血、肺感染、30 d死亡率。功能及預后評估指標：采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分。

2 結果

2.1一般資料對比 兩組患者性別、年齡、出血量及出血部位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料對比[n(%)]

2.2兩組手術相關指標比較 觀察組術中出血量、手術時間、平均引流時間均低于對照組(P<0.05)，血腫清除率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 手術資料對比

2.3兩組手術前后實驗室指標比較 兩組術前TNF-α、IL-6、CRP水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后48 h觀察組水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 實驗室指標對比

2.4兩組手術相關并發(fā)癥比較 觀察組顱內感染、再出血發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。肺感染及30 d死亡率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 術后并發(fā)癥對比

2.5兩組神經功能及預后評估比較 術后觀察組GCS評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 GCS及NIHSS評分比較(分)

3 討論

HICH是繼發(fā)于高血壓的腦血管病變。受社會人口老齡化、高血壓年輕化、飲食及運動習慣改變等因素影響，我國現(xiàn)階段高血壓腦出血發(fā)病人數(shù)眾多。腦出血帶來的占位效應引起顱內壓迅速升高，導致腦細胞缺血缺氧，且血腫分解產物可誘發(fā)血腫周圍正常腦組織發(fā)生炎性反應及神經細胞凋亡等反應，造成不可逆性的病理損害，臨床致殘、致死率高[6]，其死亡病例占全部腦血管疾病引起的神經重癥死亡總數(shù)的40 %[7]。針對腦血管破裂出血的病理生理過程，現(xiàn)臨床采取早期清除顱內血腫的措施，及時恢復腦供血及腦脊液循環(huán)，以減輕腦水腫繼發(fā)腦細胞損害。

幕上血腫量≥30 mL者腦出血原則上予手術干預。術式包括：傳統(tǒng)開顱手術、顯微鏡開顱血腫清除術、鉆孔血腫沖洗引流術、立體定向抽取術和神經內鏡血腫清除術等，應根據(jù)病人的出血量及個體情況選擇合適的手術方式。相關臨床研究顯示，傳統(tǒng)開顱手術沒有明顯提高患者生存率，考慮原因為老年人群合并基礎疾病，其他重要臟器儲備功能差；手術需要較大切口，對頭皮組織及顱骨造成較大傷害；腦組織過度暴露感染，加大術后再出血率，恢復需要的時間長等[8]。因此，集微創(chuàng)、精準、數(shù)字信息化等優(yōu)點于一體的治療方式在高血壓腦出血臨床救治過程中體現(xiàn)出優(yōu)勢。

神經內鏡技術是通過一次性套管系統(tǒng)建立微創(chuàng)通道的手術，其照明充分，視野清晰，精準指導操作，減少對腦組織、血管過度牽拉而造成的醫(yī)源性腦損傷；有利于清除深部血腫，同時減少二次出血發(fā)生率。神經內鏡血腫清除率可達86 %～100 %，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血量小的優(yōu)點[9]。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組手術時間短，術中出血量少，平均引流時間短，且血腫清除率高于對照組，與上述機制及既往研究結果一致。開顱手術時間長，對患者的全身和大腦損傷大，同時監(jiān)測全身和局部炎性反應的實驗室指標也與手術微創(chuàng)一致，TNF-α、IL-6、CRP低于對照組。手術耗時短、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢也帶來了術后體能及神經功能改善的獲益，觀察組GCS評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組。

小骨瓣開顱術在傳統(tǒng)大骨瓣開顱術的基礎上，明顯縮小了切口面積和骨窗損傷面積，對腦組織牽拉輕微，降低顱內壓波動，因此帶來的醫(yī)源性腦損傷小，能有效減少術后神經功能障礙及手術并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究顯示，小骨瓣開顱組相比于神經內鏡組顱內感染及二次出血并發(fā)癥的發(fā)生率高，但兩組肺感染率、30 d死亡率與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與既往文獻報道存有一定差異[11]，考慮原因可能與術者入路選擇、操作習慣、術后病人護理等因素相關，且有必要繼續(xù)收集病例，擴大數(shù)據(jù)，分析原因。

綜上所述，神經內鏡下治療老年高血壓腦出血的療效對比小骨瓣開顱術療效好、安全性高，對老年病人醫(yī)源性損傷更小，值得擴大臨床病例推廣深入研究。