加速康復外科在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用

金國梁，王哲鵬，段樹全，李 霞，王海龍，馬永強，鄭連生

(1.包頭醫學院研究生院，內蒙古 包頭 014040；2.內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院消化微創中心)

結直腸癌是在我國臨床上常見的惡性腫瘤之一[1]，且常發于中老年。目前在腹腔鏡下實施根治性切除術是治療該疾病的最常用的手段之一，但是隨著患者年齡的增加，手術創傷對其機體影響也同時加大。率先建立加速康復外科(ERAS)理念[2]的丹麥外科醫生Kehlet認為，通過各項干預措施，縮短患者的住院時間，減輕病人術后的不良感受，由此幫助其盡快恢復自身機體功能，并對術后并發癥施以有效抑制，提高病區周轉率[3-5]。據目前的研究表明[6-9]，加速康復外科理念在結直腸腫瘤手術中的應用使患者獲益良多，能降低醫療費用、節省醫療資源，減輕患者的創傷。本文采用隨機對照的研究方法，對2018年6月至2019年6月在我院行腹腔鏡輔助結直腸癌根治術的患者病例進行研究，以此來評價常規康復與加速康復外科在臨床上應用的價值與意義。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 此項研究涉及的臨床病例是2018年6月至2019年6月期間接受本院醫治的結直腸癌(CRC)病人。這些病人所行術式皆是腹腔鏡下CRC根治術。經隨機方式，將病人分為對照組(n=31)和觀察組(n=38)。觀察組：男性與女性的例數分別是20和18，患者年齡為49～75歲，平均年齡為(62.28±8.3)歲；手術部位分別為左、右半結腸，乙狀結腸及直腸，分別的例數為1、9、10、19。對照組：男性與女性的例數分別是16、15，患者年齡為45～75歲，平均年齡為(61.58±9.25)歲；手術部位分別為左、右半結腸，乙狀結腸及直腸，分別的例數為1、10、9、11。對比分析兩組研究對象的性別分布、年齡以及手術部位等基本資料，皆未見明顯區別(P>0.05)，可展開比較。

1.2納入標準 (1)患者行內鏡檢查發現腫瘤，經病理確診，且均為第一次確診結直腸癌；(2)患者身體能耐受手術治療；(3)術前影像學檢查無遠處轉移；(4).術前未接受放化療治療；(5)患者均同意手術方案且能配合完成本次研究；(6)手術均為腹腔鏡方式進行。

1.3排除標準 (1)心肺腎功能疾病，全身營養較差；(2)腸道梗阻、出血的急診手術；(3)患者腹部有手術史；(4)未能行根治性切除術或者一期未能行吻合者；(5)經影像學檢查已有遠處轉移者；(6)患精神病史及不能配合本次研究。

1.4方法

1.4.1對照組 實施的是常規康復外科措施，具體措施為：(1)術前管理：①術前常規健康宣教。②腸道準備：術前3天進食流食，術前1天晚10點開始禁食水，手術當天晨起肥皂水灌腸。③術前30 min預防使用抗生素一次，④術前常規留置尿管、胃管。(2)手術過程：手術過程中不給予特殊保溫措施，給予患者全麻處理，常規常溫生理鹽水沖洗腹腔。皮膚縫合方式視腹壁切口情況給予一般間斷縫合或皮內縫合。(3)術后：補液量為2 500～3 000 mL左右，給予患者常規鎮痛方式，常規給予患者抗生素3～5 d，常規留置引流管及尿管，尿管留置時間為2～3 d。患者排氣后拔除出胃管，然后開始進流食，后逐漸向正常飲食過渡。

1.4.2觀察組 實施加速康復外科措施，具體措施為：(1)術前管理：①術前健康宣教，告知患者ERAS干預措施及意義，告知患者應該真實反應病情，不能隱瞞，并且積極配合醫護人員進行治療。②術前腸道：術前1天常規飲食，術前6 h禁食，術前2 h服用5 %葡萄糖250 mL后開始禁飲，使用復方聚乙二醇電解質散進行腸道準備，不做灌腸，③加強患者心肺功能的鍛煉(常規吹氣球、氣道霧化)，④術前30 min預防性使用抗生素一次，⑤術前留置胃管、尿管。(2)手術過程：提高手術室溫度，給予患者全麻處理加連續硬膜外麻醉，常規溫鹽水沖洗腹腔，標本取出時盡量減少輔助切口的長度。皮膚縫合方式視腹壁切口情況給予一般間斷縫合或皮內縫合。(3)術后：常規補液量為2 000 mL左右，患者進食后逐漸減少補液量；使用止疼泵加NDAIDS類鎮痛藥；預防性使用抗生素2～3 d；第1 d拔除胃管并少量飲水，無不適后由流食逐漸向正常飲食過渡；持續肺功能鍛煉，咀嚼口香糖促進胃腸道功能恢復。

1.5觀察指標 (1)手術時間與住院指標：包括手術所用時間、住院時長及費用；(2)術后指標：記錄患者術后留置各項管路以及術后禁食、排氣的時間；(3)術后并發癥：記錄患者術切口感染發生、術后腸梗阻、排空障礙、吻合口瘺等；(4)手術前后營養指標：術前及術后3 d采集患者的空腹靜脈血，測定白蛋白、總蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養指標，

2 結果

2.1兩組手術時間與住院指標對比 在手術時間上，兩組未見明顯區別(P>0.05)；在術后住院天數與住院花費指標上，觀察組比對照組皆顯著偏短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間及住院情況比較

2.2兩組術后指標對比 在尿管留置時間、術后禁食時間、胃管留置時間、術后首次排氣時間、引流管留置時間等術后指標上，觀察組比對照組均明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后指標比較

2.3兩組手術前后營養指標比較 術前各項營養指標兩組均無明顯差異(P>0.05)，術后各項營養指標觀察組皆比對照組顯著提高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前及術后第3天營養指標比較

2.4兩組患者手術后并發癥發生率的比較 在切口感染發生、術后腸梗阻、排空障礙、吻合口瘺等術后并發癥方面，觀察組發生的例數均少于對照組，術后并發癥的發生率明顯降低(χ2=3.971，P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)具有局部復發率及死亡率高的特點，其發病原因尚未完全闡釋清楚，可能與多種因素相關，隨著腔鏡技術的發展，目前主要的治療方式為腹腔鏡下切除。ERAS理念重點為對圍術期各項措施加以優化，從而削弱對病人生理、心理上的應激傷害，由此幫助病人早日恢復機體功能，使術后并發癥顯著受抑，提高病區周轉率。ERAS的優勢體現在：(1)可對術后并發癥施以有效抑制；(2)削弱了對病人生理、心理的應激傷害；(3)對病人盡快康復起到保障作用；(4)提高病床周轉率；(5)降低病人與家屬的住院資金壓力。此項研究還發現，ERAS 綜合療法的應用，能夠幫助病人盡快恢復胃腸道功能，減少并發癥，使術后住院時間大幅減少，降低住院花銷。

在常規圍術期護理方面，術前應進行導尿管的留置，同時留置時間應控制為3～4 d，避免引發相關并發癥，諸如尿潴留等，但ERAS認為，術后可不留置尿管，或者留置時間最小化，通過當前研究提出[10-11]術中麻醉后進行尿管的留置，術后早期拔除患者尿管，可以很大程度上減輕患者的躁動感及不適感，而且還減少了泌尿系感染的發生幾率。

傳統的手術理念認為，在手術開始前因做好充分的胃腸道準備。由正常飲食到流食在到禁食、禁水，這個過程需要幾天的時間，手術開始當天還要留置胃管，以免發生術中誤吸。ERAS理念認為術前可以不用常規禁食，術前2 h飲用一定量的碳水化合物可以減輕患者由禁食帶來的不適感。有研究結果表明[12-13]手術前6 h開始禁食、手術前2 h開始禁水，這樣做誤吸的發生率不會增加，反而患者在長時間禁食水后會出現饑餓、惡心、煩躁，且術后胰島素抵抗發生的幾率會顯著增加。此項研究中，觀察組對象于術前1 d常規進食，待先口服瀉藥再調整為流食，術前6～8 h禁食，術前2 h服用5 %葡萄糖250 mL后禁水，術后1 d左右拔除胃管，沒有發生術中術后誤吸，反而減輕了患者的術前饑餓狀態和緊張感、且沒有發生術后胰島素的抵抗等不良反應，有利于患者的康復，驗證了術前不常規禁食的可行性及優勢。

ERAS理念提出，術后鎮痛環節十分關鍵，術后持續鎮痛能夠使病人應激反應減輕，明顯減少直腸癌患者的手術切口的疼痛，這樣可以減少患者下床活動及進食時由疼痛產生的不適感。早期的下床活動和進食可以使胃腸道功能快速的恢復，同時減少了阿片類的止痛藥的使用，可以減輕患者胃腸道反應，如惡心、嘔吐等。本文中ERAS組的患者術后均采用患者自控式止疼泵和NDAIDS類止疼藥，鎮痛效果良好，明顯減輕了患者的術后疼痛及胃腸道反應，加快了術后的胃腸道功能的恢復。

胃腸道手術的傳統護理措施認為，術后進食應在排氣之后，以防止嘔吐，腹脹等胃腸道不良反應的發生，從而避免切口及吻合口并發癥的發生，但此時的進食時間一般為術后的3～4 d。在長時間空腹的情況下，胃黏膜會受到一定的損傷，除此之外在手術創傷及各種刺激下，機體神經內分泌系統可發生若干變化[14-15]，這時病人機體呈高代謝水平，此狀態時病人蛋白質分解代謝活性高于合成代謝活性，可導致大量蛋白質分解，且創傷越嚴重蛋白質分解代謝率越高，為了保證機體代謝所需的能量，需要大量給予靜脈營養。ERAS理念則提出[16]，術后胃管的及時拔除，除了對病人胃腸道功能的盡快恢復有利，還可幫助病人早日下床鍛煉，對胃腸道機能恢復更具促進作用；術后早期進食更符合人體生理功能的需求，有研究表明[17]，排氣、排便不是進食的必須指標，早期進食與吻合口瘺的發生無關[18]，術后早期進食可以刺激消化液的分泌，加快了胃腸道的蠕動，腸道的血流量也相應的增加了，以此保障了胃腸功能的快速恢復，同時降低了膽汁淤積等并發癥的發生。早期進食后減少患者的補液量也可以預防水腫的發生，促進了創口的愈合。本研究證明了術后早期的進食沒有增加切口感染、吻合口瘺的發生率，而且早期進食還可明顯改善患者的營養狀態，避免了營養不良風險。所以早期進食是安全可行的，不僅促進了胃腸道功能的恢復，同時也減少了因營養不良和大量補液造成的水腫，促進了創口的愈合，減少了并發癥發生的幾率。

在結直腸癌術后留置引流管主要作用為[19]：(1)引出術中及術后殘留在腹腔內的體液，防止發生繼發性感染；(2)可以及時發現患者術后的發生并發癥。但有研究表明，術后引流管放置，會給患者帶來心理上的負擔，而且不恰當的放置引流管可能會引起術后的疼痛，增加了手術切口的感染幾率。ERAS理念認為，術中根據患者的情況選擇是否留置引流管，不選擇統一留置，即便術中留置引流管，術后需根據患者情況盡快拔除，以此來保障患者盡快自行進食，同時有利于患者較快的離床活動。通過對比分析兩組發現，在術后留置管路時間上，相比對照組，觀察組明顯偏少，且使病人身心損傷有所減輕，術后并發癥也有所減少，病人與家屬經濟壓力下降。

總之，在腹腔鏡CRC根治術治療中應用ERAS理念，除了能夠使圍術期各類副作用、術后并發癥有所減少，還降低了患者的身心損傷，減輕了患者及家屬的經濟負擔，促進了患者機體功能的快速恢復，加快了病區的床位周轉率，節約了醫療成本，避免了醫療資源的浪費，因此ERAS應用在結直腸癌患者中是有效、安全、可行的，值得在臨床上推廣。