俯臥人字位超聲引導下可視穿刺輔助輸尿管軟鏡治療復雜型腎下盞結石的臨床應用

王 宇，李 康，朱蜀俠

(西南大學附屬363醫院泌尿外科，四川成都 610041)

腎結石是泌尿外科常見病，其發病率在全球呈逐年上升趨勢[1]，手術治療是其主要治療方法[2]。腎下盞結石在腎結石中所占比例為25%～35%[3]，由于解剖位置特殊，腎下盞結石的治療較其他位置腎結石要求更高。輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)和經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前國內外治療≤2 cm簡單型腎下盞結石的主流手術方式，均具有較高的結石清除率(stone free rate，SFR)[4-5]。但是對于≤2 cm的復雜型腎下盞結石，單一手術方式的SFR明顯降低，具有局限性[6-7]。為了提高結石清除率，降低手術相關并發癥的發生，國內外泌尿外科醫生已逐步采用輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡雙鏡治療≤2 cm的復雜型腎下盞結石[8-9]。本文采取俯臥人字位超聲引導下可視穿刺輔助輸尿管軟鏡治療≤2 cm的復雜型腎下盞結石，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年4月至2019年10月單側復雜型腎下盞結石65例患者的臨床資料。所有患者均行計算機斷層掃描(computed tomography，CT)以及靜脈腎盂造影確診結石位于單側，根據術前靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)或CT尿路造影(CT urography，CTU)結合術中軟鏡探查所見，我們將復雜型腎下盞分為2型[10-12]，Ⅰ型：不同的腎小盞在腎大盞主干呈分支狀匯入(圖1A)；Ⅱ型：多個腎小盞各自直接開口于腎盂(圖2B)。結石位于復雜型腎下盞的小盞或大盞內。按手術方法分為俯臥位組和截石位組，俯臥位組32例采用俯臥人字位超聲引導下可視穿刺輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，截石位組33例采用截石位輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。俯臥位組Ⅰ型21例(65.6%)，Ⅱ型11例(34.4%)，截石位組Ⅰ型15例(45.5%)，Ⅱ型18例(54.5%)。兩組患者在性別、年齡、結石部位、結石大小、結石密度等基線水平差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

A：Ⅰ型； B:Ⅱ型。

表1 兩組患者臨床基本數據比較

1.2 手術方法

1.2.1圍術期準備 兩組患者術前準備按照統一流程進行：①CT以及靜脈腎盂造影檢查確診為單側復雜型腎下盞結石;②完善尿常規、尿細菌培養檢查，若合并尿路感染，則根據藥敏結果選擇敏感抗生素控制感染，待尿常規及尿細菌培養陰性后手術;③測量結石CT值、腎下盞腎盂夾角(infundibulopelvic angle，IPA)、腎下盞寬度(infundibular width，IW)、腎下盞長度(infundibular length，IL)以及腎下盞腎盂高度(caliceal pelvic height，CPH)。兩組患者IPA均>30°，均能進行軟鏡治療。兩組患者IPA的差異具有統計學意義(P<0.05)，IW、IL及CPH差異均無統計學意義(P>0.05，表2);④術前局部麻醉膀胱鏡下留置患側F6雙J管1周。術中灌注均采用50 mL注射器人工注水，根據術中視野情況調整壓力大小；術中手術時間超過45 min，給予靜脈推注呋塞米20 mg。術后2 h復查血常規、腎功、降鈣素原(procalcitonin，PCT)。

表2 兩組患者解剖學指標比較

1.2.2俯臥位組手術方法 患者行氣管插管全身麻醉，俯臥人字位(圖2)。

輸尿管軟鏡方法：Wolf輸尿管硬鏡拔除預留雙J管，留置斑馬導絲以及鈦鎳超滑導絲，沿導絲留置Cook F14或F16輸尿管軟鏡鞘于腎盂輸尿管連接部，Storz輸尿管纖維軟鏡觀察腎盂與腎盞的情況，找到下盞結石后置入200 μm鈥激光光纖，功率(0.8～1.0)J/(10～20)Hz，將軟鏡最大彎曲視野范圍內結石粉碎至1～2 mm，并套取部分碎石塊至體外行結石成分分析。對于軟鏡達最大彎曲程度時仍不能完全碎石的患者，另一術者輔助進行可視穿刺。

可視穿刺方法：在超聲引導下對目標腎盞進行穿刺，穿刺點一般選擇在11肋間、12肋尖為圓心4 cm為半徑的范圍內[13]。選擇距離結石最近的穿刺點，超聲引導以及屏幕監測雙顯示情況下，可清晰觀察到穿刺針進入肌肉、腎周脂肪、腎實質等組織，并確保進入目標腎盞。穿刺成功后，直接使用F4.85工作通道，退出針芯，置入200 μm鈥激光光纖(1.0 J/20 Hz)，將軟鏡不能處理的殘石粉末化。碎石完畢后，退出穿刺針鞘通道，局部加壓覆蓋輔料。

最后，軟鏡檢查最大彎曲視野范圍內無較大結石殘留，直視下退鞘，沿斑馬導絲留置F5雙J管。

1.2.3截石位組手術方法 患者行氣管插管全身麻醉，取截石位。手術方法參照俯臥位組輸尿管軟鏡方法。對于輸尿管軟鏡達最大彎曲程度時仍不能完全碎石患者，僅直視下退鞘，沿斑馬導絲留置F5雙J管。

1.2.4觀察指標及術后隨訪 比較兩組手術時間、手術前后血紅蛋白及血肌酐變化、術后PCT、結石清除率(結石清除率=術后清石例數/總例數)、術后住院時間以及并發癥發生率。術后隨訪時間點為術后1個月拔除雙J管前及術后3、6、9、12個月。術后隨訪復查方式為泌尿系CT平掃及尿常規檢查，判斷結石殘留的時間點為術后1個月拔除雙J管前。

2 結 果

2.1 兩組患者手術基本指標的比較65例患者均順利完成手術，手術過程中未發生胸膜、腹腔周圍組織器官損傷，無尿源性膿毒血癥發生。均未留置腎造瘺管，所有患者術后隨訪3～12個月，平均(7.2±4.6)個月。俯臥位組手術時間長于截石位組，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后血紅蛋白均有不同程度降低，俯臥位組患者手術前后血紅蛋白變化、術后住院時間與截石位組相比較，差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

2.2 兩組患者血肌酐及PCT水平比較兩組患者手術前后血肌酐均無異常，39例患者術后PCT不同程度升高，但未發生尿源性膿毒血癥。俯臥位組手術前后血肌酐變化、術后PCT與截石位組相比較，差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

2.3 兩組患者結石清除率及并發癥發生情況的比較兩組患者術后均復查泌尿系CT了解結石殘留以及雙J管情況。術后復查影像學中所有碎石直徑均<2 mm，俯臥位組結石清除率高于截石位組，差異具有統計學意義(P<0.05)。17例患者術后出現并發癥，其中俯臥位組發熱4例，明顯肉眼血尿2例，術后疼痛2例；截石位組發熱6例，明顯肉眼血尿3例。俯臥位組并發癥發生率與截石位組相比較，差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者圍手術期相關指標及并發癥比較

3 討 論

泌尿系結石是泌尿外科常見病，我國泌尿系結石的發病率為1%～5%，其中又以南方地區最為多見，約為5%～10%。腎下盞結石由于其特殊的解剖結構，且受IPA、IW、IL以及CPH等因素影響，治療后的SFR較中上盞明顯降低[14]。FURL是經人體自然腔道進行手術，配合鈥激光光纖以及套石籃的使用，在治療≤2 cm簡單型腎下盞結石具有較高的SFR和安全性[15]。但是對于復雜型腎下盞結石，尤其當IPA<30°、IL>30 mm、IW<5 mm、CPH>15 mm時，FURL術后SFR明顯降低[16-17]，并且軟鏡置入的光纖在彎曲狀態下承載的能量負荷以及可能發生的光纖熔斷對鏡體造成的損壞，都是軟鏡處理復雜型腎下盞結石的不利因素。對于手術難度以及輸尿管軟鏡術后SFR的預測，目前臨床使用的主要有Guy’s分級[18]、RUSS評分[19]和改良S.T.O.N.E.評分系統[20]，這3個評分系統涵蓋了結石大小、面積、數量、位置、CT值、IPA、腎臟解剖結構異常、腎積水等指標，這些指標的收集僅需術前行CT或IVP，簡單易行，易于應用和推廣。但是在實際臨床工作中，大多數泌尿外科醫生術前未采用上述評分系統，僅憑部分指標評估手術，對手術難度認識不全面，導致術后SFR明顯降低。本研究也未采用上述評分系統，但本研究結石方面因素是相對固定的(≤2 cm腎下盞結石)，僅腎臟解剖結構異常為變量(復雜型腎下盞)，腎下盞結構越復雜，單用輸尿管軟鏡進行碎石的SFR就會越低，也從另一方面證實了Guy’s分級、RUSS評分和改良S.T.O.N.E.評分系統的有效性。因此，術前使用統一規范的評分系統對手術難度以及術后SFR進行有效的預測，能指導臨床醫生選擇適宜的治療方案，讓患者最大獲益，也為后續的醫學研究提供一致性的數據。

目前泌尿系結石的治療方式多樣，腎下盞結石可以采用多種微創技術聯合治療。李紅梅等[13]回顧性分析了63例腎下盞結石的治療，結石直徑平均2.7 cm，該研究采用組合式輸尿管軟鏡聯合超聲引導下可視穿刺，除2例患者因術中視野模糊改行經皮腎鏡手術外，其余61例均采用雙鏡聯合手術方式，術后首次SFR為95.1%，術后1個月SFR為100%。我科自2018年開展超聲引導下可視穿刺技術以來，目前已成功輔助輸尿管軟鏡治療各種類型腎下盞結石近百例。本研究僅納入采用雙鏡聯合治療且直徑≤2 cm的復雜型腎下盞結石患者32例，術后SFR為93.75%，高于單純輸尿管軟鏡治療，略低于李紅梅等[13]的報道，說明病例選擇和手術技巧仍需進一步優化改善。

2011年BADER等[20]首次報道了超聲引導下可視穿刺超微PCNL(all-seeing needle micro-PCNL)治療腎下盞結石，對于≤2 cm簡單型腎下盞結石，其較高的安全性及SFR已經被一系列研究證實[21-22]，且與軟鏡相比具有更短的手術時間。對于≤2 cm的復雜型腎下盞結石，目前國內學者探索采用超聲引導下可視穿刺超微PCNL輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術進行治療[13，23]，療效滿意。席勇等[23]研究顯示，雙鏡聯合手術方式手術時間長于單獨PCNL，但差異無統計學意義；我們的研究顯示：雙鏡聯合手術時間明顯長于輸尿管軟鏡，且差異具有統計學意義，可能是因為：①回顧性研究，病例選擇上存在偏差，俯臥位組中43.2%患者IPA在30°～65°之間，而截石位組中97.0%患者IPA均大于60°，增加了俯臥位組手術難度；②早期我們對于可視穿刺的雙屏幕超聲引導不夠熟練，需要超聲科醫生輔助術中定位；③對于熟練截石位手術的醫生，俯臥人字位進行輸尿管軟鏡操作需要一段時間適應，以調整手術視覺的不適及手術習慣。本文總結俯臥人字位輸尿管軟鏡操作技術，有以下要點：①手術床應離地100 cm，便于輸尿管硬鏡下留置導絲以及經導絲留置軟鏡鞘。②對于初學者，可先采用膀胱鏡下留置導絲，因膀胱鏡視圖視野大于輸尿管硬鏡，便于尋找輸尿管開口，待熟練操作后，再更換輸尿管硬鏡操作。③當置鏡入膀胱后，攝像應旋轉180°，以適應手術醫師熟悉視野。俯臥人字位下尋找輸尿管開口需下壓鏡體，在膀胱頸兩側附近尋找。④經導絲留置軟鏡鞘操作方向與截石位相反。⑤輸尿管軟鏡不需調整攝像方向，進入腎臟后，軟鏡頭端上下彎曲操作和截石位一樣，旋轉操作和截石位相反。⑥軟鏡應避免長時間極限彎曲狀態下碎石。

我們的研究采取全程俯臥人字位，術中不更換體位，這是因為腎臟在俯臥位狀態下的活動較大程度受限，結石的位置相對固定，不易改變，具有更加穩定的手術操作性。在此體位下，輸尿管軟鏡醫生和可視穿刺醫生可擁有獨立操作空間，互不影響，且通過雙顯示屏幕可監測相互的手術情況，提高了手術的安全性。但是，該體位壓迫胸腔，導致胸腔壓力升高，下肢靜脈回流受阻，影響患者心肺功能，術后易出現相應并發癥，且麻醉過程中不易維持生命體征穩定。本研究俯臥位組32例患者中手術時間最長為132 min，術后麻醉復蘇時間較長，未出現體位相關并發癥。因此，我們建議俯臥人字位手術時間控制在2 h以內以及選擇心肺功能較好的患者。

綜上所述，對于≤2 cm復雜型腎下盞結石患者，俯臥人字位超聲引導下可視穿刺輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是一種安全有效的手術選擇。