尿神經生長因子作為診斷膀胱過度活動癥的生物標志物的Meta分析

熊 志，任 杰，郝曉杰，高宏飛

(1.山西醫科大學，山西太原 030001；2.山西醫科大學第一醫院泌尿外科，山西太原 030001)

膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)是一種泌尿外科常見疾病，國際尿控學會將其定義為一種以尿急為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁[1]。OAB是一種臨床癥狀，診斷主要依據癥狀問卷表，但患者對于尿急、尿頻等癥狀的感受存在很大的個體差異性和主觀性，雖然尿動力學檢查能夠評估部分患者逼尿肌過度活動，但因有一定的創傷性且感染風險較大而被限制使用[2-3]。由于缺乏客觀的診斷依據，促使人們對其潛在的生物標志物進行研究，這些生物標志物可能構成有用的診斷工具，同時也可以評估臨床癥狀的強度和監測藥物療效等。OAB與膀胱神經興奮或炎癥有關，伴有尿液中基因相關肽(gene-related peptide，CGRP)、P物質(substance P，SP)、神經生長因子(nerve growth factor，NGF)和腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)等神經營養因子的增加[4-5]。

尿NGF是最有可能用于診斷OAB的生物標志物[6-7]，但其準確性尚不清楚，因此我們進行了Meta分析，本研究收集整理了國內外相關臨床研究，以評估使用尿NGF作為診斷OAB的生物標志物的可能性，以期為臨床實踐提供參考依據。考慮到尿神經生長因子濃度可受尿比重的影響，我們同時統計各研究尿神經生長因子(nerve growth factor，NGF)與尿肌酐(creatinine，Cr)比率來消除這種影響。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準納入標準：①隨機對照試驗(random controlled trial，RCT)或非隨機對照試驗(non-randomized controlled trial，non-RCT)；②研究對象為OAB的患者，其性別、種族、國籍、病程不限；③檢測指標為尿NGF或尿NGF與Cr比率(NGF/Cr)。

排除標準：①會議摘要、不能獲取全文或重復發表的文獻；②不能獲取所需數據且聯系作者無果；③泌尿系感染、尿道狹窄、前列腺癌、膀胱癌及神經源性膀胱等其他疾病；④非中英文文獻；⑤既往有膀胱及前列腺手術史者。

1.2 檢索策略本Meta分析按PRISMA標準進行報告，并在International Prospective of Systematic Reviews 注冊(注冊號：CRD42020169160)。

計算機從PubMed、Embase、Web of Science、CNKI和Cochrane Library中檢索從建庫至2019年12月30日的文獻資料。英文數據庫使用OAB、overactive bladder、NGF、nerve growth factor等作為關鍵詞。中文數據庫使用膀胱過度活動癥、神經生長因子等作為檢索詞。對檢索文獻中的參考文獻進行人工篩選，以便找到可能納入研究的文獻。

1.3 數據提取與質量評估由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對資料。如有分歧，通過討論或咨詢第三方協商解決。通過閱讀文題、摘要、全文，排除不相關文獻。如有必要，通過郵件、電話等聯系原始研究作者以獲取未確定但對本研究非常重要的信息。從符合條件的研究中提取相關數據，包括第一作者姓名、發表年份、研究類型、研究地點、研究對象的基本特征、樣本量、檢測指標、偏倚風險評價的要素。對于非隨機對照研究，使用文獻質量評分量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)評估，NOS≥7分為高質量的研究。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果初步檢索后得到612篇文獻，所檢索的數據庫和各數據庫檢出文獻數具體如下：PubMed(n=159)、 Web of Science(n=355)、 Cochrane library(n=21)、CNKI(n=61)、Embase(n=16)。經過閱讀題目、摘要初篩及閱讀全文復篩后，最終共納入25篇文獻，其中包括24篇病例對照研究[5，11-33]和1篇橫斷面研究[34]。

2.2 納入文獻的基本特征和偏倚風險評價結果納入研究的基本特征及的偏倚風險評價結果見表1。

2.3Meta分析結果

2.3.1OAB組與對照組NGE水平及NGF/Cr的比較 兩組尿NGF差異的比較：納入的研究之間存在顯著的異質性(I2=77%，P<0.000 01)，故使用隨機效應模型進行Meta分析。合并結果顯示，與對照組相比，OAB患者尿NGF水平明顯升高(SMD=0.98，95%CI：1.42～2.75，P<0.000 01)(圖1)。

兩組尿NGF/Cr差異的比較：納入的研究之間存在顯著的異質性(I2=93%，P<0.000 01)，故使用隨機效應模型進行Meta分析。與對照組相比，OAB患者尿NGF/Cr水平明顯升高(SMD=1.13，95%CI：0.72～1.55，P<0.000 01)(圖2)。

表1 納入研究的基本特征和質量評估

圖1 OAB組尿NGF水平與對照組比較的Meta分析

圖2 OAB組尿NGF/Cr與對照組比較的Meta分析

2.3.2OAB伴尿失禁組(overactive bladder-wet，OAB-wet)與不伴尿失禁(overactive bladder-dry，OAB-dry)組的NGF水平及NGF/Cr比較 兩組尿NGF差異的比較：納入的研究之間存在較小的異質性(I2=42%，P=0.16)，故使用固定效應模型進行Meta分析。OAB-wet組較OAB-dry組尿NGF水平明顯升高(SMD=0.66，95%CI：0.47～0.85，P<0.000 01)(圖3)。

兩組尿NGF/Cr差異的比較：納入的研究之間存在較小的異質性(I2=48%，P=0.07)，故使用固定效應模型進行Meta分析。OAB-wet組較OAB-dry組尿NGF/Cr水平明顯升高(SMD=0.49，95%CI：0.34～0.63，P<0.000 01)(圖4)。

圖3 OAB-wet組尿NGF水平與OAB-dry組比較的Meta分析

2.3.3OAB組治療前后NGF水平及NGF/Cr的比較 OAB組治療前后尿NGF差異的比較：納入的研究之間存在明顯的異質性(I2=85%，P=0.000 2)，故使用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明，OAB患者經過不同治療后尿NGF明顯降低(SMD=1.26，95%CI：0.61～1.90，P=0.000 1)(圖5)。

OAB組治療前后尿NGF/Cr差異的比較：納入的研究之間存在顯著的異質性(I2=93%，P<0.000 01)，故使用隨機效應模型進行Meta分析。結果表明，OAB患者經過不同治療后尿NGF/Cr水平明顯降低(SMD=1.18，95%CI：0.59～1.78，P=0.000 1)(圖6)。

圖4 OAB-wet組與OAB-dry組尿NGF/Cr比較的Meta分析

圖5 OAB組治療前與治療后尿NGF水平的Meta分析

圖6 OAB組治療前與治療后尿NGF/Cr的Meta分析

2.3.4OAB與間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征(interstitial cystitis/painful bladder syndrome，IC/PBS)組NGF/Cr差異的比較 納入的研究之間無異質性(I2=0%，P=0.73)，故使用固定效應模型進行Meta分析。OAB組與IC/PBS組尿NGF/Cr無明顯統計學差異(SMD=0.17，95%CI：-0.06～0.40，P=0.16)(圖7)。

圖7 OAB組與IC/PBS組尿NGF/Cr比較的Meta分析

2.3.5亞組分析 按地理位置進行亞組分析結果顯示，亞洲地區的研究中OAB患者的尿NGF(SMD=1.03，95%CI：0.73～1.32，P<0.000 01)明顯高于正常對照組，但非亞洲地區的研究OAB患者尿NGF水平差異不顯著(SMD=0.71，95%CI：-0.81～2.23，P=0.36)。在亞洲或非亞洲地區的研究中，OAB患者尿NGF/Cr(SMD=1.12，95%CI：0.66～1.59，P<0.000 01或SMD=1.18，95%CI：0.09～2.28，P=0.03)明顯高于對照組。

2.4 敏感性分析依次刪除每一項研究后，之前結果的趨勢未發生明顯變化。當比較OAB患者治療前后尿NGF水平變化時，發現KUO[21]是Meta分析中統計異質性的來源，當這一離群點研究被移除時，在OAB治療前和治療后尿NGF水平的比較分析中沒有明顯的異質性，且分析結果未發生明顯變化。

2.5 發表偏倚本研究的發表偏倚采用漏斗圖來評估，由于該漏斗圖對稱性稍差，可能存在一定的發表偏倚，發表偏倚的可能性說明了尿NGF與OAB之間的關系不排除負面研究(圖8)。

圖8 納入研究的漏斗圖

3 討 論

神經營養素家族的NGF廣泛分布于中樞神經系統、外周神經系統及外周組織器官中，是促進交感神經纖維和感覺神經生長和存活所必需的營養蛋白，作為神經遞質引起感覺神經和運動神經活動，這對維持正常的膀胱功能至關重要[35]。在泌尿系統中，尿NGF由尿路上皮、黏膜下組織、神經纖維和平滑肌產生[36]。研究表明，OAB患者的尿中NGF增加，并且在OAB患者接受治療后，尿中NGF水平下降，而當停止治療后，尿中NGF水平又可逆性升高[5，24，27]。NGF在膀胱中過度表達，作用于膀胱感覺神經和運動神經，引起C纖維傳入神經興奮和反射性膀胱收縮活動，最終引起逼尿肌過度活動，導致尿頻、尿急，甚至伴有急迫性尿失禁[37]。

尿NGF作為OAB的生物標志物具有以下優勢：能夠以非侵入性的方式大量獲得，在尿液中含量穩定，ELISA檢測法安全、簡單。但是NGF水平在某些病理生理情況下也可能升高，例如圍絕經期、心血管疾病、糖尿病、膀胱癌等。有研究表明，與對照組相比，OAB患者的尿NGF/Cr顯著增加，當使用NGF/Cr作為生物標志物時，雖然具有81%的敏感性，但其特異性僅為39%[30]。

本研究共納入25項獨立研究以評估尿NGF與OAB之間的關聯，分析發現OAB患者尿NGF水平或尿NGF/Cr明顯高于健康對照組，表明尿NGF水平或NGF/Cr可能是診斷OAB的潛在生物標志物。同時，OAB患者經有效治療后尿NGF與NGF/Cr水平降低，表明尿NGF水平與NGF/Cr可用于評估OAB治療的效果。此外，我們發現OAB-wet患者的NGF水平及NGF/Cr均明顯高于OAB-dry患者，這種差異的原因可能是OAB-wet存在不同程度的炎癥和更高頻率的逼尿肌活動[38]。這表明尿NGF與NGF/Cr是區分OAB亞型的潛在生物標志物。然而，我們發現OAB患者與IC/PBS患者在尿NGF/Cr水平上無顯著性差異。因此，僅僅依賴尿NGF/Cr水平還不足以鑒別IC/PBS和OAB，如何鑒別還有待進一步研究。

本研究的局限性：①盡管每項研究的所有病例和對照都有相似的納入標準，但納入研究在某些方面有明顯的差異，比如注冊的人群、篩選策略、年齡、檢測尿NGF與Cr的方式、治療方案的差異等。這些差異可能解釋了個別研究的不同結果，同時也可能會影響我們的分析結果。②部分分析結果存在顯著的異質性，異質性可能是由OAB患者的選擇、暴露方法和人種不同等引起的。③雖然我們納入了25項獨立研究，但總體的樣本量仍然不大。④Meta分析無法解決原始研究中固有的混雜因素的問題。⑤由于本Meta分析發表偏倚的存在，可能存在負面研究，也可能是由于部分研究質量評分較低、研究間異質性及部分納入文獻樣本量較小引起，增加了系統分析結果可信度降低的風險。因此，我們應該謹慎地解釋結論。

綜上所述，尿NGF水平與NGF/Cr可能是診斷OAB的潛在生物標志物，也可能是區分OAB亞型(伴或不伴急迫性尿失禁)的潛在生物標志物，同時也是能夠用于評估OAB治療效果的潛在生物標志物。是否能夠作為OAB和IC/PBS鑒別診斷的尿生物標志物還有待進一步的研究。由于缺乏特異性，且受納入研究樣本量和質量的限制，尿NGF與NGF/Cr能否作為OAB的生物標志物在臨床上應用，還應進行更多嚴格控制混雜因素的高質量研究。