術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)和中性粒-淋巴細胞比對非肌層浸潤性膀胱癌患者預(yù)后的影響

金冰齋，盧鴻雁，楊曉明，方志偉，曹志文，馬琦岳，宋東奎

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，重慶 401120)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其中約75%為非肌層浸潤性膀胱癌(non muscle invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。同時，超過70%的NMIBC會復(fù)發(fā)并有10%～20%會進展為肌層浸潤性膀胱癌[2]。因此，尋找有效精準的臨床指標(biāo)用于評估患者預(yù)后及對患者進行個體化的隨訪十分必要。

近年來的研究表明系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和免疫狀態(tài)的改變與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)最早被用來評估外科手術(shù)患者的營養(yǎng)及免疫狀態(tài)，預(yù)測手術(shù)風(fēng)險[4]，目前有研究顯示其與胃癌、食管癌等腫瘤患者預(yù)后相關(guān)[5-6]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte raito，NLR)是全身炎癥反應(yīng)評價指標(biāo)，已有研究證明與肺癌、肝癌等多種腫瘤的預(yù)后相關(guān)[7-9]。目前有關(guān)于PNI和全身炎癥反應(yīng)指數(shù)用于評估NMIBC預(yù)后的研究報道尚少。本研究旨在分析PNI和NLR對NMIBC患者預(yù)后的價值，以及探討聯(lián)合PNI與NLR是否比單一指標(biāo)的預(yù)測價值更好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集收集2013年1月至2017年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的370例NMIBC的患者資料。納入標(biāo)準：①所有患者均已行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder cancer，TURBT)；②術(shù)后病理學(xué)檢查證實為非肌層浸潤性尿路上皮癌；③完整的臨床和隨訪資料。排除標(biāo)準：①非新發(fā)病例，術(shù)前已接受過手術(shù)或放化療等輔助治療；②術(shù)前合并感染、血液系統(tǒng)性疾病、自身免疫病、其他部位腫瘤；③合并嚴重心肺功能不全等影響術(shù)后恢復(fù)的情況；④圍手術(shù)期發(fā)生嚴重并發(fā)癥。最終，篩選出符合條件的202例患者資料。

1.2 研究方法根據(jù)患者術(shù)前首次血常規(guī)結(jié)果，按照以下公式進行計算：PNI=血清白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細胞數(shù)(×109個/L)；NLR=外周血中性粒細胞數(shù)/淋巴細胞數(shù)。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟2009 TNM分期標(biāo)準進行病理學(xué)分期，根據(jù)2004年WHO分類系統(tǒng)進行腫瘤分級。通過電話和門診復(fù)查等方式對患者進行隨訪，按照術(shù)后2年內(nèi)每3個月1次，第3、4年每6個月1次，之后每年1次。截至2019年12月31日隨訪結(jié)束時仍存活及失訪患者的末次數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計分析，計算無復(fù)發(fā)生存時間(recurrence-free survival，RFS)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。利用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)確定PNI和NLR的臨界值，將患者分為高PNI組和低PNI組以及高NLR、低NLR組。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗。采用Kaplan-Meier法單因素分析各臨床病理特點，并用Log-Rank檢驗分別比較PNI和NLR兩組的生存曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行多因素Cox回歸，確定獨立危險因素。

2 結(jié) 果

2.1 PNI和NLR高低組的分界點PNI的ROC曲線下面積為0.690，P<0.001，最佳分界點為48.5，敏感度57.4%，特異度74.3%，約登指數(shù)0.317(圖1A)；NLR的ROC曲線下面積為0.648，P=0.001，最佳分界點為2.20，敏感度51.9%，特異度77.0%，約登指數(shù)0.289(圖1B)；根據(jù)最佳分界點將患者分為高PNI組(PNI≥48.5，n=135)和低PNI組(PNI<48.5，n=67)；高NLR組(NLR≥2.20，n=63和低NLR組(NLR<2.20，n=139)。

A:PNI;B:NLR。

2.2 PNI和NLR與NMIBC患者臨床病理特征的關(guān)系在202例NMIBC患者中，PNI兩組之間在高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)量、灌注化療方法上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在年齡、性別、吸煙史、組織學(xué)分級、病理T分期上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。NLR兩組在性別、年齡、吸煙史、高血壓、冠心病、糖尿病及灌注化療方法上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在腫瘤數(shù)量、腫瘤最大徑、組織學(xué)分級、病理T分期上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 術(shù)前PNI和NLR與RFS的關(guān)系通過Kalpan-Meier法構(gòu)建PNI和NLR的生存曲線(圖2)，結(jié)果顯示高PNI組患者的RFS明顯高于低PNI組(82.2%vs. 55.2%，P<0.001，圖2A)，低NLR組患者的RFS明顯高于高PNI組(81.3%vs.55.6%，P<0.001，圖2B)。

A:高PNI組和低PNI組患者；B:低NLR組和高NLR組患者。

2.4 預(yù)后的單因素及多因素生存分析通過Cox比例風(fēng)險模型對影響患者RFS的因素進行分析。Cox單因素分析顯示，年齡(P=0.023)、吸煙史(P=0.030)、腫瘤最大徑(P<0.001)、腫瘤數(shù)量(P=0.001)、病理T分期(P<0.001)、組織學(xué)分級(P=0.002)、PNI(P<0.001)和NLR(P<0.001)與NMIBC患者的RFS密切相關(guān)(P<0.05)。為了排除各因素之間的相互影響，將單因素分析中有意義的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示病理T分期(P=0.002)、PNI(P=0.002)、NLR(P=0.005)是影響患者RFS的獨立危險因素(表2)。

表2 RFS的單因素及多因素分析

2.5 聯(lián)合術(shù)前PNI與NLR對NMIBC預(yù)后的價值聯(lián)合術(shù)前PNI與NLR，評估其在NMIBC患者預(yù)后中的價值。將患者高PNI和高NLR或者低PNI和低NLR賦值為1，高PNI和低NLR賦值為2，低PNI和高NLR賦值為3。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示聯(lián)合PNI-NLR=1、2、3組的無復(fù)發(fā)生存率分別為68.4%、88.4%和50.0%。Log-rang檢驗結(jié)果顯示，3組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)。

最后，通過ROC曲線進一步比較聯(lián)合PNI-NLR、PNI和NLR之間的預(yù)測價值。聯(lián)合PNI-NLR、PNI和NLR的ROC曲線下面積分別為0.715、0.690和0.648。表明與單獨PNI或NLR相比，聯(lián)合PNI-NLR預(yù)測NMIBC患者復(fù)發(fā)的精確性最高。

3 討 論

近年來的研究表明，全身炎癥反應(yīng)和機體免疫狀態(tài)的改變與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[10]。因此，多個炎癥指數(shù)被用來評估惡性腫瘤的預(yù)后[5-7，9]。本研究中，低PNI、高NLR與較差的組織學(xué)分級和更高程度的腫瘤浸潤有關(guān)。這與先前發(fā)表的一些研究結(jié)果一致[11-12]。同時，單因素和多因素的生存分析顯示術(shù)前PNI和NLR是評估NMIBC患者預(yù)后的獨立危險因素。

PNI基于血清白蛋白和外周血淋巴細胞計數(shù)計算得來，可以反映機體的免疫營養(yǎng)狀況。血清白蛋白由肝臟合成，通常被用來評估患者是否伴有營養(yǎng)不良。淋巴細胞通過介導(dǎo)細胞免疫參與宿主的免疫機制，在各種癌癥的免疫防御中發(fā)揮重要作用。有報道表明，PNI被廣泛用于胃癌、食管癌和乳腺癌的生存分析[5-6，13]，營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)會導(dǎo)致機體免疫力低下，從而為腫瘤的復(fù)發(fā)提供有利的微環(huán)境[14-15]。低PNI代表著較差的營養(yǎng)狀態(tài)與腫瘤免疫水平。因此，低PNI組患者易處于免疫力低下狀態(tài)，并可能產(chǎn)生不好的臨床結(jié)局。本文也證實了低PNI組患者與較差的組織學(xué)分級和較高級別的腫瘤浸潤程度相關(guān)。這意味著低PNI組患者腫瘤復(fù)發(fā)可能性要更高。因此，積極主動的隨訪對于發(fā)現(xiàn)潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險有重要意義。此外，營養(yǎng)狀態(tài)較差可能會導(dǎo)致腫瘤進展[16]。同時，有研究表明早期的能量供給和炎癥控制有益于腫瘤患者的預(yù)后[17]。因此，營養(yǎng)支持作為干預(yù)策略對改善低PNI患者的預(yù)后，具有重要臨床價值。

NLR是評價全身炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)，高NLR代表著中性粒細胞計數(shù)升高和(或)淋巴細胞計數(shù)降低。中性粒細胞是循環(huán)系統(tǒng)中數(shù)量最多的白細胞，是腫瘤微環(huán)境的重要組成部分。作為腫瘤微環(huán)境中的一個關(guān)鍵因子，在腫瘤進展過程中起重要調(diào)節(jié)作用[18]。在免疫應(yīng)答中，激活的中性粒細胞能夠產(chǎn)生并釋放強有力的活性氧，導(dǎo)致DNA堿基損傷，以及突變，促進腫瘤的生長[19]。同時中性粒細胞還向腫瘤微環(huán)境中釋放多種細胞因子和趨化因子如腫瘤生長因子-β、白介素-6，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子表達促進腫瘤血管生成和轉(zhuǎn)移，并增加腫瘤細胞的浸潤，從而促進腫瘤的發(fā)展[20]。淋巴細胞能夠產(chǎn)生如干擾素-γ，腫瘤壞死因子-α誘導(dǎo)細胞凋亡起到抑制腫瘤的作用[21]。而中性粒細胞可降低淋巴細胞的活性，從而進一步增強腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移的能力。因此NMIBC患者中具有高NLR者可能從早期抗炎和抗腫瘤免疫治療中受益。

本文中，多因素分析顯示PNI和NLR是影響患者RFS的獨立危險因素，但單獨使用一個指標(biāo)評估患者預(yù)后的精確性不高。因此，我們進一步評估了聯(lián)合PNI與NLR的預(yù)測價值。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)研究顯示，高PNI和低NLR分組患者的無復(fù)發(fā)生存率最高，而低PNI和高NLR分組患者的無復(fù)發(fā)生存率最低。同時，就ROC曲線下面積而言，聯(lián)合PNI-NLR大于單獨PNI或NLR。以上結(jié)果進一步證實對于NMIBC患者而言，聯(lián)合PNI和NLR可以增加評估預(yù)后的精確性。

綜上所述，PNI和NLR在臨床工作中檢測方便、成本較低、無侵入性，因此在今后可能成為簡單有效的預(yù)后判斷指標(biāo)來指導(dǎo)NMIBC患者的臨床決策，制定個體化的治療及隨訪方案，從而改善患者的預(yù)后。同時聯(lián)合PNI與NLR同單一PNI和NLR相比，能夠進一步提升NMIBC患者預(yù)后的精確性。本研究局限于單中心回顧性分析，病例數(shù)量有限。因此，仍需要大樣本及前瞻性研究，使該研究結(jié)果得到進一步證實。