基于“治未病”理論探討中醫藥防治激素性股骨頭壞死的應用進展＊

李佳霖，李建東

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030；2.武警甘肅總隊醫院，甘肅 蘭州 700050）

激素性股骨頭壞死（Steroid-induced Osteonecrosis of Femoral Head，SONFH）是指因長期使用或短期大劑量使用糖皮質激素，促使骨髓腔內的脂肪細胞增多肥大，造血細胞減少，脂肪細胞大量堆積占據骨髓腔，造成骨內壓增高，血管和滋養毛細血管受到擠壓，引起股骨頭微循環障礙導致股骨頭結構改變甚至塌陷壞死[1-2]。作為關節外科的常見病、多發病，SONFH 是導致非創傷性股骨頭壞死的最常見原因之一，近年來，激素在臨床上的不規范及大劑量使用導致SONFH 的發病逐漸增多[3]。認為激素引起的股骨頭壞死是多種病理機制共同影響的結果[4]。中醫學認為，激素乃溫陽之品，大劑量使用會引起機體陽亢，導致“陽勝而劫陰”，陰精不能內斂，關節骨骼失于濡潤，從而導致骨壞死。目前，針對SONFH的主要治療方法是保髖治療[5]，臨床常用的保髖方法主要包括限制負重、臥床牽引、藥物療法、高壓氧療法、干細胞療法等保守治療以及單純髓芯減壓術、骨移植術、旋轉截骨術、骨膜移植術等手術治療[6]。由于對SONFH 發病機制的認識尚未完全明確，無論保守治療還是手術治療，均缺乏有效的治療響應?！爸挝床　彼枷胱鳛橹嗅t預防醫學的精髓，認為早發現、早診斷、早治療是延緩或避免患者進行關節置換、保存其自身關節功能的最好途徑[7]?，F筆者以《黃帝內經》“治未病”理論為根基，以“未病先防、見微知著、有病早治、既病防變、瘥后防復”理念為指導，綜述“治未病”理論在SONFH 中的防治意義，為中醫藥更好地防治SONFH 提供治療思路與理論依據。

1 “治未病”理論的學術淵源

《黃帝內經》首次提出了中醫“治未病”的基本理論[8]。《素問·四氣調神論》曰：“是故圣人不治已病治未病……不亦晚乎！”這句話明確闡明了“治未病”的思想，提出了“未病先防”的治療原則[9-10]。《素問·八正神明論篇》曰：“上工救其萌芽，下工救其已成。”《素問·刺熱篇》曰：“病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。”疾病出現某些先兆，或處于萌芽狀態時，就應盡快采取措施，防患于未然[8]。《素問·陰陽應象大論》 曰：“圣人為無為之事……故壽命無窮，與天地終。”《素問·上古天真論》曰：“恬淡虛無……病安從來?！碧岢隽酥挝床○B生保健的基本原則[11]。張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證篇》 亦云：“見肝之病……當先實脾?！逼涓鶕逍械纳顺宋暌幝?、五臟的整體規律、經絡相傳規律等為指導，進一步明確指出“治未病”思想在內傷雜病中的具體應用[12]。《丹溪心法》 亦載：“與其救療于有疾之后……未病而先治，所以明攝生之理?！币矎娬{了重視養生調攝,預防疾病的重要性。此外，歷代醫家如東漢華佗首創五禽戲健身之法，晉代葛洪強調氣功攝生等理念[9]，使得“治未病”理論的進一步豐富和發展。

2 “治未病”的現代醫學認識

近年來，隨著生物醫學模式的轉變，“治未病”思想在我國逐漸顯示出巨大的人文魅力和產業前景，正逐漸成為中醫健康領域新的亮點和增長點[9]。人們對疾病的認識亦發生改變，對疾病的處理手段由過去的治療為主到現在的防治結合，思維方式也從被動保護人群健康轉化為更主動地促進健康、延年益壽，“治未病”理論深入人心，促使疾病被扼殺于亞疾病狀態的萌芽階段，加之現代醫學“四早”研究（早發現、早診斷、早治療、早康復）的確立，醫療保障體系的健全，中醫“藥膳保健”、“康復鍛煉”、“防-治-養”一體化理念的倡導，均是中醫“治未病”思想在現代疾病防治中的重要貢獻與啟示。研究表明，對于SONFH 而言，從未病態逐漸向發病態轉化必然要經過或短或長的潛伏階段[12]。在這個過程中，激素能夠通過相關信號通路傳導的調節而抑制機體相關基因的表達，繼而引起骨細胞凋亡，最終導致SONFH[13-14]。Jiang 等[15]研究發現，中藥成分huogu I 可以降低血脂含量、抑制PPAR-γ 因子的表達、激活Wnt/LRP5/β-catenin 信號通路，促進成骨基因和蛋白的表達而抑制脂肪形成基因及蛋白的表達，從而抑制SONFH 的發生。因此，臨床治療早期SONFH患者，應該給予抗凝和降脂類藥物以達到未病先防的目的。

3 中醫“治未病”理論防治SONFH 的指導作用

3.1 未病先防，降低壞死發生風險

“未病先防”是指在疾病未發生前，注重保養身體，培護正氣，提高機體免疫力[16]。在疾病的預防過程中，要了解和掌握自然界變化規律，積極主動地采取措施以適應其變化，使人體生理活動與自然界的變化節律同步而協調有序，培護正氣，增強機體免疫力，預防疾病的發生。張仲景在《臟腑經絡先后病脈證第一》中指出：“若人能養慎，不令邪風干忤經絡，”這一理論與《黃帝內經》“……精神內守，病安從來”的觀點一脈相承，均從人與自然的關系論述疾病的防治措施及早期治療。現代研究表明，中醫藥對SONFH 的治療具有一定的療效，常用的中藥以活血化瘀藥、補益肝腎藥等為主，主要有牛膝、當歸、骨碎補、淫羊藿、續斷、紅花、桃仁、赤芍等[17]。研究發現，骨碎補總黃酮具有降低SONFH 兔空骨陷窩的作用，其提取物能夠促進成骨細胞（osteoblast，OB）增殖、分化，抑制破骨細胞（osteoclast，OC）活性，改善股骨頭空骨陷窩率，促進股骨頭局部塌陷組織修復[18]，這一發現為SONFH 的早期治療提供了依據。綜述廣大學者對于SONFH 的研究及相關報道，筆者認為預防SONFH 主要是針對其可能的發病因素對高危人群采取及早防治，具體措施主要包括：①戒煙、控制飲酒量或禁酒。對煙酒有不良嗜好人群，長期飲酒會引起機體血脂增高，增高的血脂堆積在肝臟，形成脂肪肝，而慢性酒精中毒引起脂肪肝是導致SONFH 的中間因素[19]。②慎用激素。人體在使用激素后體內的血脂異常增高，脂質在體內異常分布，導致血脂質代謝紊亂，血液黏稠度過高，出現凝血異常而發生微血管內凝血，使股骨頭局部血供減少，最后導致股骨頭微循環障礙而出現缺血壞死[20]。③科學合理飲食，提高自我保護意識。清淡飲食，避免進食過于油膩以及辛辣刺激性食物，防止過度肥胖。④避免過度負重，減輕髖關節負荷。適當功能鍛煉，減少長時間的背、挑、抬、舉重物以及跑、跳、投等劇烈運動，當有髖腰部疼痛等癥狀出現時應及時尋醫就診。

3.2 見微知著，消滅疾病于萌芽

“見微知著”即是對于某些疾病出現的前兆，早發現、早治療，消滅疾病于萌芽狀態。《靈樞·邪客》曰：“人與天地相應也?！比梭w內環境與外環境之間存在密切聯系，外在環境的變化時刻影響著人體內在的生理、病理變化。因此，通過機體某些微小的生理、病理來測知整體病變，把握疾病的發展規律，使內在與外在，局部與整體相應而協調有序，增強正氣，避免邪氣的侵害。例如：在疾病的診斷方面，針對SONFH 的早期病理變化，從X 線、CT、MRI 到現在的PET-CT，使得SONFH 的早期診斷有了明顯提前，相應的臨床分期也更加精確，從最初的II 期（無塌陷）到現在可能診斷為III 期（塌陷變平），與其對應的治療方案及臨床預后也會有所不同[12]。在疾病治療方面，李盛華等[21]將隴中損傷散應用于對兔SONFH 模型的治療，發現通過改善血管內皮功能受損狀態，降低血液黏稠度，降低骨內壓，從而改善股骨頭微循環障礙，防治骨壞死。因此，防微杜漸，治病于萌芽的時機在于要掌握好SONFH 發生、發展變化過程及傳變規律，爭取在發病之初能及時作出正確的判斷，從而進行及時有效的治療。

3.3 有病早治，選擇最佳治療時機

“有病早治”即發現疾病應該及早對癥治療，以免小病拖大，輕病拖重。任何疾病在其發展的過程中，由于邪正斗爭的消長，可能會出現由淺入深，由輕及重，由表及里，由簡單到復雜的發展變化[22]。早期診治，選擇最佳治療時機，其原因就在于疾病的初期，病位較淺，病情多輕，正氣未衰，病較易治，因而傳變較少。正如《素問·陰陽應象大論》云：“善治者治皮毛……其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！闭f明診治越早，療效越好，如不及時診治，病邪就有可能步步深入，使病情愈趨復雜，治療也愈加困難。因此，在SONFH 防治中，及早發現、及早治療，盡量保留病人自己正?；蚪谡５墓晒穷^。陳衛衡等[23]對2004 年3 月至2004 年12 月SARS后大劑量使用糖皮質激素治療后出現的120 例SONFH 患者的臨床研究中，將其分為四型辨證論治，運用中醫藥進行早期臨床干預，明顯降低了SONFH 的病情進展。Jiang 等[24]在小鼠模型實驗中發現牛膝提取物可以作用于OPG/RANK/RANKL 信號通路，抑制OC 的活性，促進OB 功能恢復，改善骨代謝的平衡與穩定，使股骨頭塌陷組織重塑，預防早期SONFH 的發生。Cui 等[25]研究發現，紅花多糖可以通過降解過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR），抑制地塞米松引發的成骨細胞Caspase-3信號轉導通路的異常，進而減少細胞凋亡的發生。淫羊藿苷通過促進骨髓間充質干細胞（Mesenchymal stemcell，MSCs）增殖和成骨分化，抑制成脂分化，來防治SONFH 的發生[26-27]。梁義杰等[28]對80 例股骨頭壞死患者實施早期關節置換與晚期關節置換的臨床療效進行分析研究，發現早期關節置換組較晚期置換組表現出更高的Harris 評分和手術優良率，驗證了早發現，早治療的必要性。

3.4 既病防變，積極控制疾病蔓延

“既病防變”是指生病之后，注重治療，增強正氣，祛除邪氣，防止疾病的傳變?！端貑枴び駲C真臟論》曰：“五臟相通……則多傳其所勝”。因此，在臨床診療中，不但要對病位之所進行診治，而且還應根據疾病發展傳變規律，對尚未受邪而可能即將被傳及之處，應扶助正氣，先安未受邪之地，防止病邪傳變。人體是一個以五臟為中心的有機整體，各臟腑、經絡、形體、官竅等的生理病理相互聯系、相互影響[29]。而SONFH 在治療過程中必須注重局部與整體結合，治療與調養并舉，掌握疾病傳變規律，治療疾病于未傳之時，積極控制病情蔓延[30]。如在溫熱病發展過程中傷及胃陰時，其病變發展趨勢將耗及腎陰，清代醫家葉天士據此傳變規律主張在甘寒以養胃陰的方藥中，加入咸寒之品以滋養腎陰，防止腎陰損耗。傅維明等[31]對2010 年1 月至2017 年6 月確診為單側SONFH 的73 例患者回顧性分析，探討SONFH 早期診斷及保髖治療的預后，認為早期診斷后根據不同分期選擇相應的保髖治療方案其短期臨床療效良好，并未發現股骨頭壞死的進一步加重。陳雷雷等[32]通過聯合高分辨率MRI 和Micro-CT技術掃描家兔SONFH 模型，評價桃紅四物湯對SONFH 微觀骨性結構的修復作用，結果提示桃紅四物湯能修復股骨頭塌陷引起的生物力學失衡，促進SONFH 模型壞死區域血管的重建及骨組織的再生和修復。宮云昭等[33]發現，補腎壯骨通絡湯可改善肝腎虧虛型早期SONFH 患者的血液黏滯狀態，改善股骨頭壞死區域血供，修復壞死股骨頭，從而防止SONFH 進一步加重。

3.5 瘥后防復，加強術后調養，防止疾病復發

“瘥后防復”是指在疾病尚未發作的穩定期或間歇期，注重保健預防，在疾病痊愈后防止邪氣卷土重來，侵犯機體。《素問·熱病論》曰：“熱病少愈……此其禁也，”這與《傷寒論》“辨陰陽易差后勞復病脈證并治”專論瘥后勞復諸病的觀點一致，旨在提示大病初愈，氣血尚未修復，正氣尚虛，余邪未盡，應注意調養，防止疾病復發。針對SONFH，加強術后調養的同時，可通過內服活血益氣、補肝益腎、壯骨強筋等中藥，具體包括心理護理、功能康復鍛煉、飲食調理及藥物輔助治療等方法以調攝正氣，增強機體抵抗力[34]。心理護理方面，醫護人員應當從自身言語、行動、神情、工作態度等方面與患者建立良好的醫患關系，加強護理宣教，消除患者對疾病的焦慮、恐懼心理，在臨床治療中，要及時進行醫患溝通交流，鼓勵病人建立戰勝疾病的信心，促進疾病早日康復[35]。功能康復指導方面，在醫生的指導下，向患者說明關節置換術后功能康復鍛煉的重要性，通過科學、合理、有效的功能鍛煉，盡可能恢復髖關節的活動與負重功能，最大限度的改善病人日常生活質量，提高患者術后的生活質量[36]。飲食調理方面，飲食宜清淡、多食高鈣類食物，避免病后大補及進食辛辣、油膩、生冷等,尤其要盡可能地戒煙禁酒。藥物應用方面，嚴禁濫用激素，術后可通過服用活血益氣、補肝益腎、壯骨強筋等中藥，調節脂質代謝、改善血液流變學狀態、加速血管修復及再生、促進術后骨痂形成從而防止SONFH 復發[37]。

4 小結

SONFH 作為骨科多發病、常見病，治療費用昂貴，嚴重影響著患者的生活質量與工作能力。將中醫“治未病”思想應用于中醫藥防治疾病的各個方面，成為當今醫療界的工作重點與行動指南，并且在疾病的預防及治療中體現出較強的指導作用。研究表明，中醫“治未病”理論探討中醫藥防治SONFH具有獨特的優勢。本文基于“治未病”理論，著眼于“未病先防，見微知著，有病早治，既病防變，瘥后防復”五方面結合現代醫學研究探討中醫藥防治SONFH 的應用進展，體現了整體觀念的重要性，也彌補了現代醫學疾病預防理念中存在“分而治之”的不足。因此，運用“治未病”思想，發揚中醫藥特色優勢，努力建立SONFH 的中醫藥防治體系和服務體系，將是今后臨床工作的重心所在。深信在中醫“治未病”理論防治SONFH 的指導下，SONFH 的防治必將得到有效改觀。