低位直腸癌患者經腹腔鏡手術和開腹手術治療的臨床療效對比

劉 亮 劉曉斌 劉洪濤

（北部戰區總院和平院區普外科，遼寧 沈陽 110812）

直腸癌屬于腸道腫瘤的一種類型，發病率僅次于食管癌及胃癌。隨著人們在飲食習慣上的改變，近年來我國直腸癌發病率呈現逐年升高的趨勢，且發病人群逐漸向著年輕化方向發展[1]。在直腸癌類型中，低位直腸癌占比較高，可達到60%以上，臨床多采用手術方式加以治療。低位直腸癌是指腹膜反折以下出現的直腸病變狀況，傳統開腹手術治療雖說可有效切除病變病灶，但由于切口較大，患者術后恢復速度較慢，且創傷所致疼痛程度較嚴重[2]。隨著腹腔鏡逐漸被臨床認可，通過腹腔鏡器械輔助可達到更清晰的解剖層次，減輕對周圍組織器官的損傷，在相對較小的手術切口下減輕患者的術后痛苦[3]。本次研究采用對比形式觀察了不同手術方式治療低位直腸癌患者的臨床療效及安全性的差異。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年5月至2018年8月收治的低位直腸癌患者共60例，納入標準：腫瘤距齒狀線距離在3～5 cm之間，T1～T3期，下段直腸癌（Dukes分期A～C期）。剔除標準：腫瘤遠處轉移、并發完全性梗阻者。按照術式差異分為對照組與觀察組，每組30例。對照組中男女比例為17∶13；年齡區間處于42～71歲，平均年齡（57.98±5.22）歲；TNM分期：8例一期、15例二期、7例三期；腫瘤距齒狀線距離平均（4.15±0.17）cm。觀察組中男女比例為16∶14；年齡區間處于45～70歲，平均年齡（58.64±4.96）歲；TNM分期：10例一期、14例二期、6例三期；腫瘤距齒狀線距離平均（4.16±1.15）cm。兩組基礎資料比較，無明顯統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術后6～8 h禁食水，術前再次檢查患者是否符合手術指征，均采用全身麻醉，進入手術室后給予氣管插管。

對照組采用開腹手術治療，切口為縱向，位于下腹部正中處，按照全直腸系膜切除術原則開始手術操作。結扎腸系膜下動靜脈根部并清除周圍脂肪與淋巴結，沿盆筋膜臟壁層使用電刀將直腸游離至尾骨尖下部。將乙狀結腸在距離腫瘤上緣10 cm以上位置切斷，將直腸在距離癌灶下緣3 cm處離斷。使用29號胃腸道吻合器（管型）將結腸與直腸對端吻合，引流管置于吻合口旁，放置肛管。

觀察組采用腹腔鏡手術治療，患者于常規麻醉后取足高頭低截石位，以五孔法作腹腔鏡穿刺，控制氣腹壓力處于12～15 mm Hg。術者站于患者右側，常規探查腹腔內臟器是否存在轉移情況，確定腫瘤位置，確保無腹腔種植。按照全直腸系膜切除術原則開始手術操作。腹膜使用超聲刀切開，將腸系膜下動靜脈高位斷扎，對區域淋巴結進行仔細清掃，確保骶前筋膜與直腸系膜的完整程度。利用切割吻合器（直線型）在腫瘤下緣位置（至少距離2 cm）將直腸切斷，在患者左下腹作輔助切口（約4 cm），將乙狀結腸在距離腫瘤上緣10 cm以上位置直接切斷，取病理標本，將29號胃腸道管型吻合器放在近端結腸，釘好砧頭后放回。重新建立人工氣腹，直腸低位吻合，將28號腹腔引流管自肛門至吻合口上方實現減壓引流，將引流管放至骶前吻合口旁。若術中明確提肛肌與腫瘤下緣距離在2 cm以內，需實施腹會陰聯合直腸癌根治術，利用腹腔鏡將腫瘤近端結腸切斷，在患者會陰處作切口將肛管直腸分離，術中從會陰切口取出標本，在左下腹將近端結腸作造瘺。

1.3 觀察指標及判定標準[4]①將手術耗時、切口長度、術后排氣、正常進食、留置尿管、術后住院、疼痛程度作為手術及術后恢復狀態觀察指標，查看患者術后身體恢復速度。其中疼痛程度采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）進行評估，令患者在刻度清晰的直尺上以主觀感受直接指出疼痛程度對應分數，共評估3次取平均值。②以低位直腸癌手術術后常見并發癥為觀察指標，包含切口感染、肺部感染、直腸口瘺、切刺口疝、腸梗阻、吻合出血，比較兩組并發癥發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件對本文數據進行分析，手術及恢復狀態各項數據以（）表示，組間比較行t檢驗；術后并發癥發生率以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標及術后恢復狀態 觀察組手術耗時、切口長度均短于對照組（P＜0.05）；觀察組術后排氣時間、正常進食時間、留置尿管時間、術后住院時間均短于對照組，且疼痛程度評分較對照組更低（P＜0.05）。見表1。

2.2 術后并發癥 觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術指標及術后恢復狀態的對比（）

表1 兩組患者手術指標及術后恢復狀態的對比（）

注：與對照組比較aP＜0.05。

表2 兩組患者術后并發癥發生率的對比[n（%）]

3 討 論

通常直腸癌發病部位處于從齒狀線到直腸乙狀結腸交界位置之間，是消化道腫瘤中最常見的類型，可通過乙狀結腸鏡或直腸指診確診。直腸癌位置深入盆腔，若采用傳統開腹手術治療會受到復雜解剖關系的影響，無法徹底根除，且術后恢復速度較慢、創傷較大[5]，長期以來術中保留盆底自主神經叢屬于操作難題。目前低位直腸癌的病因尚未作出明確定論，但確定與患者長期飲食習慣的不良狀態有關[6]。在公認的臨床治療方案中，放療與手術治療應用最廣泛。傳統手術操作中開腹手術應用廣泛，隨著腹腔鏡技術的逐漸成熟，開始逐漸應用于低位直腸癌中。但在應用早期仍有不少臨床醫師對腹腔鏡技術并不認可，認為腹腔鏡手術操作空間不及開腹手術大，且視野顯露不清，可能難以徹底清除可疑淋巴結，癌細胞存在轉移概率，術后復發率高。但事實上，腹腔鏡操作可通過鏡頭的放大將手術操作目標位置放大數倍，達到更清晰的視野，術中可直接通過電凝方式將出血點徹底處理，盡可能減小操作對臟器的損傷，也可控制皮下氣腫、泌尿道損傷、血管損傷發生率[7]。經臨床統計，相比開腹手術，采用腹腔鏡手術的患者術后出現腸道殘端裂開/出血、切口感染、尿路感染、尿潴留、腹腔內出血、形成淋巴囊腫、深靜脈血栓、出現瘺管的概率較小且程度更輕[8]。

隨著臨床對低位直腸癌在解剖學、病理學方面研究的不斷深入，全直腸系膜切除術操作逐漸被引入臨床直腸癌手術之中，提升了手術的安全性與規范性[9]。且該術式已經成為了直腸癌手術金標準，其特點在于沿著盆腔筋膜臟壁層間隙及直腸系膜間隙實施銳性分離，將包含淋巴結、血管在內的完整直腸系膜切除，可顯著提升保肛率，降低盆腔自主神經受損概率，并在一定程度上緩解術后性功能下滑、排尿障礙程度[10]。

根據本次研究對比結果，由于腹腔鏡操作下建立人工氣腹后可直接在放大數倍的術野下完成手術操作，因此手術切口更短且可更快完成。術后恢復方面，腹腔鏡對臟器的損傷較小且切口較小，因此患者術后數小時內便可嘗試自行下床，胃腸功能恢復蠕動速度更快，術后1 d左右便可正常排氣，術后3 d左右便可逐漸轉化為正常進食狀態，身體的營養攝入時間更早，恢復狀態更佳，可更早拔除尿管并達到出院標準。疼痛程度方面，觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05），說明在較小的切口下腹腔鏡操作可減輕患者由于手術本身所產生的術后疼痛感，可在一定程度上緩解患者術后心理壓力。在術后并發癥方面，本次研究選擇的并發癥類型均為低位直腸癌手術的常見并發癥。兩組中均未出現肺部感染病例，觀察組不存在切口感染及直腸口瘺情況，對比之下觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），說明腹腔鏡操作在并發癥控制方面更具優勢。隨著微創技術的逐漸推廣與普及，在直腸癌手術治療中將病變位置組織切除應用腹腔鏡完成，其優勢可總結為以下幾點：①腹腔鏡的術野較為清晰，可通過儀器將手術操作目標位置放大數倍，相比開腹手術直視操作更為清晰[11]。在止血方面，其可采用超聲刀電凝方式直接止血，但在操作中需注意程度控制，避免對周圍組織或神經造成灼傷，在精準的操作下副損傷可基本規避。②腹腔鏡手術切口小的優勢顯而易見，手術結束后切口對腸道牽拉刺激相對較小，患者感受到的疼痛程度并不嚴重，因此患者對于術后盡早下床活動的自信心更強，術后主觀能動性恢復更好。③腹腔鏡操作下可清晰地觀察到輸尿管神經及血管狀況，有效規避了開腹手術對盆腔自主神經叢的損傷。但腹腔鏡操作需考慮在低位直腸癌手術中淋巴結清掃是否徹底、手術切除范圍是否足夠、是否會促進腫瘤細胞轉移或種植。

綜上所述，在微創手術中，腹腔鏡技術的應用是未來手術操作的必然發展趨勢。隨著腹腔鏡操作技術的逐漸成熟，開放性手術必將逐漸轉化為腔內手術，更符合美學要求。對于低位直腸癌患者，采用腹腔鏡操作，除了具有切口更小的優勢以外，患者術后恢復狀態更佳。