食管癌微創(chuàng)手術治療食管癌患者的臨床效果

沈兆坤 金 昊 吳 迪 李 放 陳 聰

（盤錦遼油寶石花醫(yī)院，遼寧 盤錦 124010）

食管癌是一種臨床發(fā)病率較高的消化系統惡性腫瘤，患者的典型癥狀是進行性吞咽困難。我國是食管癌高發(fā)國家，臨床發(fā)病率比其他西方國家高出數倍甚至數十倍。目前，食管癌患者的治療主要是手術治療，通過手術治療可以實現腫瘤病灶的完全切除，同時可以重建食管以有效解決進食問題[1]。目前有關食管癌的手術治療有幾種手術方式可供選擇，但具體選擇哪種方式要根據腫瘤位置、淋巴結清掃范圍、患者的總體狀況以及手術醫(yī)師的喜好。對于食管癌患者，傳統上采用開胸和開腹等開放術式，雖然也為我們提供了一個可治愈食管癌的途徑，但是因為手術切口多術中創(chuàng)傷較大，也因此帶來了術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增高。近年來，隨著微創(chuàng)手術技術的快速發(fā)展，食管癌患者的治療逐漸進入微創(chuàng)治療時代。一些研究[2-4]已經證實微創(chuàng)食管切除術（MIE）可以顯著降低出血量、減輕術后疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間。目前，很多種微創(chuàng)方法被應用在MIE中，包括任何以下技術的組合，如胸腔鏡代替開胸和胸內吻合、腹腔鏡代替開腹以及各種混合雜交手術（腹部或胸部小切口加腔鏡）。本研究回顧性分析我院2015年1月至2019年12月的80例食管癌手術患者，根據手術模式的差異分為傳統組以及微創(chuàng)組。比較應激情況狀態(tài)以及食管癌生存質量評分、治療總有效率、手術后疼痛NRS評分、手術時間、術中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率，探討了食管癌微創(chuàng)手術在食管癌患者中的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年1月至2019年12月的80例食管癌手術患者的病歷資料，根據手術模式的差異分為傳統組以及微創(chuàng)組。微創(chuàng)組男29例，女11例，61～83歲，平均（68.01±2.12）歲。體質量41～83 kg，平均（62.21±12.41）kg。傳統組男32例，女8例，61～79歲，平均（68.67±2.67）歲。體質量43～84 kg，平均（62.21±12.01）kg。兩組資料P＞0.05。

1.2 方法 傳統組進行McKeown手術，微創(chuàng)組進行腹部小切口聯合胸腔鏡McKeown食管切除術（MI-McKeown,頸部吻合）。微創(chuàng)組選擇靜吸復合麻醉，單腔插管。首先取左側臥位，右腋中線第7肋間打孔入胸，建立人工氣胸。另于右第7肋間腋前線、第5肋間腋前線和腋中線分別插入強生12號、5號戳卡建立操作孔，探查病變后游離胸段食管全程，并做包括左右喉返神經組淋巴結在內的縱隔淋巴結清掃。然后改平臥位，分別在左頸部胸鎖乳突肌前緣和上腹正中做5 cm切口、游離頸部食管和胃。胃的游離使用超聲刀，保護好胃網膜右血管弓，徹底清掃腹腔淋巴結后用內鏡切割縫合閉合器做胃大彎管，管胃的直徑保留在5 cm左右。最后將管胃經食管床上拉至頸部做食管胃吻合，經鼻置入空腸營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的應激反應指標、生存質量（生存質量量表）、治療效果、圍手術期相關指標（疼痛程度、手術時間、術中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率）。應激反應指標包括CRP、IL-6、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素。疼痛程度采用疼痛數字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）進行評估，得分越高表示患者的疼痛程度越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后應激反應指標比較 術前，兩組CRP、IL-6、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組CRP、IL-6、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均較術前改善，且微創(chuàng)組顯著低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組生存質量評分比較 術前，微創(chuàng)組生存質量評分為（67.20±2.21）分，傳統組為（67.45±2.61）分，差異無統計學意義（t=0.986，P＞0.05）；術后，微創(chuàng)組生存質量評分為（90.74±3.21）分，傳統組為（85.21±3.02）分，差異有統計學意義（t=4.052，P＜0.05）。

2.3 兩組治療總有效率比較 兩組患者的治療總有效率均為100.00%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組術后NRS評分、手術時間、術中出血量、住院時間比較 微創(chuàng)組術后NRS評分低于傳統組，術中出血量少于傳統組，手術時間、住院時間短于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術前后應激反應指標比較（）

表1 兩組手術前后應激反應指標比較（）

表2 兩組術后NRS評分、手術時間、術中出血量、住院時間比較（）

表2 兩組術后NRS評分、手術時間、術中出血量、住院時間比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組出現2例并發(fā)癥，發(fā)生率為5.00%，而傳統組出現9例并發(fā)癥，發(fā)生率22.50%。微創(chuàng)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，多學科綜合治療食管癌的效果不斷提高，但手術切除仍是食管癌的主要治療方法。雖然在過去數年間，手術技巧和麻醉技術取得了很大的進步，但相較于普通外科手術或其他胸部手術而言，食管癌手術仍有較高的風險。食管癌的高發(fā)人群為老年人。老年食管癌患者有其自身的特殊性，老年患者身體功能存在退行性改變，各項身體功能相對較弱，且常合并多種慢性疾病，對手術麻醉的耐受性較差，故手術風險較高。傳統開胸切口大、術中失血量多、術后并發(fā)癥發(fā)生率高、術后患者恢復緩慢。食管癌術后疼痛主要是外科創(chuàng)傷性疼痛，手術治療不可避免地會造成創(chuàng)傷，且手術切口越大，患者的疼痛越嚴重。傳統的手術切口很長，需切斷很多肌肉，給患者造成較大的創(chuàng)傷，導致術后疼痛劇烈[5-7]。術后翻身、咳嗽等動作造成傷口震蕩、拉扯，會給加劇患者的疼痛。部分患者因為懼怕疼痛而不敢咳嗽，導致氣管內痰液積聚，增加了呼吸道和肺部感染的風險。肺部并發(fā)癥是食管癌術后最主要的并發(fā)癥，且是導致患者死亡的主要原因。

胸腔鏡微創(chuàng)手術與傳統手術相比，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術后恢復快等優(yōu)點。特別是胸部微創(chuàng)切口不需切斷肋骨，不會造成肋間神經、血管和呼吸肌損傷，縮短了關胸縫合所需時間，進一步縮短了手術時間，減少了術中出血量和麻醉藥物用量，減輕了患者的應激反應，縮短了機械通氣時間，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[8-12]。本研究結果顯示，術前，兩組CRP、IL-6、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組CRP、IL-6、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均較術前改善，且微創(chuàng)組顯著低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術前，兩組生存質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組生存質量評分均較術前升高，且微創(chuàng)組顯著高于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。微創(chuàng)組術后NRS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統組，術中出血量少于傳統組，手術時間、住院時間短于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的治療總有效率均為100.00%，差異無統計學意義（P＞0.05）。傳統手術創(chuàng)傷大，胸部顯露時間長，同側肺和肺門經常受到挫傷和擠壓，導致呼吸系統紊亂，使肺組織受到不同程度的損傷，膈肌完整性受損，嚴重影響呼吸肌功能，增加術中危險因素。患者術后恢復較慢，肺部感染、肺不張、心律失常、乳糜胸等并發(fā)癥發(fā)生率較高，明顯延長了患者的住院時間。微創(chuàng)手術雖然對術者的操作技術要求較高，但創(chuàng)傷小，可最大限度地保留呼吸肌的完整性，能在一定程度上減少老年患者術中出血量和術后并發(fā)癥[13-17]。需要注意的是，微創(chuàng)手術是外科發(fā)展的方向和趨勢，隨著設備的更新和技術的進步，微創(chuàng)手術將在食管癌治療中得到更廣泛的應用。目前，不同微創(chuàng)手術缺乏隨機對照研究，其效果還有待進一步證實。在臨床實踐中，需根據患者的一般情況、病理變化、經濟條件、操作者經驗和醫(yī)院設備等條件進行選擇，在保證腫瘤根治的前提下，進行最優(yōu)化手術[18-23]。

綜上所述，采用微創(chuàng)手術治療食管癌患者可減輕患者的應激反應，改善圍手術期相關指標，提高其生存質量。