針灸治療重癥肌無力如何取穴
——一項數據挖掘研究＊

孔 琪，姚菁怡，戴宗昊，紀 軍，陳立銘＊＊，吳煥淦

（1. 上海中醫藥大學附屬岳陽醫院 上海 200437；2. 上海市普陀區中心醫院 上海 200062；3. 上海市針灸經絡研究所 上海 200030）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種主要累及神經和運動系統的自身免疫性疾病，發病原因復雜，發病機制為由于自身免疫而引起肌肉-神經接頭功能障礙，主要臨床表現為骨骼肌無力、易疲勞、活動后加重，休息或服藥后減輕，疾病加重時易累及呼吸肌導致呼吸困難[1]。根據一項基于醫保數據的研究顯示，我國南方MG 年平均發病率約為1.55-3.66/10 萬人，MG 患病率約為2.19-11.07/10 萬人[2]。目前臨床主要依據改良Osseman 分型法，根據MG 的部位、嚴重程度及病程將MG 分為I 型（眼肌型）、IIA 型（輕度全身型）、IIB 型（中度全身型）、III 型（重度激進型）、IV 型（遲發重癥型）、V 型（肌萎縮型）共六型。其中全身型（除眼肌型外五型）已被列入2018 年國家衛生健康委員會等五部委聯合制定的《第一批罕見病目錄》[39]。

針灸治療作為1 種中醫外治法，在治療神經系統及運動系統疾病上具有一定優勢[3-4]。1項Meta分析顯示針灸結合藥物對于MG 患者有益，但僅限于長期治療[5]。也有研究認為目前針灸對于MG 治療作用的證據仍然不足，其原因可能是治療方案差異性較大，在取穴、手法、刺入深淺等因素上缺乏標準[6]。

因此，筆者收集了自建庫至2019 年12 月31 日國內外針灸治療MG 的臨床研究文獻，建立數據庫，并利用Excel2015、SPSS 等軟件提供的數據挖掘算法分析針灸治療MG的應用方法及取穴規律，總結目前MG的經脈穴位組方規律，為針灸治療MG 的標準化提供參考，以期增進針灸療法在臨床上治療MG的應用。

1 研究對象及研究方法

1.1 檢索工具

中文數據庫：中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫（WANGFANG）、維普全文期刊數據庫（VIP）；外文數據庫：PubMed、Web of Science。

1.2 檢索方法

中文檢索關鍵詞為：重癥肌無力+針灸/針刺/電針/艾灸；英語檢索關鍵詞為：myasthenia gravis+acupuncture/electroacupuncture/moxibustion。

1.3 納入標準

納入標準：①文獻類型：臨床研究類論文，并至少有自身前后對照以支持療效，及具有對研究結果的分析②研究對象：依據西醫診斷標準明確診斷為MG 的患者③治療方法：治療組采用單純針灸或以針灸為主的治療方法。

排除標準：①綜述、文摘、理論探討、經驗總結、個案報道、動物實驗等文獻②重復檢出或重復發表的文獻，對此保留一篇③屬于會議論文的文獻④針灸治療具體取穴不明確的文獻⑤單臂研究中樣本量小于10例、雙臂及多臂研究中針灸治療組樣本量小于10例的文獻⑥無法獲取全文、信息不全或錯誤的文獻。

1.4 數據處理

1.4.1 資料提取

閱覽所有納入文獻的全文，提取文獻中的所需信息，包括：篇名、治療方法及取穴處方。根據《經脈腧穴學》[7]確定穴位的歸經，無歸經但在書中相關章節有記載的穴位，歸為經外奇穴；流派特殊穴、經驗穴等統一納入經驗穴。在統計過程中，同一處方中有多個同一歸經或同一穴位的，計為1次。

1.4.2 統計分析和數據挖掘

利用Excel2015 版對治療方法、取穴頻次、取經頻次進行統計計算，統計臨床治療MG最常使用的穴位。

使用SPSS 23.0 對經脈及穴位處方采用病例數加權后進行聚類分析，以找出臨床常用的經脈穴位組合；對于符合正態分布及方差齊性的數據，采用t檢驗比較。

圖1 文獻檢索流程圖

利用SPSS Modeler18.0 構建Apriori 算法對穴位及經脈進行關聯性分析，找出兩個或以上穴位之間的使用規律。設置支持度10%置信度80%，并根據支持度大小對結果進行排序。支持度表示前后項同時出現的概率，置信度表示前項出現時后項出現的概率。

為采集主要信息，避免冗雜信息，本文選用取穴頻次排在前10的穴位進行聚類和關聯性分析。

1.5 檢索結果及初步處理

在各數據庫共檢索到395 篇相關文獻，初篩后保留86 篇，通過閱讀全文，最終納入68 篇，涉及病例2884 例（圖 1）。根據 Gilhus N E 等[8]和 Grob D 等[9]的研究，眼肌型患者約占MG 患者總數的20%。故對于未聲明西醫診斷分型的案例數的文獻，本文按照20%的比例將病例納入眼肌型，其余80%歸入全身型計算。

2 結果

2.1 納入文獻的概況

關鍵詞初篩共395 篇文獻，其中中文文獻380 篇，英文文獻15 篇，未篩得其他語種文獻。其中全部15篇英文文獻均為個案、綜述及動物實驗類，不符合納入標準，故排除。本文共納入68 篇文獻，皆為中文文獻，其中以回顧性研究及對照研究居多，所有提及的研究均在中國大陸范圍內開展。文獻的時間跨度長，納入文獻的最早發表時間為1984 年[10]。所有文獻所有納入文獻中眼肌型MG 類型的數量占總數的50%，而在混合類型的文獻中，又有一部分病例為眼肌型MG類型。故目前發表的針灸治療MG的文獻中，眼肌型MG 類型占大多數。僅有1 篇文獻觀察了針灸治療危重癥MG 呼吸衰竭的療效[11]，可見針灸目前以治療輕中癥MG為主。

在納入文獻中，有18篇未提及病例的具體西醫分型，5篇文獻提及分型但未說明具體例數，總共占到總數的33.82%。大多數文獻對于中醫辨證分型及加減配穴有所提及，此分型及配穴一般基于研究者的臨床經驗，而不是統一的標準。

2.2 治療方法分析

對納入的68 篇文獻中采用的治療方案進行統計和分析，單純使用針刺的為11 篇，全部分析結果見下表（表1）。為了更好的療效，針刺常與艾灸、口服藥物、推拿等其他治療方法結合，其中以針刺和艾灸的結合最為多見，也有部分文獻中選用火針、穴位注射、耳穴貼壓、藥酒按摩等方法共同使用，數量較少，因此歸為其他類別。

2.3 針灸治療MG歸經分析

2.3.1 歸經頻次分析

對納入的68 篇文獻中用到的經脈的頻次進行統計，發現所有的十四正經都有用到，根據經脈的使用頻次排序，結果見下圖（圖2）。針灸治療MG最常用到足少陽膽經、足陽明胃經、足太陽膀胱經，而經外奇穴、足太陰脾經、手陽明大腸經等也多用到。陽經的頻次顯著高于陰經（P＜ 0.01）。

2.3.2 歸經關聯性分析

對于選用穴位的歸經進行關聯規則分析，在支持度前10 項中，足陽明胃經-足太陽膀胱經、足少陽膽經-足太陽膀胱經、足陽明胃經-足少陽膽經及足少陽膽經-足陽明胃經的組合出現的支持度最高，為86.567%；足三陽經的相互配伍占據了前9 位，全部分析結果見下表（表2）。

2.3.3 歸經聚類分析

標度為20 時，可將歸經分為兩類；標度為15 時，可得到4 個有效聚類群：手少陽小腸經-督脈、足太陽膀胱經-足少陽膽經-足陽明胃經、手陽明大腸經-足太陰脾經、手厥陰心包經-其他六條經脈。全部分析結果見下圖（圖3）。

圖2 歸經頻次圖

表1 治療方法統計分析

表2 歸經置信度表

2.4 取穴分析

2.4.1 取穴頻次分析

對納入的文獻中所用到的穴位進行頻次統計，共計穴位102 個，總計使用次數為622 次。其中眼肌型用到穴位71 個，共計使用次數441 次；全身型用到穴位80 個，共計使用次數267 次。對用到的穴位的使用頻次排出前10，按降序排列，結果見下表（表3）。由下表可見在全部類型以及全身型MG 類型中足三里的使用頻次排在第1，且與第2 位有較大差距；眼肌型MG類型中陽白、足三里、攢竹的使用頻次分列前2，3者差距較小，但第4位與前3差距較大。

圖3 MG全部病例歸經聚類分析樹狀圖

表3 MG取穴頻次表

2.4.2 取穴關聯性分析

對于全部類型進行關聯規則分析，按降序排列。在支持度前10 項中，陽白-足三里、攢竹-足三里同時出現的支持度最高，都是53.731%，同時置信度都為80.556%；此外三陰交-足三里、合谷-足三里的支持度也較高，當選用三陰交時，再選用足三里的概率為52.239%；選用合谷時，再選用足三里的概率為44%。

對眼肌型MG 類型的取穴進行關聯規則分析，按降序排列。在支持度前10 項中，陽白-攢竹同時出現的支持度最高，為75.51%，同時置信度為83.784%；此外支持度前4位都為陽白-攢竹-足三里互相配伍。

對全身型MG 類型的取穴進行關聯規則分析，按降序排列。在支持度前10 項中，三陰交-足三里同時出現的支持度最高，為62.069%，同時置信度為94.444%；此外前4項與第6項皆為足三里-三陰交-合谷互相配伍。全部結果見下表（表4、表5）。

2.4.3 取穴聚類分析

全部類型的取穴聚類結果見下樹狀圖（圖4A），標度為 20 時，分為 2 類；標度為 10 時，可得到 3 個有效聚類群：絲竹空-陽白-魚腰、三陰交-足三里、陽陵泉-曲池-合谷。眼肌型MG 類型的取穴聚類結果見下樹狀圖（圖4B）標度為12時，可得到4個有效聚類群：陽白-攢竹-絲竹空-足三里、三陰交-魚腰、百會-四白、合谷-太陽；全身型MG類型的取穴聚類結果見下樹狀圖（圖4C）標度為10時，可得到3個有效聚類群：三陰交-合谷-手三里-足三里-陽陵泉、攢竹-曲池、百會-內關-委中。

表4 MG置信度前10關聯分析表（全部）

表5 MG置信度前10關聯分析表（眼肌型及全身型）

3 討論

3.1 MG的中醫治療概述

在我國，MG 除了現代醫學的治療外，對于中醫藥的多種治療方案也有著一定的應用。MG 主要屬于中醫“痿證”的范疇，主流學說認為其病位主要在脾胃、久病可及肝腎[12,13]。究其各證各階段，無一不屬于脾：初期起病于眼胞，為眼之肉輪，屬脾；中期四肢無力，“怠墮，嗜臥，四肢不收[14]”，屬脾；危候呼吸困難，大氣下陷，屬脾。也有學者認為其或屬肝[15-16]，或屬伏邪[17]等，也可參考。痿證病變部位在筋脈肌肉，但根于五臟虛損。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，五臟病變，皆能致痿。

一般認為，眼肌型MG 與脾密切相關，治療時宜從脾入手[18]。而使用針刺療法時，有學者認為[19]應當取眼周陽明、督脈、太陽皮部，以達到標本兼治的效果。臨床上常有針藥結合治療眼肌型MG 者[20,21]，有著一定的療效。全身型MG 一般由眼肌型發展而來，病情變化更為復雜。依據相關指南[40,41]，中醫內科主要采用分期分證，包括脾胃氣虛、脾腎兩虛、氣陰兩虛等主證，并顧及兼證的法則，以脾胃為核心，補脾益氣升陽為主要方法遣方治療。用方主要有補中益氣湯、生脈散、升陷湯等。針灸則主要是以主穴分型加減治療，主穴包括中脘、血海、氣海、脾俞、腎俞、足三里等。另有絡病理論主張依據奇經進行針刺及方藥治療[22,23]。目前方藥與針灸治療在指南中的推薦等級皆為IV級，仍需要更多的臨床研究支持。

3.2 本研究結果的分析

3.2.1 對經脈選取的分析

圖4 MG取穴聚類分析樹狀圖

基于2.2.1的分析結果，可得出陽經比陰經更為常用，其中最常用于治療MG 的3 條經脈分別為足陽明胃經，足少陽膽經和足太陽膀胱經，且足陽明胃經與足少陽膽經的使用頻次并列第1。且基于2.2.2的分析結果，足陽明胃經，足太陽膀胱經、足少陽膽經3 條經絡配伍的支持度占據了前9 項。由上可知，目前針灸臨床治療MG 的穴位歸經多為足陽明胃經，足少陽膽經和足太陽膀胱經，即足三陽經。

《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“中陽則溜于經，中陰則溜于府”，即陽經多見外經病證，陰經多見內府病證[24]。MG 的臨床主要癥狀為肌肉萎縮，屬于外經病證。《內經》認為“治痿獨取陽明”。《靈樞·根結》曰：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞……合折則氣所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之陽明。”在經絡循行上，足三陽經共榮于頭面，聚于眼周，散于全身。以足三陽為主治療MG，不但考慮到了MG 的眼部起病，同時也應對其全身而痿的癥狀，健其陽氣，是為治療的核心經脈。而其他經脈根據病人兼證的不同，各有配伍加減，如有肺熱津傷兼證時，加手太陰肺經的穴位，體現了“辨證論治”的思想。

3.2.2 對穴位選取的分析

基于2.3.3 的分析結果，全部類型中，頭穴和體穴聚為2 類，展現了良好的區分性，也提示眼肌型MG 和全身型MG 的取穴應當區分研究。眼肌型MG 類型的穴位頻次前5 依次為陽白、足三里、攢竹、合谷、魚腰。其中陽白、攢竹、魚腰為治療眼部疾病的近端取穴，體現了遠近相配的取穴原則。全身型MG 類型穴位頻次前5 依次為足三里、陽陵泉、三陰交、合谷、手三里，其中足三里占比9.4%，遠高于居第2 位，占比6.7%的陽陵泉。同時，足三里在全部病例取穴中位居第1，眼肌型MG取穴中位居第2。由上可知，足三里是針灸治療MG的主穴。

足三里是足陽明胃經之合穴，合治內腑，能理氣健脾、補益氣血、強壯身體、提高免疫力，是治療MG 配穴的基礎穴與核心穴。大量臨床及動物實驗發現針灸足三里等穴位可提高血清中免疫球蛋白包括凝集素、溶血素、中和抗體等及增加抗體、形成細胞數升高補體等[25]。此外，王洪峰團隊的多項動物實驗結論證實，針刺足三里、脾俞、腎俞等穴可有效改善自身免疫性重癥肌無力大鼠神經肌肉接頭ARCH、IL-12、IL-18等多項免疫學指標的表達[26-32]。在本文的分析中，足三里在全身型取穴頻次中位居第1，眼肌型MG取穴頻次中位居第2，可見臨床上無論是對眼肌型還是全身型的治療，足三里都發揮著重要的治療作用。

基于2.3.2 和2.3.3 的分析結果，可發現聯合取穴有一定規律。例如基于取穴的關聯性分析，陽陵泉、足三里、三陰交兩兩搭配或者同時使用是全身型MG類型中常見的配穴方案，而在眼肌型MG 類型中，陽白-攢竹、魚腰-攢竹、絲竹空-攢竹、百會-陽白等配穴方案較為常見。可見治療MG 的聯合取穴已具有一定的經驗基礎，具有轉化為理論的可能性，可在臨床上進一步研究。

3.3 優勢、不足與展望

本研究是首個對現有的針灸治療MG 的臨床文獻進行數據挖掘的研究，一定程度上反映了基于文獻的MG 取穴規律，具有參考意義。本研究也少見地采用了病例數加權的方式進行統計計算，這對于病例本就不多的罕見疾病研究來說，能夠更突出具有普遍意義的針灸治療方案。MG 針灸取穴常基于臨床針灸醫師的經驗，因此易有不同點，且由于納入文獻的年限要求較為寬泛，故納入文獻中的取穴常不參考指南，但有效性依然普遍較為顯著。對MG 臨床針灸取穴的數據挖掘有利于總結目前針灸臨床治療MG 的處方現狀，探尋臨床治療中使用的穴位的共性，并給予關聯用穴的數值，可一定程度上指導后期臨床取穴，對臨床相關處方進行進一步修改和完善，并促進針灸治療MG進行更為深入的臨床研究。

本研究的不足之處有以下方面：①納入文獻的數量有限，整體質量較低。絕大多數納入的文獻在方法學上有缺陷，文獻在治療方法的選擇上異質性較高，降低了研究結論的穩定程度。②統計方法上有局限性。本研究采用病例數加權處理了取穴方案，使得病例數更大的方案更為突出。但相對地，當納入文獻的可信度較低時，也會對結論產生影響。同時本文暫未采用有效率對取穴方案進行校正，故難以突出更為有效的方案。③眼肌型MG 類型占未分型的病例數的20%屬于估算值。在實際情況下，選擇針灸治療的MG 患者一般以輕中癥為主，所以20%的估算比例應當是偏低的。④穴位選取的數據分析結果與現有的指南的推薦方案有差別。由于文獻報告的輕中癥患者較多，導致對應的選穴方案權重大于其它證型，最終分析結果以反映對早期病位在脾胃的MG 的治療用穴及對應歸經為主，大多病例尚未及肝腎，因而未涵蓋MG證型的全部情況。

現有針灸治療MG 的研究數量少于中醫對MG 的研究。誠然MG 屬于罕見病，臨床研究具有一定困難，然而觀通過測病例的主客觀指標，從而進行較為深入全面的臨床研究依然是可行的。相關的基礎研究成果也提示了針灸治療MG 具有潛力[33]。目前針灸治療MG 的相關文獻主要以治療眼肌型及輕中癥MG 患者為主，同時也有少量臨床研究顯示針灸參與MG 危象的搶救的效果較好[11]。筆者認為，在符合醫學倫理的前提下促進用針灸對重癥MG 患者的治療，或可使針灸治療MG進入新階段。

此外，本次研究也發現，目前缺乏以艾灸為主來干預MG 的臨床研究，僅有一些研究采用了溫針灸作為治療方式[34-36]。實際上作為針灸的重要組成部分，艾灸溫陽健脾的功效為中醫界所公認[37]，艾灸對于免疫的干預作用目前已經被證實[38]，故相關的臨床研究也是未來的發展點之一。希望通過研究和實踐，針灸未來能在改善肌力，調節免疫功能，緩解藥物副作用，增進生活質量等方面為MG患者做出更多貢獻。