靈龜八法結合臟腑調氣針法保胎理論初探＊

郭太品，李衛林，邰先桃，楊 潔，梁繁榮＊＊

（1. 云南中醫藥大學針灸推拿康復學院 昆明 650500；2. 云南中醫藥大學附屬宣威市中醫醫院針灸科昆明 650500；3. 成都中醫藥大學針灸推拿學院 成都 610075）

隨著二胎政策放開，針灸備孕被社會接受和喜愛同時，針灸的安全有效且無毒副作用被患者青睞，越來越多的孕婦提出針灸保胎需求。從2018 年10 月開始，不斷有孕婦提出采用針灸保胎意愿，筆者在臨床上采用靈龜八法結合臟腑調氣（主要為肝、腎、脾胃）針法保胎取得初步成效，在此進一步查閱文獻，對該組合針灸保胎法的中醫和現代機制理論進行梳理探討。

1 針灸保胎的原則

保胎是指保護孕婦腹中胎兒健康成長，防止流產。保胎對象主要對應中醫的胎漏、胎動不安及滑胎者，胎漏為妊娠期陰道少量出血者，胎動不安為妊娠期出現腰酸、腹痛、小腹下墜等癥狀，滑胎主要指習慣性流產者。胎漏、胎動不安、滑胎主要病機為母體沖任受損，胎元不固者，主要病因為腎虛和氣血虛弱，其次是血熱、血瘀[1]，如《女科經綸·引女科集論略》：“女之腎脈系于胎，是母之真元，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。《格致余論·胎自墮論》：“血氣虛損，不足榮養，其胎自墮”。《景岳全書·婦人規》：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安”。

隨著社會壓力的增大、二胎政策的放開高齡孕婦增多等因素，氣虛體弱者孕婦越來越多。1 項1892 例孕婦調查發現，高危妊娠、孕產期并發癥及合并癥、不良妊娠結局發生率高達51.58%，偏頗體質發生率高于平和體質，而以陽虛質、氣虛質為首的偏頗體質高達69.71%[2]。132 例反復自然流產患者調查也發現陰虛質、氣虛質、陰虛兼肝郁質體質最多見，癥候為腎陰虛、肝腎陰虛和脾腎兩虛發生率最高[3]。

因此，參照胎漏、胎動不安、滑胎病因病機及現代孕婦的中醫體質、癥候等因素，保胎宜從偏頗體質向平和體質調理，故臟腑調氣針法保胎原則應以補腎、健脾、疏肝為主。

2 靈龜八法結合臟腑調氣針法

2.1 靈龜八法與保胎

靈龜八法應用于保胎具有獨特優勢，一是應時間，二是奇經八脈直接或間接調節胞胎。

2.1.1 靈龜八法保胎在功能上和結構上具有整體性的穩固滋養作用

靈龜八法開穴為十二正經與奇經八脈交會穴，可以同時通兩個經脈維度氣血，均可直接或者間接與保胎密切相關。靈龜八法開穴為內關-公孫、后溪-申脈、列缺-照海、外關-足臨泣八穴位，此八穴有統領全身、整體調整氣血的作用，正如《醫學入門》所言：“周身三百六十六穴，統于手足六十六穴，六十六穴又統于八穴”。

列缺為肺經與任脈交會穴，后溪為小腸經與督脈交會穴，公孫為脾經與沖脈交匯穴，任脈、督脈、沖脈直接起源于胞中，常稱為“一源三岐”。督脈總督諸陽，任脈總領諸陰，沖脈為血海和十二經脈之海，“經脈所過，主治所及”，對保胎具有直接相關性，同時提供陰、陽及氣血；肺主氣、小腸主液、脾主后天滋養氣血并統血，均可為胎兒的穩固和發育提供支持作用。內關為心包經與陰維脈交會穴，外關為三焦經與陽維脈交會穴，其中陰維脈、陽維脈具有維護一身陰經及陽經，心包經具有寬胸理氣安心神作用，三焦經為通調水道和水液代謝通道，子宮內羊水應該直接與其相關，這些經脈均從胎兒的外環境起到穩固、安撫作用。申脈為膀胱經與陽蹺脈交會穴，照海為腎經與陰蹺脈交會穴，陽蹺脈與陰蹺脈分別主一身之表和一身之里，腎經與生殖及生殖發育直接相關。從外部循行角度看，足臨泣為膽經與帶脈交會穴，膽經循行腰側面，帶脈繞臍腹一周，加上督脈循行后正中，任脈循行前正中，膀胱經循行后背腰部，腎經循行腹部偏中，6 條經絡直接從不同維度固束胎兒作用，防止滑胎。

2.1.2 靈龜八法保胎具有時間節律調節作用

人體具有生物鐘時間節律特性，時間節律與人的代謝、激素水平等從中樞到外周調控密切相關，直接影響著人體激素水平分泌及日常活動[4-5]。中醫天人合一整體觀，其中之一就是人體的氣血與晝夜時辰節律、月節律、四季節律等密切相關，如在晝夜節律方面，人體十二經絡氣血與十二時辰密切相關，如子時值日為膽經，亥時值日為三焦經，《靈樞·衛氣行篇》也記載：“故衛氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五藏”。靈龜八法按時辰開穴遵照人體時辰氣血運行規律，中醫的氣血運動與現代醫學的生物節律具有高度吻合現象[6,7]。孕婦懷孕的早期、中期及后期諸如孕激素、人絨膜促性腺激素等各激素指標變化均會影響胎兒發育功能甚至流產情況[8,9]，懷孕期間胎兒的各時期發育及激素水平的變化直接影響因素就是時間性，故采用靈龜八法可與時間節律相呼應。

2.2 臟腑調氣針法

臟腑調氣針法主要是按照針灸保胎原則立論選穴，針灸保胎以補腎、健脾、疏肝為主，健脾補氣選足陽明胃經足三里、上巨虛、解溪，陽明經為多氣多血之經，足三里合穴和下合穴，合治內府，為健脾補虛要穴；上巨虛為大腸下合穴，傳導腸腑糟粕，使胃腸通暢，保障腸腑之氣運行；解溪穴解剖結構兩側縱向有拇長伸肌踺與趾長伸肌腱，橫向有小腿十字韌帶等多條韌帶形成狹縫，穴名可推知該穴可使多氣血的胃經經氣解散至本穴后，五輸穴為經穴，“所行為經”（《靈樞·九針十二原》），故本穴的通行渠道狹小，該穴具有使氣血滿溢流動作用，對于調動氣血療效較優。補腎選用腎經輸原穴太溪，五臟有疾取之十二原，善于調動腎原之氣，同時該穴還可以滋陰清熱，兼顧安胎中的陰虛血熱。疏肝氣主要取肝經輸原穴太沖穴，肝經之原氣，疏調肝氣力猛，調暢全身氣機。太溪、太沖為輸穴，《靈樞·九針十二原》：“所注為輸”，氣血輸注，經水較旺，調氣力強，《靈樞·順氣一日分為四時》：“病時間時甚者，取之輸”，《難經·六十八難》：“輸主體重節痛”，保胎安胎時間較長，孕婦體重節痛較多，可起到兼治之功。故臟腑調氣針法保胎穴方為：足三里、上巨虛、解溪、太沖、太溪。

3 針刺操作

3.1 針刺前交流

孕婦體質特殊，若不接受針灸或者對針灸嚴重畏懼者，不建議針灸，針前交流一是排出針灸嚴重畏懼者，二是消除患者疑慮及緊張情緒。對接受針灸治療的，交流中應告知針刺穴位所在位置及每個穴位保胎原理，告知針灸全過程操作方式及可能產生的針感反應。針刺瞬間過程會產生輕微疼痛，針刺入后大部分疼痛會消失，留針過程可能會產生酸麻脹重等或者氣行等針感，少部分起針后還會持續一段時間。囑咐患者不管出現任何針感均無需緊張，在整個過程中放松身體，可采取輕微的吸氣、呼氣進行緩解，留針過程可以睡著。針刺治療前不要空腹，防止暈針。

3.2 體位選擇

孕婦體位盡量選擇舒適，以仰臥位為主，孕早期常平臥，枕頭無需太高；孕中后期孕婦枕頭需要墊高，采用可抬高枕頭的治療床，呈坐靠臥位，依據孕婦舒適度調整，部分孕婦需要稍微墊高足踝部或者膝關節部。

3.3 針法操作

孕婦進針盡量無痛或者微痛，可采用管針，一般采用略帶內勁凝神、聚氣、快速進針，可采用1寸針，便于進針無痛操作。遇到諸如公孫穴赤白肉際處，神經敏感，可多按揉穴位，再進針，《標幽賦》：“左手重而多按，欲令氣散；右手輕而徐入，不痛之因”。可不行手法，不宜行大幅度提插、捻轉的重手法，依據脈象，左手寸關尺對應心、肝、腎，右手脈對應肺、脾、命，適當用導氣法或傍針刺法，《靈樞·五亂》：“徐入徐出，謂之導氣”。《靈樞·官針》：“傍針刺者，直刺、傍刺各一”，如左手關部脈力度強或弦緊，提示肝氣太旺，可在太沖慢慢的提插，使針徐入徐出；若右側寸口脈太弱，可在足三里導氣法或者旁邊再刺1針。其中申脈與照海穴取穴在常規定位往下移至赤白肉際邊緣處，骨頭下方凹陷處。針灸臨床常規留針30 min，孕婦保胎操作較慢而仔細，保胎患者可留針30-40 min，采用靜留針，留針期間不行針，留針過程中保持診室安靜，關閉診室燈光，使患者靜以養神。起針時候，輕微捻轉，針下松弛再拔出針。

4 保胎注意事項

針灸保胎目前尚未在社會廣泛開展，患者對針灸保胎認知度較低，加之孕婦的特殊體質，故在整個操作中要做到對病情的詳細了解及醫患交流溝通，避免針灸操作失誤，同時針灸操作臨床告知書法規文件尚未形成體系，針灸醫生的自我保護意識等綜合因素，故在針灸操作中應注意以下注意事項：①教材提及的嚴格禁忌穴、禁忌部位不能扎針，如合谷、三陰交、昆侖、肩井、至陰、獨陰、腰骶部、腹部等。②針前多開導，告知針灸原理，消除緊張情緒，若緊張或者情緒不穩定者不可針灸。③孕婦體位應舒適，以仰臥位為主，診室緩解舒適、通氣，避免炎熱、憋悶等環境。④針刺手法刺激宜輕，辨證選穴宜精少。⑤保胎應嚴格在西醫明確B超、激素水平等檢查下進行保胎，適合與婦產科專科醫生合作，中西醫保胎。⑥可每次針灸取穴可照留證據，病歷書寫規范病嚴格保持，醫療糾紛時可做證據。

表1 孕酮值變化情況

5 驗案舉隅

5.1 孕早期孕酮低案

患者，女，23 歲，2019 年 3 月 17 日初診。主訴：孕早期孕酮低，孕酮值為4.98 ng·mL-1。診療史：當日在某西醫院抽血初查確診懷孕，孕期約3-4周，西醫院建議補充孕酮治療，但是否能保住胎兒不能確定，患者未采納西醫醫生意見，特來征求針灸保胎調孕酮。既往史：既往順產生育1 女，目前3 歲，有痛經史。刻下癥：患者略微疲勞，情緒輕微焦慮，無其他任何顯著癥狀。診斷：孕早期孕酮低。治療前溝通：在和孕婦及家屬詳細交流后，給患者建議若在1 個針灸療程內孕酮可上升，說明患者對針灸敏感，則可以繼續針灸，若1 個療程后孕酮不上升則建議西醫補充孕酮或者采用針灸加孕酮補充治療。治療原則：補腎健脾、疏肝調氣，采用靈龜八法結合臟腑調氣針法，保胎針灸穴方為：靈龜八法開穴、足三里、上巨虛、解溪、太沖、太溪，靈龜八法開穴按照就診時真太陽時計算，對應選取內關-公孫、后溪-申脈、列缺-照海、外關-足臨泣四組穴位中的1 組，手法操作如上文所述，每次留針40 min，7次為1 療程，每周一、三、五、七針刺，每周4 次，每次留針40 min，TDP照射足部。

其中針刺1個療程后檢查孕酮開始上升，2個療程后孕酮正常，3 個療程后正常值范圍偏中位數，如表1所示。以后相關產檢皆正常，后順利生產1男嬰，小孩已經誕生超過1月，母子健康。

5.2 胎漏癥案

患者，女，34 歲，就診時間：2019 年 8 月 7 日。主訴：胚胎移植術后流血20 天伴宮腔積液。病史：患者于2019年7月18日行胚胎移植，術后出現陰道流血淋漓不止20 天，婦科檢查B 超示：孕囊與宮底后壁之間探及56×17 mm 不規則低回聲囊區，疑似宮腔內積液（血），胎兒及雙側附件正常。患者先后到昆明2 家三甲西醫院征求治療方案，西醫院給出打止血針、經陰道抽液或繼續觀察待其自然吸收等方案，但因血腫較大，手術及藥物可能影響胎兒發育，存在一定風險，故患者前來尋求針灸治療。刻下癥：患者胚胎移植術后現陰道流血淋漓不止，量少，色淡紅，質稀薄。面色恍白，神疲肢倦，舌質淡，苔薄白，脈細弱略滑。診斷：胎漏癥，辨證：氣血虛弱證，治則：補氣養血，固腎安胎。取穴：靈龜八法開穴、足三里、上巨虛、解溪、太沖、太溪、隱白。操作、療程如上述，患者第5次針灸后，陰道流血停止，第9 次針灸后B 超提示宮腔積液減小為27 ×22 mm，第16 次針灸后B 超顯示變為少許宮腔積液，第21 針灸后宮腔積液完全消散，后期隨訪出血癥狀無復發，宮腔無積液，胎兒正常發育。目前嬰兒已經健康出生。

5.3 孕婦氣虛疲勞案

患者，女，38 歲，就診時間：2019 年 4 月 15 日。主訴：懷孕3 月后小腹下墜，嚴重困乏無力。病史：患者10年前有懷孕成產史，因二胎政策放開，故懷二胎，平日工作勞累，經常容易疲勞，無其它明顯病史，曾自己采用西洋參、黃芪泡水喝，效果不明顯，擔心滑胎，故需求針灸保胎。刻下癥：孕后自覺小腹下墜感嚴重，全身乏力，氣血虛弱，困倦易睡，常常頭暈，自覺反應遲鈍伴注意力減退，色淡白，舌體微胖大，脈細弱。診斷：孕婦疲勞綜合征，辨證：氣血虛弱證，治則：補氣養血，固腎安胎。取穴：靈龜八法開穴、足三里、上巨虛、解溪、太沖、太溪。操作、療程如上述，患者第1次針灸后，自覺稍有力氣，癥狀有所緩解，故患者采用每周3次針灸3 個月，疲勞癥狀幾乎消失，此后采用1 周1 次針灸，直至嬰兒順利生產。

6 按語

古代早有分經絡立論保胎[10]，在國內外也常用針灸保胎取得較好療效[11-13]。古為今用中醫臨床思維，依據古代思維指導現代孕婦保胎。現代生活方式和古代差異較大，現代需要B 超產檢和激素水平檢測為保胎提供一些明確病因依據。在明確病因的前提下，從現代孕婦中醫體質思考[14]，提出保胎一些思路為可靠診療方式。一項1892 例的孕婦體質調查顯示，69.71%的為偏頗體質，陽虛、氣血、濕熱為主，這些體質與高危妊娠、孕產期并發癥、不良妊娠結局、早產、低體重兒等具有相關性[2]。另有研究表明在胎動不安與胎漏孕婦其體質主要是陰虛質、氣虛質、陰虛兼肝郁質體質及腎陰虛、肝腎陰虛和脾腎兩虛癥候為主[3]，故基于體質保胎主要還是補腎、健脾、疏肝為主要原則。

臟腑調氣針法穴位的制定則依據古代和現代的孕婦體質、保胎原則等因素而制定。在古代較少采用針灸保胎，主要采用中藥方劑，但其保胎思路可作為針灸保胎借鑒。如《傅青主女科》保胎注重肝脾腎為主、重補益而輕攻伐，補氣貫穿始終[15]，有學者將其總結為安胎八法為培脾補腎、滋腎潤肺、補火生土、疏肝解郁、補血祛瘀、益氣攝血、泄火滋水、平肝泄火[16]；在《景岳全書·婦人規》胎氣不安原因中，大部分也是因為脾胃不和、脾胃氣虛、腎氣虛弱，情志動怒等原因[17]。可見，疏肝氣、健脾胃、補腎氣成為古代安胎的主要方案。穴位具有雙向良性調節作用[18-19]，選胃的合穴和下和穴足三里，輔助胃經的上巨虛、解溪，具有健脾補虛作用，同時脾胃不和等和胃腸相關皆可調理；選腎的原穴及輸穴太溪，對補腎氣、滋養腎水、清虛熱、固元氣等皆可，采用肝的原穴及輸穴太沖，具有疏肝解郁。太沖配足三里還可以調節肝脾不和，太沖配太溪可肝腎同源調節，足三里配太溪為先后天之本調節。因此暫命名為“臟腑調氣針法”，主要為肝、脾、腎三臟組合。

本法的核心在于靈龜八法和臟腑調氣法結合，為1 種復合式針灸臨床思維。其中靈龜八法對保胎起效，可歸納為兩點，一是靈龜八法為依據時辰節律取穴，可調節機體氣血生物節律[6]，對激素分泌和子宮節律運動基于調節作用。研究顯示靈龜八法對晚孕大鼠的孕酮、雌二醇等激素水平具有對胚胎發育趨利調節，同時可減緩子宮收縮活動，具有較好的保胎作用，可能為氣血調節與節律調節作用相關[20-21]。其次靈龜八法對胞宮具有框架穩固作用，因為所開八穴為奇經八脈和對應十二正經中的八條經脈交會穴，正如前述，從經脈循性的框架結構上，這些經脈圍繞胞宮，在胞宮的縱向的前、后、側面及橫向帶脈一圈直接或者間接起到穩固作用，從這些經脈所屬臟腑特性上看，對胎兒的成長發育起到滋養和促進作用。研究顯示靈龜八法治療先兆性流產治愈率較高，可提高孕婦血清孕酮和β-絨毛膜促性腺激素含量[22]。靈龜八法還可以調節丘腦-垂體-靶腺軸之間的信號神經遞質從而改善體質[23]。

由上可見，本文創新性及意義主要體現以下3點，一是進一步把針灸應用于現代二胎政策下，孕婦增多，保胎需求增大的現實意義；二是選穴思維上結合古代中藥保胎思維和現代孕婦體質，依據經穴臨床效應特異性思維，從“腧穴-經絡-臟腑-胞胎”立論思維進行推論，為綜合針灸思維創新；三是在臨床實際應用中，主張在西醫胎檢、產檢的基礎上，配合針灸，并且在針刺手法、體位上改進，更適合孕婦體位，避免怕痛、緊張等現實情況。本文依據臨床實踐進行闡述，可為臨床保胎提供借鑒，未來可進一步開展高質量的臨床研究，并深入探討其作用機制，為臨床提供科學依據。