右美托咪定復(fù)合全身麻醉對(duì)胃癌根治術(shù)患者血?dú)鈪?shù)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響

牛春艷，于宏標(biāo)，康建勛，劉海生，張子陽

朝陽市中心醫(yī)院1麻醉科，2普外科，遼寧 朝陽 122000

胃癌是世界上常見的惡性腫瘤，男性多發(fā)，且發(fā)病率隨年齡的增長而增加。根治性胃癌手術(shù)是治療胃癌的方法之一，但是手術(shù)操作、麻醉選擇、水電解質(zhì)不平衡等諸多因素往往會(huì)影響手術(shù)效果。手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。研究表明，圍手術(shù)期使用麻醉藥物會(huì)不同程度地影響患者的壓力反應(yīng)和免疫系統(tǒng)，對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種新型的高效、高選擇性α2腎上腺素能激動(dòng)劑，可以抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用。近年來，Dex已逐漸應(yīng)用于全身麻醉復(fù)合用藥和重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）鎮(zhèn)靜。本研究探討了Dex復(fù)合全身麻醉在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月至2020年5月朝陽市中心醫(yī)院收治的96例擬接受擇期胃癌根治術(shù)的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌的診斷參考《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》中的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診為胃癌；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③年齡為19～75歲；④TNM分期為Ⅰ～ⅢA期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性胃癌；②手術(shù)復(fù)發(fā)后的胃癌；③合并胃腸道穿孔、梗阻；④合并腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移、感染；⑤合并凝血功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組48例。試驗(yàn)組中，男29例，女19例；年齡 43～75歲，平均（57.3±6.2）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.3±2.0）kg/m；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)17例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，ⅢA期14例。對(duì)照組中，男25例，女23例；年齡 45～75歲，平均（58.1±6.8）歲；平均 BMI為（23.2±2.3）kg/m；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)20例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期27例，ⅢA期13例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)及TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均禁食8 h以上，手術(shù)前30 min給予0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射。進(jìn)入手術(shù)室后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，并記錄雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）、脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸頻率和心率。同時(shí)根據(jù)患者的病理表現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行血容量補(bǔ)充。在局部麻醉的情況下，通過上肢靜脈穿刺形成靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注8 ml/kg的復(fù)合乳酸鈉。對(duì)照組患者給予全身麻醉。試驗(yàn)組患者給予Dex復(fù)合全身麻醉，在麻醉誘導(dǎo)前泵入Dex負(fù)荷量0.2 μg/kg（輸注15 min）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，直到BIS降至45～55，然后輸注舒芬太尼3～5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，氣管插管后給予Dex 0.4 μg/（kg·h）泵入，手術(shù)完成后30 min停藥，機(jī)械通氣的呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO）保 持 在 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：Dex 0.5 mg/kg，丙泊酚3.0～8.0 mg/kg，將BIS維持在45～55，如果患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)則繼續(xù)追加丙泊酚0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

比較不同時(shí)間點(diǎn)[給予Dex前（T）、手術(shù)開始后 30 min（T）、術(shù)畢（T）、拔管前 3 min（T）]兩組患者的氧合指數(shù)（oxygenation index，PaO/FiO）、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（alveolar-artery oxygen partial pressure gradient，PO）、呼吸指數(shù)（respiratory index，RI）、Ramsay評(píng)分，比較術(shù)前和術(shù)后24 h兩組患者的血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（epinephrine，E）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及術(shù)中麻醉相關(guān)藥物用量、不良反應(yīng)發(fā)生率。

每個(gè)時(shí)間段（T、T、T、T）采集 0.5 ml含肝素的橈動(dòng)脈血樣，密封并立即送檢。使用GEM Premier 3000自動(dòng)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)分析儀（購自美國Instrumentation Laboratory公司）對(duì)采集的血樣進(jìn)行分析，以測(cè)量動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO），并在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄吸入氣氧濃度（fractional concentration of inspired oxygen，F(xiàn)iO）。使用上述測(cè)量數(shù)據(jù)計(jì)算 PaO/FiO、PO和 RI。

術(shù)前和術(shù)后24 h收集患者的靜脈血，通過放射免疫沉淀法檢測(cè)血清Cor、E、ACTH水平，試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血?dú)鈪?shù)指標(biāo)的比較

T時(shí)刻，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的PaO/FiO、PO、RI測(cè)定值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T、T、T時(shí)刻，試驗(yàn)組患者的PaO/FiO測(cè)定值均明顯高于對(duì)照組，PO、RI測(cè)定值均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血?dú)鈪?shù)指標(biāo)的比較（±s）

2.2 Ramsay評(píng)分的比較

T、T、T、T時(shí)刻，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的Ramsay評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的Ramsay評(píng)分（±s）

2.3 血清應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的血清Cor、E、ACTH測(cè)定值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，試驗(yàn)組患者的血清Cor、E、ACTH測(cè)定值均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 術(shù)前和術(shù)后兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

2.4 手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物用量的比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；試驗(yàn)組患者術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物用量的比較（±s）

2.5 麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.33%（4/48），低于對(duì)照組的25.00%（12/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.800，

P

=0.028）。（表5）

表5 兩組患者的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

近年來胃癌的發(fā)病率逐漸增加，其主要的臨床治療方法是胃癌根治術(shù)。然而，各種手術(shù)方法會(huì)對(duì)患者的壓力反應(yīng)和免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定的不利影響。因此，有必要選擇對(duì)患者各種生理機(jī)能影響較小的手術(shù)治療方案。麻醉是外科治療的關(guān)鍵組成部分，在惡性腫瘤的切除中廣泛使用全身麻醉，麻醉劑的吸入或靜脈輸注會(huì)使患者暫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)、痛覺消失，并且抑制各種應(yīng)激反應(yīng)，與手術(shù)治療配合效果較好，但手術(shù)后仍會(huì)有一些不良反應(yīng)。選擇合理的麻醉方案可以緩解圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及免疫炎癥反應(yīng)，對(duì)患者預(yù)后具有積極意義。Dex是一種新型且高度選擇性的α2受體激動(dòng)劑，其通過激活外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核的α2受體來抑制去甲腎上腺素的釋放并降低交感神經(jīng)活動(dòng)，以達(dá)到抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。文獻(xiàn)報(bào)道，Dex不僅具有良好的鎮(zhèn)靜作用，還可以減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，增加Dex的負(fù)荷和血漿濃度，改善鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

無論是自發(fā)呼吸還是機(jī)械通氣，大多數(shù)患者的動(dòng)脈氧合功能在麻醉期間都會(huì)受到不同程度的損害，特別是合并脆弱肺功能的老年人、肥胖患者、吸煙患者，麻醉期間肺氧合功能受損更為嚴(yán)重。在全身麻醉期間，對(duì)肺功能影響更大的因素是機(jī)械通氣，其引起的肺損傷更為常見，損傷機(jī)制包括肺氣壓傷、塌陷損傷以及生物損傷和體積損傷。在現(xiàn)有研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，本研究從肺氣體交換的角度觀察Dex對(duì)老年胃癌患者術(shù)中和術(shù)后呼吸功能的影響。本研究選擇的指標(biāo)均是評(píng)估肺氣體交換功能的常用指標(biāo)，可以實(shí)時(shí)反映肺功能。本研究選擇的兩組患者均無心肺疾病，手術(shù)過程中血壓基本穩(wěn)定且不進(jìn)行輸血，術(shù)中采取量出而入、晶膠均衡的補(bǔ)液原則，從根本上避免了上述因素對(duì)肺氣體交換功能的影響，使研究中獲得的數(shù)據(jù)可以盡可能客觀地反映實(shí)際的肺呼吸效率。

PaO/FiO可以準(zhǔn)確地反映不同條件下肺部的氧合狀態(tài)，PO反映了肺泡氣體的擴(kuò)散功能，尤其是在氧合受損時(shí)，PO可以幫助區(qū)分肺源性因素或是由中樞性呼吸抑制所致。RI是判斷呼吸衰竭程度的常用指標(biāo)。在自發(fā)呼吸條件下，當(dāng)RI＞0.8時(shí)可以幫助診斷呼吸衰竭，而RI＞1.8是支持機(jī)械通氣的指征，提示病情加重或惡化。本研究結(jié)果顯示，T、T、T時(shí)刻，試驗(yàn)組患者的 PaO/FiO測(cè)定值均明顯高于對(duì)照組，PO、RI測(cè)定值均明顯低于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者的術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。表明Dex復(fù)合全身麻醉可以在插管和拔管過程中維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并減少手術(shù)過程中的丙泊酚和舒芬太尼用量。這可能是因?yàn)镈ex和舒芬太尼均具有減緩心率的作用，在手術(shù)過程中具有協(xié)同作用，使得用藥量減少。靜脈輸注常用劑量的Dex雖可降低心率，但仍然可以維持正常的心輸出量和血壓，不會(huì)損害循環(huán)功能和對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)，因此心率波動(dòng)不會(huì)對(duì)以上指標(biāo)產(chǎn)生重大影響。T、T、T、T時(shí)刻，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的Ramsay評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明兩種麻醉方法對(duì)患者的鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)。手術(shù)治療會(huì)給患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，并導(dǎo)致人體各種功能和新陳代謝異常。在壓力下，興奮性傳遞的途徑主要是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，它可以促進(jìn)ACTH、Cor和E的釋放，使其超過正常水平。術(shù)后24 h，試驗(yàn)組患者的血清Cor、E、ACTH測(cè)定值均明顯低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示Dex復(fù)合全身麻醉可有效減少根治性胃癌手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。原因可能是Dex是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以直接作用于α2腎上腺素受體，抑制去甲腎上腺素的分泌，并阻止疼痛信號(hào)的傳遞，達(dá)到止痛的目的，減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。

目前臨床對(duì)于Dex復(fù)合全身麻醉后患者血?dú)庵笜?biāo)改善情況以及患者應(yīng)激功能變化的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，Dex復(fù)合全身麻醉可改善胃癌根治術(shù)患者的應(yīng)激狀態(tài)，減少術(shù)中丙泊酚及舒芬太尼用量，維持患者血?dú)鈪?shù)指標(biāo)的穩(wěn)定性，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。但是，本研究樣本量較小，檢測(cè)指標(biāo)有限，后期患者康復(fù)的研究不深入，關(guān)于不同劑量Dex對(duì)呼吸作用和術(shù)后恢復(fù)的影響，需要擴(kuò)大樣本量并延長術(shù)后監(jiān)測(cè)時(shí)間進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，與單純?nèi)砺樽硐啾龋珼ex復(fù)合全身麻醉在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用更有利于改善患者的肺氧合能力，減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)及不良反應(yīng)。