石學淑，張永杰，祁向爭

天津中醫藥大學第二附屬醫院消化科，天津 300150

胃癌是中國常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內胃癌的發病率居第5位，病死率居第3位。胃癌的首選治療方法是手術切除，其5年生存率低于25%，化療對胃癌患者具有一定療效，但對生存期的改善作用有限。美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南對于胃癌的治療納入了免疫治療，目前對于胃癌患者，微衛星不穩定性（microsatellite instability，MSI）以及程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱 PD-L1）的表達能夠有效評估免疫治療的療效。然而大多數胃癌的病理復雜，分子種類多樣，找到一種合適的生物標志物具有一定的挑戰性。本文主要介紹幾種常見和新型的免疫治療生物標志物在胃癌治療中的研究進展及存在的問題。

1 腫瘤免疫微環境

對于胃腸道腫瘤微環境，具有抑制作用的最重要組成部分是調節性T細胞（regulatory T cell，Treg）和髓源性抑制細胞（myeloid-derived suppressor cell，MDSC）。Treg能夠抑制 CD8T 細胞的增殖和活化，或者使自然殺傷（natural killer，NK）細胞的活性降低，同時在胃癌微環境中增加幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）相關炎癥的發生，有助于胃癌的發生發展。研究表明，MDSC在HP感染的過程中有助于癌前病變的發生，使胃癌發生的隱患進一步增加。

此外，免疫抑制細胞因子和生物活性分子對T淋巴細胞功能的抑制也很重要。在腫瘤免疫微環境中，腫瘤細胞和其他細胞可激活T淋巴細胞上的免疫檢查點，并使得腫瘤細胞發生免疫逃逸。免疫檢查點中，避免T細胞被過度刺激的負相共刺激因子細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4（cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4）和程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱 PD-1）/PD-L1較為常見。而針對免疫抑制性細胞上的免疫檢查點的治療方法則作為免疫治療的先鋒被研發，其中免疫檢查點CTLA-4和PD-1在免疫中具有重要作用。CTLA-4是T細胞的抑制性檢查點，而PD-1則作為一種免疫抑制分子，廣泛存在于T細胞、B細胞、單核細胞和NK細胞中。

2 常見免疫治療的分子標志物

2.1 PD-L1

PD-L1是B7家族中的重要成員。目前已有研究證實PD-L1在多種腫瘤細胞和腫瘤組織中均表達，腫瘤組織中過度表達的PD-L1通過與PD-1結合下調抗腫瘤免疫反應。PD-L1/PD-1信號通路在誘導效應T細胞凋亡、抑制T細胞活化、抑制機體抗腫瘤免疫反應和腫瘤免疫逃逸過程中發揮重要作用。研究表明，對于胃癌組織的腫瘤浸潤淋巴細胞，CD8和CD4T細胞中PD-1的表達水平明顯高于正常胃黏膜組織的免疫微環境。另有研究表明，在42%的胃癌組織中發現PD-L1表達，而在正常的胃黏膜組織中未見到PD-L1表達。Wu等基于15項研究發現，PD-L1的表達在各研究間存在高度異質性，介于14.3%和69.4%之間。與其他腫瘤（如肺癌或黑色素瘤）不同，胃癌細胞中PD-L1的表達呈散在性，主要表達于浸潤性髓系細胞的腫瘤組織。

2.2 MSI/錯配修復

微衛星高度不穩定性（microsatellite instabilityhigh，MSI-H）或錯配修復缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）一般作為胃腸道腫瘤治療后預后評估的常見標志物。MSI在林奇綜合征（Lynch syndrome，LS）相關的遺傳性腫瘤、散發結直腸癌、胃癌中均可見到，并且MSI在胃癌的早期病變中即可發現，隨著胃癌的進展，MSI的水平會不斷提高，早期檢測有助于早發現胃癌。Polom等的Meta分析顯示，MSI與非MSI胃癌患者總生存期的風險比為0.69，意味著MSI高的患者預后良好。

對于采用免疫治療的胃癌患者，MSI-H意味著更好的預后。MSI-H的腫瘤中大量細胞毒性T淋巴細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）浸潤，CTL含量明顯上升，有助于抗腫瘤免疫發揮主導作用。此外，這些T淋巴細胞通過分泌γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）刺激PD-L1的表達。PD-L1高表達有利于納武單抗（Nivolumab）等PD-L1單抗藥物在抗腫瘤治療中的療效。

與微衛星低度不穩定性（microsatellite instability-low，MSI-L）胃癌患者相比，MSI-H胃癌患者在免疫治療中也有諸多獲益。Le等研究中對一線抗腫瘤治療后進展且dMMR的12種不同類型腫瘤患者進行帕博利珠單抗（Pembrolizumab）治療，其中胃癌患者的完全緩解率達到了21%，相比其他類型的腫瘤患者，胃癌患者的完全緩解率高很多。CheckMate 142研究中，伊匹單抗（Ipilimumab）聯合Nivolumab治療dMMR/MSI-H的胃腸道腫瘤較微衛星穩定（microsatellite stable，MSS）/錯配修復基因正常（proficient mismatch repair，pMMR）的胃腸道腫瘤更有效。對MSI-H的患者進行免疫治療聯合化療，相比單純化療更加敏感，KEYNOTE-062試驗中，免疫治療聯合化療患者和單純化療患者生存期的風險比（hazard ratio，HR）分別為0.37和0.26；Pembrolizumab聯合化療患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為64.7%，明顯高于全體患者的48.6%。2017年，美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準Pembrolizumab用于治療MSI-H、dMMR的實體瘤，這是通過基礎和臨床試驗的積累將其納入考量范圍的。

2.3 EB 病毒

在東亞的胃癌患者中，EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）陽性的比例相對較多，且EBV陽性胃癌患者對免疫治療的響應可能會優于EBV陰性的胃癌患者。Kim等研究發現，EBV陽性胃癌中的免疫反應相關基因變化較EBV陰性胃癌明顯，這些變化可能使其募集反應性免疫細胞。主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ類基因和調節趨化因子活性的基因在EBV陽性的胃癌中變化明顯，這些促進免疫調控基因上調有助于免疫治療發揮作用，提高療效。

Derks等對胃癌患者胃癌組織中PD-L1的表達水平進行分析，結果發現，EBV高表達患者的PD-L1表達水平較高，抗PD-L1抗體治療的療效更佳。EBV高表達能夠有效上調IFN-γ信號通路的啟動基因，從而更有效地對胃癌患者進行免疫治療。此外，PD-L1的表達情況可預測EBV相關惡性腫瘤的預后。通過誘導適應性免疫反應，約2/3的EBV陽性胃癌被證明具有與較好預后相關的Ⅰ型或Ⅳ型微環境，而70%以上的EBV陰性胃癌屬于Ⅱ型和Ⅲ型微環境，顯示缺乏免疫反應且預后不良。上述結果也顯示對于EBV陽性的腫瘤患者采用免疫治療后，可能會獲益更明顯。

2.4 腫瘤突變負荷

腫瘤突變負荷（tumor mutation burden，TMB）是用蛋白編碼區的非同義突變位點總數除以蛋白編碼區的總長度，一般評定標準為每百萬個堿基對中突變的數量。TMB的出現代表著體細胞的突變可轉錄并表達于RNA和蛋白質水平，使得腫瘤細胞能夠釋放出新的抗原、蛋白質及多肽，而它們能夠被自身免疫系統識別，激活抗腫瘤免疫反應。目前TMB在胃癌免疫治療中的研究較少，Wang等針對標準治療失敗的胃癌患者使用toripalimab單抗治療，結果發現，高TMB（即TMB≥12 muts/Mb）患者的有效率高于低TMB患者（33.3%vs 7.1%，P=0.017），總生存時間長于低TMB患者（14.6個月vs 4.0個月，P=0.038）。說明TMB對于胃癌的免疫治療具有一定的指導作用。

3 其他基因

黏蛋白16（mucin 16，MUC16）也被稱為糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）。Lan等對腫瘤基因圖譜（the Cancer Genome Atlas，TCGA）中胃癌患者的外顯子組和轉錄組進行分析，首先證明了MUC16與TMB具有很大聯系，從而能夠間接影響腫瘤免疫治療的預后。此外，MUC16能夠直接或間接調節部分免疫信號通路，從而影響胃癌患者的生存期。Kirsten鼠肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）作為表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）的下游信號，在腫瘤的發生發展中具有重要作用，而KRAS基因突變與MSI-H可能具有明顯關系，能夠輔助MSI對免疫治療患者的預后進行評估。

4 小結與展望

胃癌的常規治療（如手術、化療及靶向治療）對患者的療效十分有限。從目前的臨床試驗結果來看，免疫檢查點抑制劑的效果非常明顯，但是目前評估免疫治療的生物標志物比較局限，這些生物標志物除了對腫瘤細胞產生直接的免疫殺傷作用外，還與腫瘤免疫刺激信號及效應細胞的激活有關，其中的機制較為復雜，仍需要通過基礎實驗和臨床試驗進一步探索。此外，采用單一指標評價療效并不恰當，應同時結合患者的其他情況，對免疫治療的療效進行評估。