調強適形放療聯合三氧療法對鼻咽癌患者免疫功能及氧化應激指標的影響

王佳龍，楊超，顧春榮，何明，楊希之

上海交通大學附屬第六人民醫院南院1耳鼻咽喉科，2腫瘤內科，上海 201499

3上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200001

鼻咽癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，主要發生于鼻咽部頂壁、后壁及咽隱窩，常見的致病因素包括遺傳性因素、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染、化學致癌物接觸史等。由于鼻咽部與眾多神經、血管毗鄰，手術風險和手術難度較大，因此，臨床鼻咽癌的治療多以放療為主，但常規放療的靶向定位能力不夠精準，照射劑量無法集中作用于靶向病灶，對病灶局限的控制效果欠佳，且對癌旁正常組織的損害較大，可引起免疫功能損害等不良反應。調強適形放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）和三氧療法作為新興的治療手段在臨床的應用日益廣泛。IMRT可精準確定靶病灶，照射劑量可實現集中照射靶區，對癌旁正常組織的損傷較小，還可提高機體的免疫應答水平，在不減低局部控制率的情況下明顯減少重要器官的照射劑量，從而降低放療不良反應。三氧療法一方面可通過抑制腫瘤乏氧細胞活性來降低腫瘤對放療射線的抵抗力來實現放療增敏作用，與放療聯合可能明顯提高臨床療效；另一方面可通過氧化刺激活性氧簇釋放來誘導細胞因子的產生，提高免疫力，同時激活抗氧化酶系統以清除多余的氧化自由基。因此，IMRT聯合三氧療法可能會改善鼻咽癌患者的免疫功能、氧化應激水平，增加放療定位精準性和敏感性，達到提高治療效果的目的，本研究旨在探討IMRT聯合三氧療法對鼻咽癌患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月到2020年8月上海市第六人民醫院南院奉賢區中心醫院收治的鼻咽癌患者。納入標準：年齡≥18歲；符合歐洲頭頸學會、歐洲腫瘤內科學會及歐洲放射腫瘤學學會共同制定的鼻咽癌診療指南，并經病理學和影像學檢查確診，病理類型為鱗狀細胞癌；分化程度為低中分化；依據國際抗癌聯盟TNM分期標準為Ⅱ期；既往無抗腫瘤治療史；臨床資料完整。排除標準：存在放療和相關藥物禁忌證；合并其他類型的惡性腫瘤；合并先天性疾病或肝腎功能不全；合并嚴重免疫系統性疾病；合并精神障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入60例鼻咽癌患者，依據治療方式分為對照組（n=28）和觀察組（n=32），對照組患者收治時間為2017年8月至2018年8月，接受常規放療；觀察組患者收治時間為2018年9月至2020年8月，接受IMRT聯合三氧治療。對照組中男17例，女11例；年齡（52.23±9.86）歲；分化程度：低分化20例，中分化8例；合并癥：高血壓6例，糖尿病4例，心腦血管疾病4例。觀察組中男19例，女13例；年齡（52.79±9.75）歲；分化程度：低分化24例，中分化8例；合并癥：高血壓5例，糖尿病6例，心腦血管疾病4例。兩組患者性別、年齡和分化程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者接受常規二維放療，患者取仰臥位，面罩固定頭頸部，通過CT掃描顱頂至氣管分叉來模擬定位，層距3.0 mm，腫瘤靶區為腫瘤局部及轉移部，照射劑量為75.0 Gy，每次2.0～3.0 Gy，每周5次，共治療6周，共30次。

觀察組患者接受IMRT聯合三氧療法。IMRT：患者取仰臥位，頭部采用熱塑面罩固定，通過CT掃描顱頂至氣管分叉進行模擬定位，層距3.0 mm，腫瘤靶區為腫瘤局部及頸部淋巴轉移部位，對鼻咽部原發病灶調強照射總劑量為75.0 Gy，存在頸部淋巴結轉移患者照射總劑量為65.0 Gy，頸部預防性照射總劑量為50.0 Gy，共治療6周，每次照射劑量均相同，共照射30次。三氧治療：抽取患者100.0 ml靜脈血密封保存，采用醫用三氧治療儀將15.0 μg/ml等體積的醫用三氧注入靜脈血儲存容器進行充分結合，30 min后將結合型靜脈血對患者進行回輸，每周兩次，共治療6周。

1.3 觀察指標和評價標準

①治療后，依據實體瘤療效評價標準評估兩組患者的臨床療效：完全緩解（complete response，CR），病灶均消失且無新發；部分緩解（partial response，PR），病灶最大直徑和下降≥30%；疾病進展（progressive disease，PD），病灶最大直徑和增幅≥20%和（或）出現新發病灶；疾病穩定（stable disease，SD），病灶最大徑總和在PR與PD間。總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%。②治療前后，采用流式細胞儀檢測兩組患者的免疫功能指標，包括 CD3、CD4、CD8和 CD4/CD8。③治療前后，采用酶聯免疫吸附測定檢測兩組患者血清腫瘤細胞生長促進因子水平，包括轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）和血管內皮 生 長 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。④治療前后，采用硫代巴比妥酸反應法檢測兩組患者氧化應激指標，包括超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛。⑤比較兩組患者治療期間的不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、紅細胞數量減少、皮膚損傷、頭暈頭痛。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率為56.35%（18/32），高于對照組患者的25.00%（7/28），差異有統計學意義（

χ

=6.000，

P

=0.014）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 免疫功能指標的比較

治療前，兩組患者 CD3、CD4、CD8水平和CD4/CD8比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。治療后，兩組患者CD3、CD4水平和 CD4/CD8均明顯高于本組治療前，CD8水平均明顯低于本組治療前，且觀察組CD3、CD4水平和 CD4/CD8均明顯高于對照組，CD8水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 治療前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.3 腫瘤細胞生長促進因子的比較

治療前，兩組患者血清TGF-β1、VEGF水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。治療后，兩組患者血清TGF-β1、VEGF水平均明顯低于本組治療前，且觀察組患者血清TGF-β1、VEGF水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 治療前后兩組患者腫瘤細胞生長促進因子的比較

2.4 氧化應激指標的比較

治療前，兩組患者血清SOD、丙二醛水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。治療后，兩組患者血清SOD水平均明顯高于本組治療前，丙二醛水平均明顯低于本組治療前，且觀察組患者血清SOD水平明顯高于對照組，丙二醛水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 治療前后兩組氧化應激指標的比較

2.5 不良反應發生情況的比較

觀察組患者紅細胞數量減少發生率低于對照組，差異有統計學意義（

P

＜0.05）；但兩組患者惡心嘔吐、皮膚損傷和頭暈頭痛發生率比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者不良反應發生情況的比較

3 討論

鼻咽癌是以頭痛鼻塞、流鼻血或血性分泌物、復視、聽力下降伴耳蝸堵塞感為主要臨床表現的惡性腫瘤。由于鼻咽部的解剖位置較為特殊，臨床多以保守放射治療為主，但常規放療不僅對靶病灶的定位不夠精準，有效照射劑量無法全部作用于病灶，且對不同進展程度腫瘤組織的照射劑量一致，缺乏針對性，因此，常規放療對腫瘤組織的治療效果欠佳，可導致皮膚、口腔等部位發生不良反應。IMRT可通過對靶病灶的精準定位減少對癌旁組織和其他組織的損傷；三氧療法通過改善腫瘤細胞的缺氧狀態來提高放療敏感性，通過刺激活性氧的釋放來激活免疫相關細胞因子釋放，以提高機體免疫力。因此，將IMRT聯合三氧療法可能通過提高放療定位準確度和敏感性，提高鼻咽癌患者的治療效果。

研究顯示，腫瘤細胞快速生長會引起細胞缺氧，促進放射抵抗，因此，單純放療的療效欠佳，聯合氧療可能會改善臨床療效。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的治療總有效率高于對照組。IMRT靶向照射可精準抑制腫瘤細胞增殖、減少癌旁正常組織損傷；三氧療法可改善腫瘤細胞乏氧狀態、促進活性氧對免疫細胞因子激活作用進而提高放療敏感性和免疫力，因此，二者聯合的治療效果較好。

CD3、CD4、CD8水平和 CD4/CD8可反映機體的免疫水平，CD3、CD4水平和 CD4/CD8越高表明機體免疫功能越好，CD8水平過高表明機體存在免疫缺陷。VEGF通過旁分泌促進血管內皮細胞增生、腫瘤細胞生長，與腫瘤的發生發展密切相關。TGF-β1可通過抑制免疫系統功能，使腫瘤細胞實現免疫逃逸進而快速生長和繁殖；還可通過上調VEGF的表達促進腫瘤細胞的生長。本研究結果顯示，治療后，觀察組CD3、CD4水平和CD4/CD8均明顯高于對照組，CD8水平明顯低于對照組，血清TGF-β1、VEGF水平均明顯低于對照組。表明聯合治療可提高機體的免疫力，加強對腫瘤細胞的監督作用，從而抑制腫瘤細胞生長和繁殖，這可能是因為三氧療法不僅可經氧化誘導刺激活性氧簇釋放而誘導細胞因子產生，提高免疫力；還可通過改善腫瘤細胞乏氧度，以有效提高放療敏感性，與IMRT聯合可明顯抑制腫瘤細胞的生長增殖；IMRT可有效增加靶病灶的照射精準性而提高放療療效，這與許清和周彬、郭峰等的研究結果有相似之處。

SOD屬于抗氧化酶，其水平越低，機體對氧化自由基的清除能力越低。丙二醛是脂質過氧化產物，水平過高會引起細胞損傷。本研究結果顯示，觀察組患者血清SOD水平明顯高于對照組，丙二醛水平明顯低于對照組。表明機體氧化應激反應有所緩解，這可能是因為三氧療法激活了人體的抗氧化酶系統，促進了SOD的釋放，提高了機體對多余自由基的清除能力，從而減少了過氧化產物如丙二醛的生成，與王曦等的研究結果相似。研究表明，抗氧化治療可阻斷活性氧產生而逆轉c-Jun氨基末端激酶信號通路活化，促進DNA損害和腫瘤細胞凋亡，因此，聯合治療中三氧療法主要發揮抗氧化作用。

本研究結果顯示，觀察組患者紅細胞數量減少發生率低于對照組，這是因為放療可影響造血干細胞再生能力及其微環境，從而導致造血功能下降。宋先璐等研究中指出，IMRT與常規放療的不良反應發生率無明顯差異，本研究中，觀察組患者接受IMRT聯合三氧療法可在一定程度上保護血液系統，這可能是因為臭氧對紅細胞代謝有促進作用，能夠通過提高造血組織氧飽和度來改善紅細胞微環境進而減輕對血液系統的損傷。但本研究屬于回顧性分析，未能比較聯合治療與IMRT單獨治療，因此，尚不能得出三氧療法對血液系統不良反應小的結論，只能說明聯合治療血液毒性低于單純常規二維放療，這也是本研究不足之處，未來會進一步深入研究。

綜上所述，IMRT聯合三氧療法可改善鼻咽癌患者的自身免疫力、降低氧化應激水平、對腫瘤細胞生長促進因子的抑制作用明顯，且不良反應較少。