二維超聲、超聲造影及增強多層螺旋CT 對小肝細胞癌的早期臨床診斷價值

馬敏濤，謝晴，王文利，鄭小葉

西北大學附屬醫院·西安市第三醫院超聲科，西安 710018

小肝細胞癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）又稱早期肝癌，一般指肝細胞癌中單個腫瘤結節的最大直徑不超過3 cm或兩個腫瘤結節直徑之和不超過3 cm的肝癌，發病較早，臨床上常無明顯的肝癌癥狀或體征，且經過肝移植術、肝切除術和局部熱消融等治療方式往往可達到根治效果，患者生存時間長，復發率低。早期診斷是確保SHCC得到及時治療的基礎，因此，如何提高SHCC的檢出率是臨床關注的熱點。目前，關于SHCC的診斷手段較多，包括病理學診斷、甲胎蛋白水平檢測和動態影像學檢查等。二維超聲是SHCC的基本影像學檢查方式，臨床應用時間較長，但檢出率較低，往往需要借助其他手段聯合診斷。超聲造影是一種新型造影技術，可動態監測SHCC病灶組織的血流動力學改變。多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）因具有掃描速度快、層厚薄及靈敏度高的特點而逐漸被臨床及患者所接受。隨著臨床影像學技術的進步，超聲造影、增強MSCT等均在很大程度上降低了SHCC的漏診率和誤診率。本研究對二維超聲、超聲造影及增強MSCT對SHCC的診斷價值進行分析，旨在為SHCC的臨床診療提供思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月至2019年7月西北大學附屬醫院·西安市第三醫院收治的SHCC患者的臨床資料。納入標準：①經病理學檢查確診；②接受二維超聲、超聲造影或增強MSCT檢查，行手術治療；③未行抗腫瘤治療；④臨床資料完整。排除標準：①伴有其他惡性腫瘤；②伴有肝腎功能異常；③伴有各種急性疾病和慢性疾病。根據納入和排除標準，本研究共納入85例SHCC患者，其中，男43例，女42例；年齡37～72歲，平均（51.35±3.37）歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 二維超聲 儀器選擇美國GE公司生產的LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，常規二維超聲探頭頻率為4.5 MHz。囑患者平躺，常規掃描，觀察肝臟大小、形態、包膜，隨后掃描橫切面、縱切面及斜切面，觀察病灶大小、范圍、數目、形態、內部回聲、邊界及包膜等情況。

1.2.2 超聲造影 儀器選擇美國GE公司生產的LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，常規二維超聲探頭頻率為4.5 MHz。超聲造影劑選用意大利博萊科公司生產的注射用六氟化硫微泡。經常規超聲確定病灶位置后，選擇其最佳顯示切面固定探頭，切換至超聲造影成像模式。使用生理鹽水沖管，經外周靜脈注射造影劑。造影劑的劑量視患者體重而定，通常為0.01 ml/kg。觀察超聲造影模式下的病灶情況，記錄相關數據。超聲造影過程分為動脈相（5～30 s）、門脈相（31～120 s）、延遲相（121～360 s）3個時相。注射造影劑后，立即開啟計時器記錄開始增強時間、達峰時間和消退時間。

1.2.3 MSCT 采用西門子雙源螺旋CT機進行MSCT檢查，造影劑為碘海醇對比劑，選用Stellant型CT高壓注射器。掃描范圍為膈頂至肝臟下緣。掃描參數：管電壓為120 kV，管電流為280 mA，掃描層厚為5 mm，層距為5 mm，螺距為1.375 mm，薄層重建層厚為2 mm。先進行常規平掃，隨后選用高壓注射器注射非離子型造影劑進行動態增強掃描，劑量為75～85 ml，注射速率為2.5 ml/s。監測腹主動脈，當CT值達到100 Hu后，進行動脈期（25～28 s）、門靜脈期（50～60 s）、平衡期（120 s）動態三期增強CT掃描。掃描完成后，將掃描后的圖像上傳至CT后處理工作站，進行多平面重建。

1.3 觀察指標

由2名及以上經驗豐富的高年資醫師對所得圖像進行分析，并統計結果。以病理學檢查結果為金標準，比較二維超聲、超聲造影及增強MSCT檢查診斷SHCC的靈敏度、特異度和準確度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例和率（%）表示，組間比較采用χ檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同檢查方式對SHCC診斷價值的比較

以病理學檢查結果為金標準，二維超聲、超聲造影、MSCT檢查對SHCC的診斷符合率分別為84.71%（72/85）、92.94%（79/85）和 98.82%（84/85）。三種檢查方式對SHCC的診斷符合率比較，差異有統計學意義（χ=11.828，P＜0.05）。二維超聲對SHCC的診斷符合率低于MSCT，差異有統計學意義（χ=11.209，P＜0.05）。超聲造影與 MSCT對SHCC的診斷符合率比較，差異無統計學意義（χ=3.725，P＞0.05）。

2.2 影像學表現

二維超聲檢查結果顯示，SHCC病灶呈圓形，病灶周圍肝實質光點粗糙，內部回聲增強，分布不均勻（圖1A），血管走向清晰度差。85例SHCC患者中，71例患者的病灶呈弱回聲，14例患者的病灶呈強回聲，病灶包膜完整，邊緣清晰。11例患者的病灶存在暗暈。

行超聲造影前，病灶可見點狀血流信號。注射造影劑后，62例SHCC患者的動脈相增強模式以高增強為主（圖1B、表1），門脈相、延遲相增強模式均以低增強為主，表現為“高-低-低”的快出快進模式；23例SHCC患者的動脈相增強模式以高增強為主，且強化的范圍逐漸向病灶中心擴展，門脈相、延遲相增強模式均為等增強，表現為快進慢出模式。

MSCT平掃的病灶呈卵圓形或圓形低密度或等密度影，邊緣整齊，邊界清楚，密度均勻或不均勻（圖1C）。MSCT動態增強掃描于動脈期明顯增強，呈高密度結節狀，病變周邊常伴有低密度環，為“暈車輪征”，在門脈期病灶呈不均勻等密度影（圖1D、表1）。門脈期呈輕度強化，延遲期掃描呈低密度改變。MSCT平掃結果顯示，85例SHCC患者中，病灶呈圓形者43例，病灶呈卵圓形者42例。增強MSCT掃描結果顯示，85例SHCC患者中，35例患者的病灶可見典型“暈車輪征”。

圖1 SHCC患者的典型MSCT和超聲圖

表1 MSCT和超聲造影診斷SHCC的不同時期增強表現

3 討論

原發性肝癌是常見的惡性腫瘤，病死率較高。提高早期檢出率是提高原發性肝癌患者5年生存率的關鍵。SHCC屬于早期進展期肝癌，因此，早期診斷SHCC是臨床影像技術關注的重點。

隨著超聲技術的發展和普及，常規超聲已成為肝臟疾病的基礎篩查手段，通過常規超聲基本可發現具有SHCC臨床特征的異常圖像。暗暈是SHCC在常規超聲中的典型表現，且由于腫瘤包膜存在兩層結構，其內層富含纖維成分，而外層存在膽管結構，因此，內層厚度遠小于外層，這些征象對診斷早期SHCC均具有重要意義。此外，常規超聲還具有操作簡單便捷、經濟成本低等優點，在基層醫療機構早期惡性腫瘤篩查中可發揮巨大作用。但受腹腔氣體的干擾，二維圖像無法完全清晰地顯示典型病灶。本研究結果顯示，二維超聲檢查對SHCC的診斷符合率遠低于超聲造影和增強MSCT檢查，因此，為了提高診出率，往往需進一步結合其他檢查。

近年來，隨著高分辨率實時超聲診斷儀性能的提高，新型超聲造影劑及成像系統的研究得到質的飛躍，超聲造影技術在臨床上占據重要地位。超聲造影檢查主要是通過觀察造影劑在瘤體內的分布及血液動態變化特征對SHCC進行診斷，“快進快出”作為其典型特征，在本研究結果中亦有所體現。本研究中，超聲造影對SHCC的診斷符合率為92.94%（79/85），提示該診療技術可彌補常規超聲在診斷SHCC方面的不足。此外，超聲造影檢查操作簡單，費用易于被患者接受，且造影劑具有安全、有效等優點，因此，該診療技術具有較廣闊的應用前景。

MSCT是在常規CT的基礎上發展而來的一種影像學檢查方法，具有掃描速度較快、范圍廣、分辨率能更好地顯示圖像等優點。通過MSCT后處理技術，可實現對病灶多平面重建、容積成像等，不僅可反映病灶更深層次的信息，還能反映病變的供血特征，大大提高對SHCC的檢出率。本研究結果顯示，MSCT檢查對SHCC的診斷符合率為98.82%（84/85），進一步提示了MSCT在早期SHCC中的診斷意義。此外，本研究中MSCT平掃成像以低密度改變為主，MSCT動態增強掃描于動脈期明顯增強，并表現出典型的“快進快出”強化特征，證明MSCT可為SHCC診斷提供價值較高的征象。

綜上所述，常規超聲可作為高危人群的定期篩查手段，但超聲造影和增強MSCT對SHCC的診斷效能較常規超聲高，對某些非典型特殊的SHCC患者，可采取聯合檢查的方式，從而提高檢出率。