直升機緊急醫(yī)療救援服務(wù)的特殊性和存在的問題

陳志科，董蓓蘊，羅瑞明

航空醫(yī)療救援是現(xiàn)代化醫(yī)療急救體系中必不可少的重要組成部分。在歐美發(fā)達國家航空醫(yī)療救援特別是直升機緊急醫(yī)療救援服務(wù)（Helicopter emergency medical service， HEMS），經(jīng)過數(shù)十年實踐和發(fā)展院外急救優(yōu)勢已凸顯，目前已成為院外急救不可或缺的救援力量。大量直升機緊急醫(yī)療救援相關(guān)回顧性數(shù)據(jù)研究顯示，HEMS相對于地面救護車救援（Ground Emergency Medical Service，GEMS）顯著縮短了轉(zhuǎn)運時間，美德等發(fā)達國家有超過三分之一的創(chuàng)傷病人通過HEMS轉(zhuǎn)運入院。無論在內(nèi)科、外科、兒科還是婦產(chǎn)科，急危重患者更傾向于使用HEMS轉(zhuǎn)運，通過HEMS轉(zhuǎn)運改善了患者預(yù)后、提高了搶救生存率[1-9]。特別是在缺醫(yī)少藥的偏遠地區(qū)，其緊急醫(yī)療救治作用更為突出。由于其救治效率高、專業(yè)程度好、受地理空間限制少等優(yōu)點，直升機緊急醫(yī)療救援服務(wù)常規(guī)用于突發(fā)事件緊急救援和危重癥患者快速轉(zhuǎn)運[4]。但是，HEMS經(jīng)常跟如“昂貴、過度使用、不安全和有爭議” 等關(guān)鍵詞聯(lián)系在一起，在看到HEMS所帶來高效便捷服務(wù)的同時，我們也要清楚認識到它自身存在的不利因素和問題。

1 HEMS轉(zhuǎn)運不利因素

醫(yī)療救助用直升機飛行中引起的噪音、振動、低氣壓、缺氧和顛簸等不利因素，可加重傷病員的病情或影響機組人員的體力和精力，如果處理不好甚至可引發(fā)飛行安全事故。因此，作為HEMS工作人員很有必要學習和掌握直升機特殊航空醫(yī)學問題，這是高質(zhì)量、高效率安全完成救助任務(wù)的前提。

1.1 噪音直升機發(fā)動機及旋翼槳葉拍擊空氣產(chǎn)生的噪音很難消除，長時間暴露在高分貝噪音下對人的心理和生理會產(chǎn)生危害，特別是對于聽覺、神經(jīng)和心血管系統(tǒng)等，會導(dǎo)致?lián)p害聽力、影響睡眠、使人急躁易怒、高血壓患病率增加等。直升機噪音還影響HEMS團隊交流合作及機場周邊居民生活。美國聯(lián)邦航空局（Federal Aviation Administration，F(xiàn)AA）于2013-05建議提高直升機的飛行高度（但可能與固定翼飛機航線有沖突），并改變直升機在經(jīng)過城鎮(zhèn)附近時的飛行路線，沿著高速公路、鐵路，或劃定禁飛區(qū)，以減輕噪聲對居民 影響。

1.2 振動直升機振動來源是發(fā)動機、轉(zhuǎn)子和機身空氣動力學，由此產(chǎn)生的能量載荷帶動駕駛艙和醫(yī)療艙，并因此傳遞給機組人員和乘客。隨著振動能量的增加會降低機組人員和乘客的心理和生理條件，造成短期不適或長期嚴重影響身體健康，比如慢性疼痛、高血壓和消化不良等。由于手和控制桿的振動會導(dǎo)致無意識的作用而降低操作處理質(zhì)量，儀器面板和眼球的高頻振動會降低視覺靈敏度，這些不穩(wěn)定危險因素會導(dǎo)致誤判或增加操作反應(yīng)時間。振動容易引起骨盆骨折的患者出血，給嬰兒造成額外精神壓力和降低醫(yī)療艙內(nèi)儀器設(shè)備的可靠性。為克服直升機振動帶來的不利影響，可通過旋翼機高保真分析工具，準確評估直升機振動級別，優(yōu)化直升機醫(yī)療艙儀器設(shè)備布局和定位，實現(xiàn)振動最小的HEMS配置。在此基礎(chǔ)上與振動衰減裝置共同作用而發(fā)揮最大抗振效果[10-12]。HEMS維持患者生命健康需要特殊設(shè)計的醫(yī)療艙和適合的儀器設(shè)備，而并非是越先進的生命支持設(shè)備越好。

1.3 低氣壓隨著飛行高度的上升，大氣壓亦隨之降低，人體內(nèi)含氣空腔內(nèi)氣體可發(fā)生體積膨脹從而發(fā)生各種功能障礙或并發(fā)癥。比如空中轉(zhuǎn)運腸梗阻、腸套疊、腹腔手術(shù)、各類型疝的患者應(yīng)視為有一定的危險性。

1.4 高空缺氧隨著飛行高度的增加，空氣密度變稀薄，氣壓、氧分壓也相應(yīng)降低。直升機為非密閉增壓坐艙無供氧系統(tǒng)，飛行高度通常多在2 km以下，普通人高空缺氧問題并不突出但容易使人疲勞，如果執(zhí)行特殊任務(wù)飛行高度達4 km需攜帶小氧氣瓶。肺部疾病、貧血或心功能不全的患者應(yīng)盡量避免高空飛行，以免病情加重或誘發(fā)并發(fā)癥。高空缺氧如出現(xiàn)心率加快、視物模糊、脈壓差減少或過度換氣綜合征導(dǎo)致呼吸性堿中毒等情況要及時給予吸氧并降低直升機飛行 高度。

2 HEMS救治團隊配置問題

2.1 救援團隊組成HEMS作為院外急救的重要組成部分，同急診急救一樣具有醫(yī)療行為特征，但怎樣的醫(yī)療團隊組合才更適合HEMS？醫(yī)療團隊成員需具備怎樣的資質(zhì)和能力？在世界各地都沒有統(tǒng)一標準。在所有國家中即使是歐美發(fā)達國家，HEMS專業(yè)尚未建立和完善，各國急救員、急救護士乃至急救醫(yī)生的資質(zhì)和能力相差很大。總結(jié)歸納世界各地HMES團隊組合，根據(jù)急救任務(wù)不同大致是飛行員隨機組合機械師、急救員、護士或?qū)？漆t(yī)師，可以是其中每個角色2人。由于目前各研究方式、HEMS能力不同及有限的病人預(yù)后統(tǒng)計，不能確定怎樣的醫(yī)療團隊組合更適合HEMS。因為無醫(yī)生的團隊組合救治能力和操作權(quán)限有限，大多數(shù)國家更傾向于選擇具有醫(yī)生的HEMS團隊。

2.2 救援人員資質(zhì)和能力非常難界定具備何種能力和資質(zhì)的HEMS醫(yī)療團隊更適合HEMS患者，也沒有數(shù)據(jù)支持HEMS團隊能力是否優(yōu)于GEMS。但研究顯示，相較于GEMS，HEMS趨向于具備更高的能力和經(jīng)驗，如德國HEMS醫(yī)師至少要有300次事故救護車搶救經(jīng)驗，通過HEMS入院的患者病情相對較重、死亡率較低[13]。由于需要克服直升機上空間狹小、噪音、振動及考慮飛行安全等因素，很多醫(yī)療操作如氣管插管、B超檢查和心臟電除顫等在飛行中的直升機上一般被盡量避免或曾經(jīng)是被禁止的[14]。隨著HEMS深入實踐，發(fā)現(xiàn)具備一定經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員在直升機中進行空中氣管插管不會增加患者低氧血癥、低血壓等并發(fā)癥，其安全性和成功率（98.4%）與GEMS無顯著差別，但縮短了HEMS院外轉(zhuǎn)運時間[15]。腹部B超在直升機上開展可以指導(dǎo)搶救治療、選擇目的醫(yī)院并提前預(yù)警讓目的醫(yī)院做好相應(yīng)搶救準備，在HEMS上值得推廣應(yīng)用[16]。醫(yī)生的決斷和處理改善了患者的結(jié)果，體現(xiàn)了醫(yī)生作為HEMS團隊成員的重要性。增加HEMS隨行醫(yī)師的知識技能，對病情的準確決策和判斷存在無形的影響，對病人和傷員的搶救有利，是提高HEMS性價比的關(guān)鍵因素。

3 HEMS航空安全問題

3.1 HEMS是高風險職業(yè)一般的醫(yī)療救治不會給施救者帶來生命健康風險，但HEMS卻是少數(shù)幾種干預(yù)風險遠超疾病給患者帶來危害的干預(yù)措施。毫不夸張地說，HEMS是拿生命救助生命的醫(yī)療救助行為。A.Chesters研究發(fā)現(xiàn)，1987-2013年期間在英國每執(zhí)行100萬次HEMS任務(wù)便會有57次事故發(fā)生，其中致死性事故有4次。而在美、德和澳大利亞，每百萬次HEMS任務(wù)中就會發(fā)生57～75次飛行事故，其中致死性事故4～23次[17]。雖然近些年HEMS總體事故率有下降趨勢，但致命性事故率仍保持不變并且遠超其他直升機行業(yè)。HEMS是風險最高的職業(yè)，其意外事故死亡率約1‰，是美國警察的5倍。

3.2 HEMS風險可控自從美國HEMS開展到現(xiàn)在近半個世紀時間內(nèi)，其事故發(fā)生率并非一成不變。上世紀八十年代初，伴隨著HEMS運營商和任務(wù)數(shù)量爆發(fā)式增長，美國國家運輸安全委員會發(fā)現(xiàn)HEMS事故率相對于固定翼飛機以不成比例兩位數(shù)顯著增長。這引起了政府監(jiān)管部門和HEMS從業(yè)者的關(guān)注，因此通過公布各種事故調(diào)查結(jié)果，創(chuàng)建航空醫(yī)療服務(wù)認證委員會，制定和維護航空醫(yī)療運輸認證標準并提供評估認證服務(wù)等手段來降低HEMS事故率。從1988-1998年期間，HEMS事故率急劇下降并穩(wěn)定維持在較低水平(<5次/10萬 h）。進入二十一世紀，美國醫(yī)療保險費用明細的改變使得獨立的、營利性的HEMS商業(yè)運營模式越來越可行，公平競爭再次導(dǎo)致HEMS業(yè)務(wù)量劇增，加之可能是逐利或競爭壓力因素導(dǎo)致HEMS事故率又有上升趨勢[18]。

3.3 HEMS事故分析無論如何，HEMS事故率的存在總是令人不安的。造成HEMS事故的原因眾說紛紜，比如人為因素、機械故障、天氣因素、地理環(huán)境因素、光線不足、降落場地準備不充分、低空飛行和疲勞駕駛等等。但這些原因大都憑邏輯論證和經(jīng)驗總結(jié)得出，缺乏科學性和嚴謹性。Bryan C.G.回顧性分析2000-2012年發(fā)生在美國的HEMS事故，總結(jié)出很多值得思考的發(fā)現(xiàn)，比如：HEMS事故發(fā)生時所在的飛行階段占比從高到底依次是前往事發(fā)現(xiàn)場（32%）、降落現(xiàn)場（23%）和完成任務(wù)返回基地（22%）；事故中69%的原因為人為因素，組織管理或監(jiān)督導(dǎo)致的事故只占3%；所有事故中只有一起事故是雙飛行員，不管該直升機是否有兩個駕駛員位置；單發(fā)直升機嚴重事故率和死亡率是雙發(fā)的兩倍；在接患者降落過程中的事故90%是因為地形因素；不管目的地如何，在轉(zhuǎn)運過程中遇上惡劣天氣或夜間轉(zhuǎn)運出現(xiàn)事故風險最高，但這與人為操作失誤發(fā)生密切相關(guān)[18]。Aherne B.對HEMS致命性夜間飛行事故研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)（84%）的飛行員在失事前3個月沒有使用任何儀器飛行的記錄，并且不精通使用儀器飛行。借助使用儀器飛行是一項必須經(jīng)常練習使用和定期培訓(xùn)加以鞏固的技能[19]。致命性飛行事故更傾向發(fā)生在駕齡6年以下且不借助儀器的夜視飛行，所以飛行員評估飛行前天氣狀況和夜視飛行所需的外部特征較差時，必須借助儀器飛行來保持空間方向[20]。

3.4 HEMS事故綜合治理HEMS經(jīng)營方式多樣化可能導(dǎo)致失事原因的多樣化，其安全性問題是個系統(tǒng)性工程。需要政府監(jiān)管部門加大監(jiān)管力度、優(yōu)化各項制度和飛行條例、加強HEMS行業(yè)自律和資金投入、擴大直升機安全培訓(xùn)范圍、培養(yǎng)安全意識和建設(shè)安全文化等多部門多學科共同合作，最大程度降低事故發(fā)生率[21-22]。HEMS飛行事故是提高其使用成本和限制行業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵因素，每個人都有不斷發(fā)現(xiàn)飛行安全問題并及時解決的責任。

4 HEMS過度使用（Overuse）/過度分流（Overtriage）問題

4.1 HEMS成本高HEMS直升機轉(zhuǎn)運是種極其昂貴的運輸方式，每個HEMS基地每年的運營成本在220～270萬美元之間，用于維持燃料、設(shè)備和24 h待命的急救人員所需[23]。在美國HEMS收費方式為基本費加飛行公里數(shù)費用（75～200美元/英里），不同地區(qū)收費標準有所不同，每次轉(zhuǎn)運費用在 8 000～15 000美元之間卻無法完全醫(yī)保報銷。比如，在印第安納州經(jīng)HEMS轉(zhuǎn)運，每次醫(yī)療報銷基本費3 127美元，額外每公里21美元里程費用；而在弗吉尼亞州僅報銷基礎(chǔ)費586美元，額外每公里13美元里程費用。HEMS產(chǎn)生的巨大費用和報銷費用之間的缺口要由患者或其家庭承擔，這給醫(yī)療保險系統(tǒng)和個人帶來很大的經(jīng)濟負擔。2011年美國醫(yī)療保險和補助中心的一份報告顯示，每年共有53億美元用于醫(yī)療轉(zhuǎn)運，HEMS每趟轉(zhuǎn)運費用是GEMS的15倍。

4.2 HEMS過度使用研究顯示，相較于GEMS，通過HEMS轉(zhuǎn)運的輕微傷病人（ISS<5分）在住院時間、24 h內(nèi)離開急診比例兩組間無顯著差異。HEMS轉(zhuǎn)運的病人中有1/3屬于輕傷，55%的患者在24 h內(nèi)出院[24]，意味著這部分不能通過HEMS轉(zhuǎn)運獲益的輕微傷病人可以通過GEMS轉(zhuǎn)運減少不必要的資源浪費。HEMS過度使用（overuse）/過度分流（overtriage）是指本該由GEMS轉(zhuǎn)運、病情較輕不能從HEMS轉(zhuǎn)運中獲益的傷病員最終通過HEMS完成轉(zhuǎn)運。輕微傷病員過度分流到HEMS的現(xiàn)象并不局限于某個國家、或新或舊的創(chuàng)傷系統(tǒng)中。在過去十年，HEMS業(yè)務(wù)量在美國明顯增加，很大一部分傷病員沒必要使用或者存在過度分流使用HEMS，造成資源浪費，導(dǎo)致沒有健康效益的醫(yī)療成本額外增加。如何界定特定病人是否存在過度分流？確認不會從HEMS轉(zhuǎn)運中獲益的標準如何被制定？用什么標準作為患者選擇使用HEMS的參考依據(jù)？目前仍沒有定論。

4.3 HEMS分流標準目前沒有統(tǒng)一的專業(yè)標準用來指導(dǎo)HEMS分流患者，僅僅是從一些創(chuàng)傷系統(tǒng)推斷了現(xiàn)有的創(chuàng)傷分流標準，以確認需要送到創(chuàng)傷中心救治的患者，但這標準可能不適合用來指導(dǎo)航空醫(yī)療分流創(chuàng)傷患者，且效率較低。早在2000年，就有人注意到燒傷總表面積小于30%的、距離燒傷中心不到200英里的患者，可以安全地通過GEMS轉(zhuǎn)運而不用通過HEMS[25]。通過為創(chuàng)傷人群量身定做類似的標準可能會解決HEMS航空運輸分流問題。2012年JAMA研究顯示，當ISS>15時使用HEMS可以顯著降低致死率，但使用院前分級工具來確定ISS依然難于實現(xiàn)，由于沒有精確的分級工具，確定誰需要送三級創(chuàng)傷中心、誰需要HEMS轉(zhuǎn)送、誰需要GEMS很不現(xiàn)實[26]。2014年約翰霍普金斯大學研究小組設(shè)定關(guān)于兒童過度分流指標：“GCS=15、血壓正常、ISS<9、不需要進一步處理和監(jiān)護、住院時間<24 h”，發(fā)現(xiàn)國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中通過HEMS轉(zhuǎn)運的患兒存在17%過度分流[27]。2017年Joshua B.Brown制定了“院前航空醫(yī)療分流評分標準（Air Medical Prehospital Triage Score，AMPT)”用來確定受傷現(xiàn)場最有可能從HEMS轉(zhuǎn)運中獲益的患者，此標準比現(xiàn)行的分流辦法來得高效[28]。

總之，HEMS過度分流容易識別，其標準也容易制定且存在一定的科學性，但在實際應(yīng)用中卻很難開展。在日常運行中HEMS過度分流可能與美國某些地區(qū)創(chuàng)傷外科數(shù)量不足或急診力量不足有關(guān)，在特定的地形地貌、天氣氣候和病種需要也經(jīng)常是過度分流的原因，因此在考慮是否使用HMES轉(zhuǎn)運過程中不能只簡單考慮病情嚴重程度[29-30]。美國外科創(chuàng)傷協(xié)會認為HEMS過度分流比率<35%是可接受的[31]，過度注重HEMS合理使用可能會降低HEMS所帶來的益處。

5 HEMS成本-效益

隨著HEMS費用和不必要的空中轉(zhuǎn)運任務(wù)增加，給美國醫(yī)療保健支出帶來額外的負擔。從成本和效益的角度分析，提高HEMS搶救的成功率、降低死亡率，可以抵消固有的轉(zhuǎn)運風險和過度分流帶來的高成本支出。要達到預(yù)定的成本-效益，更大的過度分流率需對應(yīng)更高的搶救成功率。美國各地區(qū)過度分流比率從18%～68%不等，過度分流低的地區(qū)（18%）為達到成本-效益預(yù)期，其死亡率僅降低12%。相反，在過度分流率高的地區(qū)（68%）則需要死亡率降低25%。按目前美國院外急救轉(zhuǎn)運實際情況分析，與GEMS轉(zhuǎn)運相比，如果HEMS現(xiàn)場轉(zhuǎn)運能將重傷患者相對死亡風險降低17%，那么HEMS現(xiàn)場轉(zhuǎn)運將具有成效，這意味著需要在每100名重傷患者中至少多挽救1.6條生命[23]。Joshua B.Brown研究顯示，美國目前的HEMS分流策略獲得的每個質(zhì)量調(diào)整壽命年（Quality-adjusted Life-year，QALY)成本比普遍接受的成本效益值高出2.5倍，比使用AMPT分流得出的每個QALY更不具備成本效益[28]。為那些沒有時間敏感性（緊迫性）病情的患者提供HEMS服務(wù)，會額外增加醫(yī)療成本或轉(zhuǎn)運風險，卻沒法產(chǎn)生醫(yī)療效益。因此HEMS和區(qū)域衛(wèi)生保健系統(tǒng)必須以節(jié)省時間為導(dǎo)向，制定并使用HEMS分流指導(dǎo)方針，促進適當選擇患者確保臨床效益[32]。

6 總結(jié)與展望

HEMS在院外急救、應(yīng)對突發(fā)事件和緊急災(zāi)害救援等方面具備獨特優(yōu)勢。大力發(fā)展通用航空，健全我國HEMS體系是我國應(yīng)對正在發(fā)生和未來可能發(fā)生緊急事件提供救援保障的必經(jīng)之路。 隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和綜合國力提升，HEMS數(shù)量近幾年雨后春筍般出現(xiàn)。在看到HEMS給我們帶來便利的同時，也應(yīng)該認識到其存在的特殊性和潛在問題。由于HEMS中的航空和醫(yī)療因素交織在一起，出于醫(yī)療方面考慮使用HEMS的決定必須以運輸安全為前提。有選擇性、保守的使用HEMS可以提高其使用的性價比，而組織管理是合理利用的前提。但HEMS分流工作的不精準，組織管理工作往往處于灰色地帶。為限制非臨床需要過度使用HEMS，把HEMS整合并入急診急救系統(tǒng)或者醫(yī)療保健系統(tǒng)，可以提高HEMS使用的效率。