大規模傷亡事件反向分診

姜 俊，劉振華，陳活良，任 杰，萬 毅

大規模傷亡事件（Mass Casualty Incident，MCI）是指發生了群體傷亡事件，人員傷亡的規模超過了當地現場急救、處理能力，醫療需求明顯超過了短時間內可用的醫療資源。當發生MCI時，由于對醫療資源的壓倒性需求，醫療機構可能會承受極限運行的壓力和程度，應急救援形勢緊張。醫療機構迅速擴展其正常容量以滿足需求增長的能力稱為“應急容量”[1-2]。在大多數情況下，醫院以基準容量運行。假設醫院能夠在沒有外部資源的情況下最多維持96 h的功能，但是要在極端需求下仍能正常運轉，醫療機構必須增加可用資源或找到更有效的方式重新分配資源（床位、血液制品、呼吸機、體外膜肺氧合等）來提高應急救援能力。如果醫療機構不能迅速獲得應急容量和提高應急救援能力，那么會造成急診擁擠，導致提供病人護理的整體質量下降。

越來越多的學者致力于開發方法來幫助醫院機構應對突如其來的需求。提高醫院應急容量的方法有很多，例如取消選擇性手術；重新設計當前的住院空間，以在需要時容納更多床位；快速配備臨時的附近空間；部署臨時住院單元[3]（例如帳篷、方艙）；增加人員配置等。最常用的傷員檢傷分類是將醫療資源重點集中于可能在醫療服務中幸存下來的最嚴重的傷病患者[4]。然而一種以住院病人為對象來提高醫院應急容量的反向分診方法卻很少受關注[5]。反向分診在國外發達國家如意大利備受關注；而在國內僅有一篇反向分診相關文章報道，本文提出逆向分診、去專業化救援結合階段管理可以有效拓展院內應急容量，達到快速救護患者的目的[6]。本文就國外研究背景來闡述反向分診的定義及其特點，探討反向分診在提高醫療機構應急容量及救援能力的應用價值。

1 反向分診的定義

反向分診（Reverse Triage，RT）是Kelen等人提出的一種方法，源自美軍軍事術語。這種方法原則是優先處理傷情較輕的士兵，以便他們能夠盡快康復并返回戰場。反向分診也可以擴展到醫療機構平時處理大規模傷亡事件，并在《柳葉刀》雜志中被報道，文章提出反向分診將需要最少醫療救援的患者放在優先位置，以便他們能夠盡快出院，從而空出床位和醫療資源來供給傷情嚴重的患者[7]。反向分診是在四天內通過識別不需要較多醫療資源并且提前出院風險較小的住院病人，從而快速提高醫療機構應急容量及應急救援能力的一種方法。反向分診面對的對象是發生大規模事件時醫療機構的住院病人。提前出院的低危病人至少在96 h內不需要重大醫療救且因早出院而導致嚴重并發癥的風險很小，這樣空出的醫療資源便可提供給更加需要的危重患者。其中96 h是基于美國數據，大多數研究采用的是96 h這個時間界限。

反向分診的評分是因出院而撤銷或取消28項干預措施帶來的醫療事件（Consequential Medical Event，CME）基礎分的總和，評為1-10分[3,8-9]。CME是指發生意外死亡、機體功能受損或減退，需要緊急干預的醫療事件。RT≤3分表示發生CME的風險極低（＜4%），因此有資格可以提前出院；RT在4～7分之間表示患者需要繼續使用醫療資源，如果延遲干預，很可能會發生CME（12%～33%）；RT在8～10分表明患者需要持續醫療資源，狀態不穩定無法轉運（CME風險為60%～92%）。

2 反向分診的特點

2.1 反向分診提高醫院應急容量 反向分診，確定可以提前出院的住院患者，能有效地在短時間空出病床，從而提高大規模傷亡事件時醫院的應急容量。比利時Pollaris學者研究團隊通過MEDLINE、TRIP、 Cochrane Library、CINAHL及EMBASE數據庫，分析了2004-2014年相關發表文章，得出如果到醫院轉診或占用病床的時間不超過4-6h，對于一個醫療機構而言預計每年可額外挽救100條生命的結論。美國一項研究表明，使用反向分診，可在幾小時內額外提供醫院病床總數10～20%的床位。在阿聯酋進行的一項研究中[10]，反向分診法確定了約75名符合早期出院標準的患者。在8 h內清理了60張病床，占已確定患者總數的80%，占醫院病床總容量的12%。反向分診并不是為了提高醫院應急容量而盲目讓患者提前出院，而是基于安全預測出院率再進行決策。意大利學者研究提出，反向分診可以正確識別出較早出院的患者，是一種安全且保守的工具，與再入院風險評估工具聯用時具有更高的特異性[11]。

2.2 反向分診臨床決策存在小的個體差異 在患者反向分診決策中存在著小的個體差異，例如不同等級醫療科室的醫生和護士，其分類決策影響著醫院應急容量。在普通病房，與護士相比，醫生更有可能將患者轉移到護理級別較低的病房。而在重癥監護室（ICU）患者中觀察到完全相反的情況，與護士相比，醫生將患者轉移出ICU的可能性較小，特別是在2 h時達到了顯著差異（P＜0.001）[12]。

2.3 反向分診適用于兒童等特殊患者人群 反向分診不僅適用于成年人患者，也適用于兒童患者[13-14]。有學者評估了反向分診對一家學術兒科醫院應急容量的影響，認為兒童醫院也能在大規模傷亡事件中提高批量傷員的應急救援能力，結論得出該兒童醫院能在24 h內提供額外醫院總床位容量的57.7%，4天內能達到84.1%，并且很大程度上依賴精神科的決策[8]。研究分析還發現，在2014-11至2016-11期間的3996患者中，選取501樣本，其中10.8%的患者可以低風險反向分診，13.2%的患者可以在96 h內出院。其中精神科的兒童患者占反向分診患者的72.7%,而腫瘤科僅占1.3%。

反向分診主要適用于低風險的住院患者，同樣可用于重癥監護室重癥患者。有學者研究，基于反向分診改進的順序器官衰竭評分（Modified Sequential Failure Organ Assessment，MSOFA）的分診系統，可以增加ICU的急救能力[15]。MSOFA可作為患者從重癥監護病房轉出決策工具。秋冬季是急性冠脈綜合征的高發時期，急診能夠提供經皮冠狀動脈介入手術（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）的床位緊張。澳大利亞學者提出，利用反向分診的標準，識別當天可以轉運至非PCI中心的PCI術后非ST段抬高型急性心?；颊撸鋰乐夭l癥發生率較低，并發現與術后常規留在PCI中心一樣安全[16]。這似乎一定程度上能夠緩解PCI中心床位緊張的壓力。

3 反向分診局限性

3.1 反向分診法易使患者出現不良事件 這種不良事件的發生與過早讓患者出院有關。過早出院的患者可能仍存在功能障礙，并且出院后在轉移到低級別醫療機構的過渡期可能會遇到護理中斷的情況，因此患者病情可能會加重，從而再次回到上級醫院，進一步加劇和惡化急癥室床位緊張的情況。一項在美國進行的前瞻性隊列研究在400名患者出院后對其進行了為期3周的跟蹤調查，近19%的患者出院后發生了不良事件（95%CI：15～23%）。其中三分之一是可以預防的，另外三分之一是可以緩解的。傷害范圍從嚴重的實驗室檢測結果異常到永久性殘疾[17]。不良事件的發生容易造成不可避免的醫療糾紛，從而加重醫護治療其他患者的壓力。

3.2 反向分診不適用于流行病事件 反向分診可能不適用于疫情長時間發生的事件，例如新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）大流行。感染患者恢復期時間較長、需要多次采集咽拭子陰性方可出院，提前出院有復發再次成為傳染源的可能性。有學者提出，在COVID-19大流行時，醫護人員應該拒絕執行反向分診，認為讓患者撤下呼吸機或者退出治療，以便重新配置醫療資源，是違背道德準則的[18]。

4 討 論

在發生大規模傷亡事件的情況下，醫療機構將面臨著醫療資源供不應求的嚴峻形勢。加強群體傷亡事件的應對和應急救援能力的建設，對于維持醫療機構在醫療資源供應緊張的情況下繼續運行至關重要。提早出院的反向分診系統是一種明智地使用醫療資源為更多患者提供醫療服務的安全有效手段。反向分診是成人和兒科住院患者處置的一種方法，可減少與早期出院相關的不良后果。實際上，反向分診實質是根據護理水平和資源需求，識別出現嚴重并發癥風險較小的患者，提前讓這類患者出院，從而空出床位提供給病情較嚴重的患者，其最終目的還是首先為危重患者提供醫療服務。提前出院患者96 h內出現嚴重并發癥風險性較小。盡管反向分診有助于提高醫療機構的應急救援能力，但仍應使用嚴格標準化指標來確定哪些患者可以安全地提早出院，以降低過早出院帶來的相關的發病率和死亡率，從而減少醫療事故和醫療糾紛的風險。

反向分診不僅適用于大規模傷亡事件，也可拓展應用到特殊時期的高發急性重癥疾病，如秋冬季高發的急性冠脈綜合征。反向分診識別PCI術后無嚴重并發癥的非ST段抬高型急性心?；颊?，當天轉運至非PCI中心，與PCI中心常規觀察一樣具有安全性，從而提高PCI中心的應急容量，有效解決PCI中心緊張床位的困難問題。

意大利學者[19]將反向分診（RT）評分與國家預警評分（National Early Warning Score，NEWs）、順序器官衰竭評估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、查爾森合并癥指數（Charlson Comorbidity Index，CCI）對意大利二級醫院資源需求進行了比較，發現RT評分與NEWs評分是處置住院病人最有效的工具，特別是在決定病人轉向高級救治具有一致性。另外RT評分可以預測接下來的幾天哪些患者可以出院，而SOFA評分更側重于評估患者的死亡率。與其他再入院篩查工具相比來講，RT是安全且保守的工具，不良事件發生率低。

基于反向分診的IT應用程序也有團隊在研發，例如魯汶反向分診工具（the Reverse Triage Tool of Leuven，RTTL）可以成為反向分診的臨床決策工具[20]，幫助醫生有效快速地識別可以提前出院的患者。另外，Surge（http://www.pacerapps.org）是公開可用的工具，可以主動評估醫院的緊急應變能力，可以預測7天之內的可用病床容量，并反復評估容納災難患者的能力。

反向分診臨床決策時基于什么樣的標準評分，采用什么樣的仿真模型系統，還需要進一步實踐調研和推演驗證。與此同時，醫護人員在執行反向分診臨床決策時，讓患者退出治療提早出院面臨著道德矛盾問題。但是在大規模傷亡事件醫療機構滿負荷高壓力運轉情況下，為緩解醫療壓力提高醫院應急容量，而不可避免違背道德準則在一定程度上是可取的。因此，反向分診歸根到底就是要提高醫療機構的應急救援能力，提高傷病員的存活率，降低死亡率和傷殘率。