姜黃素治療口腔黏膜下纖維性變有效性的Meta分析

郭錦材 謝輝 吳昊 童鐵軍

1.長沙市口腔醫院，長沙410006；2.香港浸會大學數學系，香港999077

口腔黏膜下纖維性變（oral submucous fibro‐sis，OSF）又稱口腔黏膜下纖維化，是一種慢性、隱匿性口腔癌前病變的炎性疾病[1-2]。OSF 的主要癥狀為有燒灼感，口腔黏膜蒼白摁之有條索感，張口和舌伸展受限，從而影響患者的語言表達和飲食，導致其難以保持口腔健康[3]。目前OSF的致病機制不明，可能與咀嚼檳榔、食用辣椒、基因易感性、免疫因素、營養缺乏等有關，大量研究[4-5]表明，咀嚼檳榔是OSF 的最重要的致病因素。流行病學調查[6]顯示，湖南地區的OSF的患病率為1%，唐杰清等[7]報道湖南湘潭地區OSF 患病率高達30.33‰；臺灣地區從1996年到2013年，OSF的患病率由8.3‰上升為16.2‰[8]；印度從1968—2014年，OSF 的患病率由0.03%上升為8.06%[9-10]。OSF發病率的上升，是對全球性健康問題的一種挑戰。

OSF 發病機制復雜且尚未明確，現無特效的治療方法。目前OSF 治療方法主要有物理治療、高壓氧治療、藥物治療和手術治療等，以藥物治療為主[11-13]。近年來學者們[14-15]研究發現一些天然藥物提取物治療OSF 效果較好，天然藥物提取物防治OSF 的研究越來越受到國內外研究者的重視。近年來多項臨床研究[16-21]發現，天然藥物提取物姜黃素治療OSF 的效果較好。夏麗等[22]對姜黃素治療OSF 的研究進展進行了綜述，Al-Maweri[23]對姜黃素治療OSF 進行系統性評價，但目前尚無姜黃素治療OSF 的Meta 分析的研究，故本文擬對姜黃素治療OSF 的有效性進行Meta 分析，系統性評價現有的姜黃素治療OSF 的臨床研究，總結姜黃素治療OSF的應用，為OSF的臨床治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標準

納入標準如下：1）研究類型，隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；2）研究對象，根據病理學診斷或臨床表現確診為OSF 的患者，年齡18～75 歲，不限性別和種族；3）干預措施，試驗組口服姜黃素，對照組采用安慰劑或其他治療OSF 的藥物（如番茄紅素、激素等）；4）結局指標如下，①最大張口度、②燒灼感視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）、③臉頰彈性、④舌頭伸展性、⑤組織病理學檢測纖維層厚度、⑥頰黏膜變白，其中①②為主要結局指標，③④⑤⑥為次要結局指標。

排除標準如下：1）綜述、病例報道、動物研究等；2）OSF 合并系統性疾病、其他口腔黏膜疾病的研究；3）試驗組聯合其他藥物治療OSF 的研究；4）評價標準不明確的研究；5）無法獲得結局指標數據、數據不完整、數據有誤的文獻；6）不能獲取全文或摘要的文獻。

1.2 文獻檢索策略

檢索Web of Science、PubMed、EBSCO、The Cochrane Library、中國知網、萬方和維普7個數據庫，檢索內容為姜黃素治療OSF 的RCT，檢索時限是從建庫到2019 年6 月30 日，同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：姜黃素、姜黃、口腔黏膜下纖維化、口腔黏膜下纖維性變等，英文檢索詞主要包括：Cur‐cumin、Turmeric、Oral submucous fibrosis、OSF、OSMF 等，檢索方法以PubMed 為例，其具體檢索策略見表1。

表1 PubMed檢索策略Tab 1 The search strategy of PubMed

1.3 文獻篩選和資料提取

由2 位評審員郭錦材和吳昊獨立進行文獻篩選，提取數據，然后相互進行檢查核對。如果遇到有不同意見，由第三位評審員謝輝協助進行判斷，并討論做出決定。如果數據不全，聯系作者補全數據。篩選文獻時，首先看題目和摘要，排除明顯不符合要求的文獻。然后閱讀全文，通過納入和排除標準決定文獻是否納入。并提取納入研究的第一作者、發表年份、樣本量、年齡和性別、藥品名稱、劑量、用藥頻次、療程、隨訪時間、偏倚風險因素、結局指標等資料。

1.4 偏倚風險評價

由郭錦材和吳昊獨立評價納入研究的偏倚風險，并相互核對結果。偏倚風險評價采用Co‐chrane 手冊5.1.0 推薦的RCT 偏倚風險評估工具。用Stata 12.0 軟件的Egger"s 檢驗和Begg"s 檢驗對發表偏倚進行定量評估。

1.5 數據分析

用Cochrane 協作網提供的RevMan 5.3 軟件進行數據分析。連續性變量采用均數差（mean dif‐ference，MD）和95%置信區間（confidence inter‐val，CI）為效應分析統計量。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若研究結果間異質性小或無異質性時（P＞0.1，I2≤50%），采用固定效應模型進行分析；若各研究結果間異質性大（P≤0.1，I2＞50%），則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta 分析，Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05，明顯的臨床異質性采用亞組分析、敏感性分析或描述性分析處理。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

計算機數據庫檢索和其他途徑共得到文獻61篇，去重后，閱讀題目和摘要后，排除綜述、述評、非臨床研究及明顯不相關等的文獻，共收集口服姜黃素治療OSF 的臨床研究14 篇，進一步閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻。最終，共納入RCT 研究6 篇，均為2014—2019 年間已發表的英文文獻，篩選文獻的流程及結果見圖1。

2.2 納入研究基本特征

納入研究的6個RCT[16-21]共有研究對象350 例，其中觀察組160 例，控制組110 例，安慰劑組80例。納入研究的OSF 患者根據臨床表現和組織病理學檢查確診的有3 個研究[16,18,21]，根據臨床表現和超聲檢查確診的有1 個研究[19]，根據臨床表現診斷的有2個研究[17,20]，納入研究的基本特征見表2。

圖1 文獻篩選流程及結果Fig 1 PRISMA flow chart：selection of studies for Meta-analysis

2.3 納入研究的偏倚風險評估和質量評價

納入研究的6 個RCT 均描述了隨機分組，4 個研究[16-18,21]描述了產生隨機序列的方法；只有1個研究[16]描述了分配隱藏方法；3 個研究[16-18]描述了盲法。納入研究偏倚風險評價詳見表3。根據改良Jadad 量表（1～3 分視為低質量，4～7 分視為高質量）對納入的6個研究進行評估，都為高質量研究。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 張口度 5 項研究[16-17,19-21]報道了張口度的改善數據，共納入220名患者。隨機效應模型分析顯示：口服姜黃素1個月后，OSF的最大張口度改善的療效不如番茄紅素等控制組[MD=-0.69，95%CI：（-0.9～-0.48），P＜0.000 1]，兩組差異有統計學意義；治療2個月后，兩組張口度的改善療效差異無統計學意義[MD=-0.61，95%CI：（-3.29～2.07），P=0.66]；治療3個月后，兩組張口度的改善療效差異無統計學意義[MD=0.09，95%CI：（-2.40～2.57），P=0.94]；治療6 個月后，兩組張口度的改善療效差異無統計學意義[MD=1.78，95%CI：（-2.15～5.70），P=0.38]；森林圖見圖2。

2 項研究[16,18]報道了用安慰劑做對照，姜黃素改善OSF 患者張口度的療效，共納入160 名患者。森林圖（圖3）顯示，相比服用安慰劑，口服姜黃素，治療6個月后，OSF患者的張口度的改善效果更好[MD=6.88，95%CI：（0.44～13.31），P=0.04]，兩組差異有統計學意義。

表2 納入研究基本特征Tab 2 Characteristics of included studies

表3 納入研究的偏倚風險評估Tab 3 Quality assessment of included studies

圖2 姜黃素組和控制組張口度改善對比的森林圖Fig 2 Forest plot of maximal mouth opening between curcumin group and control group

圖3 姜黃素組和安慰劑組張口度改善對比的森林圖Fig 3 Forest plot of maximal mouth opening between curcumin group and placebo group

2.4.2 燒灼感VAS 評分 4 項研究[16-17,20-21]報道了燒灼感VAS 評分改善數據，共納入190 名患者。隨機效應模型分析顯示：口服姜黃素治療OSF，相比番茄紅素等治療方法，治療1個月后燒灼感差異無統計學意義[MD=-1.98，95%CI：（-6.16～2.19），P=0.35]；治療2 個月后兩組燒灼感改善差異無統計學意義[MD=-2.71，95%CI：（-8.98～3.55），P=0.40]；姜黃素治療3個月后，燒灼感改善療效比控制組更好，且兩組差異有統計學意義[MD=-2.40，95%CI：（-4.70～-0.10），P=0.04]；治療6 個月后，兩組燒灼感改善差異無統計學意義[MD=-1.59，95%CI：（-5.02～1.84），P=0.36]；森林圖見圖4。

圖4 姜黃素組和控制組燒灼感VAS評分改善對比的森林圖Fig 4 Forest plot of VAS between curcumin group and control group

2 項研究[16,18]報道了用安慰劑做對照，姜黃素改善OSF患者燒灼感VAS評分的療效，共納入160名患者。森林圖（圖5）顯示，相比服用安慰劑，口服姜黃素，治療6個月后改善燒灼感的療效更好[MD=-6.52，95%CI：（-7.32～-5.72），P＜0.000 1]，兩組差異有統計學意義。

圖5 姜黃素組和安慰劑組燒灼感VAS評分對比的森林圖Fig 5 Forest plot of VAS between curcumin group and placebo group

2.5 發表偏倚檢測

本文對最大張口度和燒灼感改善情況，按治療后的月份進行了亞組分析，但每個亞組都少于5個研究，不宜用漏斗圖進行發表偏倚分析。本文對超過3 項研究的亞組的發表偏倚進行Egger"s 檢驗和Begg"s 檢驗，相比番茄紅素等治療方法，口服姜黃素2 個月治療OSF 后張口度改善效果的Eg‐ger"s 檢驗和Begg"s 檢驗結果為z=0，P=1；t=0.60，P=0.655；治療3 個月后張口度改善效果的Egger"s檢驗和Begg"s 檢驗結果為z=1.02，P=0.308；t=-2.77，P=0.109；治療3 個月后的燒灼感改善的VAS 評分Egger"s 檢驗和Begg"s 檢驗結果為z=1.04，P=0.296；t=-4.45，P=0.141；以上結果顯示，都不存在發表偏倚。

2.6 證據質量評價

利用網頁版的GRADEpro，綜合對研究設計、偏倚風險、不一致性、間接性、精確度、重要性等進行證據質量評價，得出姜黃素和對照組最大張口度和燒灼感改善對比的分析結果為低質量證據；姜黃素和安慰劑組最大張口度和燒灼感改善對比的分析結果為中等質量證據。

3 討論

東方的傳統醫學很早就將姜黃用來治病，且應用比較廣泛。在古印度醫學中，姜黃用于治療呼吸道疾病、風濕病、糖尿病等。在中國傳統中醫理論中，姜黃能行氣破瘀，通經止痛，主治胸腹脹痛、肩臂痹痛、心痛難忍、產后血痛、瘡癬初發、月經不調、閉經、跌打損傷等疾病。姜黃素是姜科植物姜黃根莖、郁金塊根等提取出來的多酚類化合物，現代醫學研究發現，姜黃素有抗炎、抗感染、抗病毒、抗腫瘤、降脂、抗凝、抗纖維化、抗動脈粥樣硬化等廣泛的藥理活性，且毒性低、不良反應小[24]。研究[25]發現，姜黃素有治療OSF、口腔扁平苔蘚、口腔白斑、口腔腫瘤等口腔疾病的作用。

OSF 的病因可能與咀嚼檳榔、基因易感性、免疫因素、營養缺乏、食用辣椒等有關，咀嚼檳榔是OSF 的最重要的致病因素[4]。OSF 的發病機制涉及多種分子途徑和細胞因子，其發生與膠原代謝失衡、上皮-間質轉化、肌成纖維細胞分化、缺氧等多種生物學過程有關。OSF 與其他纖維化疾病類似，膠原合成增加、降解減少，導致膠原過度沉積，膠原代謝不平衡是導致OSF 的主要機制。檳榔堿可以上調膠原基因（COL1A1、COL13A1、COL16A1 和COL17A1）的表達，增加環氧合酶-2的活性，促進細胞因子（轉化生長因子-β、結締組織生長因子、白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8、血小板衍生生長因子、腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ、p53 腫瘤抑制蛋白、核轉錄因子-κB和誘導型一氧化氮合酶）的形成，從而促進膠原合成，此外檳榔堿還會上調半胱氨酸蛋白酶抑制劑的表達，抑制膠原吞噬[5,26-27]。Zhang 等[28]的研究發現，姜黃素可降低Ⅰ型和Ⅲ型膠原的表達水平，抑制成纖維細胞增殖，誘導細胞凋亡。Deng 等[29]研究發現，姜黃素可明顯降低與OSF 的發生和進展相關的結締組織生長因子水平，從而起到治療OSF 的作用。姜黃素還可以通過增加維生素C 和維生素E 的水平，防止過氧化和DNA 損傷，起到治療OSF 的作用[30]，以上可能是姜黃素可以改善OSF 患者最大張口度的機制之一。多項研究[31-33]發現，OSF 患者服用姜黃素后燒灼感癥狀改善效果好，且白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ、p53 腫瘤抑制蛋白、環氧合酶-2、核轉錄因子-κB 和誘導型一氧化氮合酶等炎癥因子的表達明顯下降，抑制這些炎癥因子表達，可能是姜黃素緩解OSF 燒灼感有效的機制之一。經本研究團隊循證醫學評價證實，姜黃素和番茄紅素[34]比丹參或透明質酸酶聯合激素局部注射治療OSF 的治療方法[35-36]有一定的優勢。因為丹參或透明質酸酶聯合激素局部注射OSF，患者一般需連續幾個月，每周去醫院接受注射治療，有些患者注射部位還有并發癥的發生；而接受姜黃素治療的患者只需將藥帶回家按醫囑自行服用，一般一天口服2次即可，相對方便，還可以減少因前往醫院治療對患者正常工作的影響，不容易中斷治療。此外有注射恐懼癥的患者更易接受這種口服治療方法。

本分析結果顯示，與安慰劑組相比，口服姜黃素可以較好地改善OSF 患者的最大張口度和燒灼感的癥狀。姜黃素治療OSF 與番茄紅素等藥物相比，本文根據治療時間進行了亞組分析。分析結果發現，在改善張口度方面，治療1個月后，姜黃素的療效不如番茄紅素等控制組，但治療2 個月、3 個月、6 個月后姜黃素可達到番茄紅素等控制組改善OSF 最大張口度相似的療效，且差異無統計學意義。在燒灼感改善方面，姜黃素治療3個月后燒灼感改善效果比控制組更好，兩組差異有統計學意義；但治療1 個月、2 個月和6 個月后姜黃素和番茄紅素等控制組改善OSF 燒灼感的療效相似，且兩組差異無統計學意義。在姜黃素治療OSF的安全性方面，納入研究中有3個研究報道未發生不良反應，另外3個研究未提及不良反應。目前尚無姜黃素治療OSF 的不良反應報道，但姜黃素治療其他疾病如骨關節病，會產生消化不良、腹痛腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、頭暈等不嚴重的不良反應。臨床上用姜黃素治療OSF 時，需多關注其不良反應，以確保姜黃素治療OSF 是有效且安全的。

本Meta研究還存在一定的局限性：1）部分研究未具體描述隨機、分配隱藏及盲法，可能存在實施偏倚和測量偏倚；2）不同研究的治療方法、治療時間、給藥劑量等的不同產生的異質性會對研究結果產生影響；3）部分研究數據不足，可能會導致檢驗效能不足；4）所有納入研究均為已發表文獻，未能納入灰色文獻，可能存在發表偏倚。

綜上所述，基于當前的研究結果表明，姜黃素可以有效地改善OSF 患者的最大張口度和燒灼感，但現有的研究數量少，樣本量少，并還存在一定的局限性，未來的研究需采用正確的隨機方法、實施分配隱藏，并運用盲法，以提高研究方法學質量，減小研究結論偏倚風險。未來需要更多高質量的大樣本多中心RCT 研究對本研究結論進一步進行驗證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。