血液檢驗指標與糖尿病視網膜病變的關系研究

郭燕青，楊志清，郝崇奇，郭玲玲，王海星，張靚，齊昊

山西醫科大學第一醫院醫療大數據中心，山西太原 030001

近年來，隨著糖尿病患者數量的不斷增加，所帶來的眾多并發癥受到越來越多的關注。 糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病常見的微血管并發癥之一，也是導致20～74 歲人群失明的主要原因[1]。 以往的研究結果表明[2]，在確診為 2 型糖尿病的 15～20 年內，有超過 77%的患者會受到視網膜病變的影響， 甚至會導致失明。 DR以視物模糊、 視力下降為主要癥狀， 早期發病不易察覺， 出現明顯癥狀后視網膜病變往往已經到了比較嚴重的地步。 目前臨床上對DR 的診斷的常用方法為眼底照相檢查及眼底熒光檢查等[3]，這兩種方法價格略高，檢查操作步驟比較繁瑣，且患者依從性差，限制了臨床的普遍應用。 因此，尋求方便、實用且有效的方法來篩查糖尿病視網膜病變極為重要。 該研究收集2016 年1月—2017 年 12 月診斷為“2 型糖尿病”的患者 1 900 例（其中無視網膜病變組（NDR）組1 433 例，視網膜病變組（DR）467 例），通過篩選幾種常見的血液指標來發現DR 的危險因素， 及早對糖尿病病人進行干預和治療，為DR 的早期診斷提供價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究資料來源于山西醫科大學第一醫院醫療大數據平臺，收集該數據平臺2016 年1 月—2017 年12月期間出院診斷為“2 型糖尿病”的病例，排除缺失、不合格的數據，最終得到1 900 例病例，其中無視網膜病變組（NDR）組 1 433 例，視網膜病變組（DR）467 例。

1.2 納入及診斷標準

納入標準：根據《中國2 型糖尿病防治指南》診斷標準，所有對象均經臨床檢查確診為2 型糖尿病（T2DM）[4]。糖尿病視網膜病變（DR）診斷標準參考中華醫學會眼科學分會眼底病學組制定的《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》[5]。 所有患者均知曉研究內容并簽署知情同意書，該課題已獲得醫院倫理委員會審核及批準。

1.3 臨床資料信息收集

患者的基本信息、臨床信息均從山西醫科大學第一醫院醫療大數據平臺導出。 醫療大數據平臺將醫院信息管理系統（HIS）、電子病歷（EMR）、檢驗信息系統（LIS）、放射信息管理系統（RIS）、病案管理系統中的數據依據制定的數據標準對單行單字段的數據格式進行轉換和清洗， 根據醫學語境把以自然語言方式錄入的醫療數據轉化為可用于存儲、查詢、統計、分析和挖掘的數據結構。

納入的常見檢驗指標為近年來文獻報道中對糖尿病視網膜病變（DR）的發生、發展有影響的指標。各檢驗指標均為患者入院后第1 次的化驗指標。

1.4 統計方法

采用SPPS 23.0 統計學軟件進行數據分析和處理，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。 二元Logistic 回歸方法進行影響因素分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

該研究共納入1 900 例2 型糖尿病（T2DM）患者，其中男性1 126 例，占59.3%；女性 774 例，占 40.7%；最小年齡 16 歲，最大年齡 91 歲，平均年齡（60.82±12.17）歲；無視網膜病變組（NDR）組 1 433 例，占 75.4%，視網膜病變組（DR）467 例，占 24.6%。

將NDR 組和DR 組的基本情況進行比較，結果表明，兩組的性別、年齡、病程、BMI 均差異無統計學意義（P＞0.05），可比性。 見表 1。

表1 NDR 組和DR 組一般情況比較[n（%）]

2.2 NDR 組和DR 組檢驗指標比較

將NDR 組和DR 組的常見血液檢驗指標進行比較（P＜0.05）：低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、肌酐、尿素、白蛋白、胱抑素C、糖化血紅蛋白、C-反應蛋白差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 DR 組和 NDR 組檢驗指標比較（）

表 2 DR 組和 NDR 組檢驗指標比較（）

項目NDR 組（n=1 433） DR 組（n=467） t 值 P 值低密度脂蛋白（LDL-C)（mmol/L）高密度脂蛋白（HDL-C)（mmol/L）甘油三酯（TG）（mmol/L）總膽固醇（TC）（mmol/L）總蛋白（TP）（g/L）肌酐（Crea）（μmol/L）尿素（Urea）（mmol/L）白蛋白（ALB）（g/L）胱抑素 C（Cys-C）（mg/L）糖化血紅蛋白（HbA1c）（%）C-反應蛋白（CRP）（mg/L）2.72±0.99 1.17±0.53 2.08±1.25 4.73±1.23 40.29±3.39 74.12±10.83 6.10±3.43 44.40±5.34 0.96±0.46 8.52±1.99 9.95±2.46 2.85±1.07 1.09±0.27 2.24±1.60 4.85±1.35 40.45±3.22 104.85±10.32 7.38±5.18 42.59±5.40 1.23±1.20 9.13±1.95 32.30±5.20 2.415 3.132-1.997 1.787-0.087-3.977 6.109 6.344 7.073 5.781-8.562 0.016 0.002 0.046 0.074 0.930＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 NDR 組和DR 組檢驗指標的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的檢驗指標作為自變量，是否發生DR 作為因變量，采用“向前：LR”法，進行二元Logistic 回歸分析。 有意義的指標為：高密度脂蛋白、胱抑素C、糖化血紅蛋白、C-反應蛋白。見表3。

表3 NDR 組和DR 組檢驗指標的多因素分析

3 討論

糖尿病視網膜病變（DR）的病理改變為血-視網膜屏障的破壞、視網膜新生血管的形成以及黃斑水腫，最終導致視網膜脫離引起失明[6]。 DR 的發病機制十分復雜，涉及多種途徑、多種因素共同作用，目前尚未完全闡明。病變初期，患者癥狀不明顯，容易誤以為是老年性視物模糊，從而耽誤了早期的治療。 隨著病變的加重，患者逐漸出現視物模糊、視力受損加重，最終導致不可逆性的視力損害。因此，明確DR 的危險因素并及早進行干預和治療，對預防DR 有重大的意義。

之前的文獻報道中[7]，血脂水平會對糖尿病視網膜病變的發生及發展造成影響，即血脂水平升高，患者DR發生的風險隨之升高。 聶景蓉等[8]的研究表明，DR 患者的血清總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、載脂蛋白B各項指標比 NDR 組有明顯升高（P＜0.05）；DR 組患者的高密度脂蛋白、載脂蛋白A 指標比NDR 組明顯降低（P＜0.05）。這和該次的研究結果存在一致性。可見，加強血脂水平的監測、進行降脂治療不僅在治療心血管疾病上有一定的效果，也對視網膜病變有一定的作用。

胱抑素C 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制物，分子量較小，經腎小球濾過后，在集合管重新吸收并降解，不會重新進入血液循環，其循環水平間接反映腎小球濾過率，常作為早期腎損害評估的有效指標[9-10]。另有研究表明[11]，抑素C 還可能通過抑制同型半胱氨酸代謝過程中相關蛋白酶活性來參與糖尿病患者眼部血管內皮細胞損傷和血管重塑，影響DR 的進展，因此也可作為DR的評價指標。該研究中，胱抑素C 是DR 的主要影響因素，且胱抑素C 水平越高，DR 的發生的風險越大。 因此，加強胱抑素C 水平的監測對早期防治DR 具有重要意義。

此外，高血糖對DR 的影響已為人們所共識。 糖化血紅蛋白是基于血紅蛋白的非酶糖化作用，反映了前2～3 個月的平均血糖水平[12]。有研究表明[13]，高血糖所致的一系列代謝紊亂其實在糖尿病早期就已經儲存，即使通過治療使得血糖恢復或接近到正常水平，血糖控制不佳對糖尿病患者產生的生理代謝紊亂的影響仍沒有停止腳步，這就是所謂的“代謝記憶”學說。 此外，持續性高血糖可加速血管內皮細胞損傷，進而導致DNA 氧化損傷及細胞凋亡，一定程度上加速了糖尿病視網膜病變的發生和發展[14]。

近年來的一些研究發現，2 型糖尿病的病情變化和炎癥反應密切相關。C 反應蛋白是一種非特異性的炎癥標志物，正常情況下在血中的含量很低，而在機體發生損傷、炎癥等情況下，其濃度可迅速上升[15]。 究其原因，可能是因為長期高血糖造成血管內皮損傷，導致血管內皮下組織長期暴露，進而引起炎性因子、凝血因子等的聚集，造成微血管硬化、循環障礙而發生視網膜病變等并發癥[16]。 該研究中，C 反應蛋白是DR 發生的危險因素。 因此，可通過檢測患者血清中C 反應蛋白水平來評估患者的病情，指導臨床診療，同時對炎癥通路實施干預治療有可能對DR 的發生起到預防作用。

綜上所述，對糖尿病病人進行降脂治療，長期有效地控制血糖，實時監測胱抑素C 和C 反應蛋白指標，并將其控制在合理范圍內，這些措施都對預防與控制DR的有很大的意義。