研究全身麻醉與硬膜外麻醉對老年糖尿病患者術后認知功能障礙的影響

萬幸

江蘇省南京市第三醫院麻醉科，江蘇南京 210000

糖尿病在年齡偏高的群人體中較為容易誘發，大多數患病者的血糖存在持續性不穩定的情況，部分患者還存在高血糖或者是高血脂等情況，同時，老年人存在由于年齡增長本身身體機能衰退現象，所以疾病及手術等操作對患者的認知功能均存在一定的影響[1]。 老年糖尿病患者容易誘發其他并發癥，如膽、腎等位置，而這一類型的患者進行藥物治療的效果不是很理想， 所以需要手術治療。 臨床手術治療中發現，糖尿病患者在進行腹部手術時，較為容易出現出血量大、應激反應較大、麻醉風險較高等不良現象，為了降低不良反應風險，醫務人員需要對患者進行有效的麻醉處理，而現目前老年糖尿病患者腹部手術主要有全身麻醉及硬外膜麻醉兩種方式。 相關資料顯示，不同麻醉方式對患者術后認知功能存在不同的影響[2]。 基于此，該院在2016 年8 月—2019 年8 月間收治的需要進行腹部手術的老年糖尿病患者中選擇100 例，隨機分為全身麻醉與硬膜外麻醉兩種方式各50 例，比較并分析了兩種麻醉方式對老年糖尿病患者術后認知功能障礙影響的研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院收治的需要進行腹部手術的老年糖尿病患者中選擇100 例隨機分組，對照組50 例中男性28 例，女性 22 例；年齡在 60～78 歲之間，平均（68.17±5.29）歲；其中疾病類型包括有膽結石26 例，膽囊炎24 例；研究組 50 例中男性 29 例，女性 21 例；年齡在 61～78 歲之間，平均（68.61±5.14）歲；其中疾病類型包括有膽結石25 例，膽囊炎25 例。 兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者均自愿參與該次研究。 該院倫理委員會知曉并批準該次研究。

1.2 納入與排除標準

該次研究所有患者均確診為2 型糖尿病，且手術前認知功能正常；該次研究排除了手術失敗的患者，排除了存在精神類疾病的患者，排除了低血容量的患者，排除了妊娠期婦女，排除了溝通交流存在障礙的患者。

1.3 方法

對照組50 例采取全身麻醉方式，步驟如下：首先需要進行喉罩麻醉，使用的麻醉劑為苯巴比妥鈉以及阿托品兩種，使用劑量分別為2、0.02 mg/kg；而后進行麻醉誘導，使用的藥劑為咪唑安定以及氯胺酮兩種，使用劑量分別為0.1、2 mg/kg；觀察患者進入睡眠狀態后，再予以羅庫溴銨藥物使其肌肉保持松弛，使用劑量為0.5 mg/kg；接著進行氣管插管操作；而后通過機械通氣的方式使患者吸入七氟醚，使其保持麻醉狀態。

研究組50 例采取硬膜外麻醉方式，步驟如下：首先需要進行通過靜脈注射的方式予以患者咪達唑侖以及阿托品兩種藥物，使用的劑量為0.01 mg/kg、0.5 mg；而后根據患者的發病類型及病情發展情況選擇手術穿刺點并進行穿刺，一般以恰當的椎體間隙為穿刺點；而后使用2%的利多卡因進行硬膜外麻醉；最后是持續泵入芬太尼以及異丙酚兩種藥劑，使用的劑量分別為4 μg/kg、2 mg/kg。

1.4 觀察指標

該次研究中主要比較手術后患者的麻醉到清醒之間的時間及認知功能障礙情況，前者需要安排醫護人員密切觀察與記錄； 后者一方面通過簡易智力狀態檢查量表（MMSE）對患者認知功能障礙的程度進行檢測，0～9 分表示重度，10～20 分表示中度，21～26 分表示輕度，27～30 分表示正常；另一方面則通過術后6 h 及1 周兩個時間段內患者認知障礙情況進行表示。

1.5 統計方法

采用SPSS 14.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（）表示，進行 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的麻醉時間對比

該次實驗發現，研究組患者術中麻醉時間平均為（149.82±13.99）min，而對照組的術中麻醉時間平均為（150.36±14.02）min，兩組患者的術中麻醉時間差異無統計學意義（t=0.193，P=0.848＞0.05），排除了認知功能障礙受麻醉時間的影響。

2.2 兩組患者的手術后發生認知功能障礙的情況對比

該次實驗發現，術后1 周，研究組患者術后認知功能障礙輕度、中度、重度分別有 0 例、3 例、1 例，總發生率為 8%，其 MMSE 量表評分平均有（27.21±3.13）分；術后1 周，而對照組患者術后認知功能障礙分別由輕度、中度、 重度分別有 2 例、9 例、2 例， 總發生率為 26%，其MMSE 量表評分平均有（25.71±3.99）分。 而術后 6 h，研究組患者的認知障礙發生率為4%，對照組患者的認知障礙發生率為18%。對比可以發現手術后1 周，研究組的MMES 評分明顯高于對照組，且組間對比差異有統計學意義（t=2.092，P=0.039＜0.05）；術后 6 h 及 1 周時研究組患者認知障礙的發生率明顯低于對照組，且組間對比差異有統計學意義（χ2=10.010、5.741，P＜0.05）。

3 討論

糖尿病易發于老年群體，屬于內分泌類疾病，大多數患者表現為慢性高血糖臨川癥狀。近年來，我國糖尿病的發病率逐漸上升。患者常年受糖尿病的影響，其身體中的各組織的功能會受到一定程度的影響， 如眼、腎、血管、神經等部位，更是由于老年人身體機能下降的原因容易產生各種并發癥。糖尿病可以分為Ⅰ型與2型兩種，前者多發于年齡較低的群體，后期治療需要胰島素輔助，后者發病集中與老年群體，并發癥種類較多，為了保證治療的效果，大多數患者適合進行手術治療。手術時麻醉能夠較大程度地降低患者痛苦，保證手術正常進行，相關資料顯示，不同的麻醉方式對患者術后認知功能有不同的影響，而術后認知功能情況對患者的生活質量、身體恢復等有著較為重要的意義，所以醫務人員應對其進行更為深入的研究[3-4]。

現目前老年糖尿病患者腹部手術主要有全身麻醉及硬外膜麻醉兩種方式。其中，全身麻醉是主要對人體中樞神經系統功能進行抑制，使得手術過程中患者的神志消失且肌肉松弛，不會感受到疼痛且條件反射受到一定程度的抑制，藥物濃度與抑制作用的效果直接相關，大多藥物在代謝完畢后能排出體外，從而恢復。 全身麻醉涉及的藥物包括吸入性、靜脈麻醉性以及肌肉松弛作用等3 種，具有代表性的有異氟烷、七氟烷、苯巴比妥、芬太尼、咪達唑侖、氯胺酮等[5]。 全身麻醉對麻醉藥物劑量應用的要求較高，麻醉藥量過大時會對患者的心血管功能產生影響，進而出現休克、心跳驟停等現象，如患者對麻醉藥物適應不良也可能導致上述現象。 同時，患者在進行全身麻醉手術時，還可能發生嘔吐、反流、躁動、蘇醒延遲、高血壓、支氣管痙攣等不良反應[6]。 而硬膜外麻醉主要是由硬膜外腔發揮作用，使得該區域的神經作用受到抑制，達到局部麻醉的效果。 硬膜外麻醉的核心技術為穿刺技術，需要醫務人員根據患者的身體狀態及手術需要合理選擇穿刺體位、穿刺進入方法及穿刺位置，以確保麻醉范圍及時間的控制較好，目前，較為常見的硬外膜麻醉藥物有利多卡因、羅哌卡因及布比卡因等[7-8]。 硬膜外麻醉具有毒性較小、發揮作用快、時間可控性強等有限，如可以根據患者身體及病情狀態選擇采用單次給藥法還是連續性給藥法。 在硬外膜麻醉的操作進行過程中，應嚴格把控藥物注射量、速度及位置，以避免出現局麻藥全身中毒、神經損傷以及硬膜穿破等現象。一般情況下，藥物劑量越大、注射速度越快，阻滯的范圍也就越大，但注射的速度對阻滯范圍的影響有限，藥物注入后5～10 min 的時間段內，多數患者會感受到穿刺部位附近的2～3 節段皮膚反應較為遲鈍，20 min 后麻醉基本達到預期情況，醫護人員可以通過適當的針刺皮膚手段以進一步明確麻醉的效果與范圍。 在進行硬膜外麻醉時需要注意以下兩點:①為了保證麻醉的安全性，頭部不能采取此種麻醉方式，其適用較為良好的是腹部及以下的手術；②嬰幼兒、老年、妊娠后期婦女具有硬外膜間隙小的特點，所以應適當減少用藥[9]。相關資料顯示，不同的麻醉方式作用下患者體內的血管擴充效率也有所不同，所以手術后患者的排氣時間有所差異；同時由于老年人身體機能衰退，中樞神經功能隨之下降的原因， 全身麻醉對中樞神經的作用較硬膜外麻醉更大，所以全身麻醉對術后認知功能的影響較硬外膜麻醉更大[10-12]。 醫務人員應根據患者身體實際情況及心理接受能力等合理選擇麻醉方式，同時根據患者體重、年齡、病情、手術要求等合理選擇麻醉藥物及劑量，以保證手術治療效果的同時降低麻醉對患者認知功能的影響。該次研究發現，研究組與對照組的麻醉時間對比差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組的 MMES評分明顯高于對照組（P＜0.05）；術后 6 h 及 1 周時研究組患者認知障礙的發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。 與資料內容顯示一致。

綜上所述，對于需要進行腹部手術的老年糖尿病患者而言，硬膜外麻醉比全身麻醉對身體產生的不良影響更少，且對人體認知功能產生的損傷也更小，發生認知功能障礙的可能性更低，有利于術后康復，值得推廣。