iSIM 模擬聯合床旁教學模式在兒科臨床實習教學中的應用

左莉莉 陳 輝

（南京醫科大學第一附屬醫院江蘇省人民醫院兒科，江蘇 南京 210000）

近年來，隨著臨床醫學教學背景變化、部分典型教學病例缺失、患者維權意識增強等因素影響，臨床教學資源愈顯不足， 在真實病人身上開展臨床診療及技能培訓的傳統帶教方式遇到了挑戰，如何優化教學流程，調動實習醫生積極性， 培養其獨立思考并處理臨床病例的能力，使其更好地投入日后臨床工作中，是臨床教學中亟待解決的問題[1]。醫學模擬教學是指利用模擬設備和貼近臨床的真實情境來進行臨床教學實踐的教學方法，因其安全性高、可重復性好，在世界范圍得到了廣泛應用[2]。 本研究采用iSIM （Improving Simulation Instructional Methods） 優化醫學模擬診療聯合床旁教學模式，由實習醫生為主體完成相關醫療診療、操作流程并展開思考及討論，尤其重視反饋（Debriefing）互動，探索一種新的兒科臨床實習帶教途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選取在2019 年9 月—2020 年9 月期間，于南京醫科大學第一附屬醫院江蘇省人民醫院兒科參與臨床實習的醫生共62 人， 按工號末位奇偶數隨機分配至試驗組32 人及對照組30 人，試驗組采用iSIM 模擬診療聯合床旁教學模式，對照組采用傳統臨床帶教模式。兩組實習醫生接受授課師資、時間無明顯差別，且在年齡、性別及實習前兒科學考核成績等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

（1）iSIM 模擬診療模式：iSIM 是一種優化醫學模擬教學的系統方法，即模擬教學方法提升，由邁阿密大學Gondon Center 和匹茲堡大學WISER 聯合研發，由Paul Phrampus 管理的WISER 模擬中心率先引入我國。應用多種教學方式和輔助技術，引導互動學習模式將醫學模擬教學效果最大化，著重于靈活的病例設計、及時有效課堂反饋與高仿真模擬情景化[3]。

主要流程： 基于實習醫生平均水平擬定課程目標；依據臨床病例搭建情景框架和學習主干；設計導師提示和情景流程；設計操作項目及評分點如：（1）兒童重癥肺炎伴呼衰急性發作期的病史采集、 體格檢查；（2）有無恰當檢查及應急處理；（3）流程啟動觸發點；明確參與iSIM 流程人員、時間安排，舉例團隊成員：導師、SP 患者、實習醫生、護理人員。環境及內容介紹：2 min；模擬時長：10 min；反饋互動：8 min 等；加強課前準備；反饋互動設計：模擬診療結束后，實習醫生為主體，圍繞課程目標進行的雙向互動反饋；準備設備、耗材：針對病例準備如吸氧裝置：鼻導管、吸氧面罩、無創／有創呼吸機，監護設置：心電、脈氧監護儀，操作設置：喉鏡、氣管導管、霧化裝置等及臨床涉及的相關藥物。

（2）傳統床旁帶教模式：帶教老師實習前選好病例，介紹病例臨床知識，帶領實習醫生床旁查看病人并示范操作，實習醫生采集病例資料、體格檢查及完成醫療操作，教師指導點評，討論總結。

（3）試驗組采用：iSIM 模擬聯合床旁教學模式，實習醫生床旁查看病人，初步診療并采集臨床信息后進入iSIM 模擬診療流程， 高仿真電子標準化病人及軟件系統實時給出反饋，單人操作或團隊協作，若診療得當，病人模型顯示好轉的體征，反之則病情惡化，診療流程可根據需要重復演練。模擬過程結束進入反饋（Debriefing）互動，實習醫生對關鍵行為復盤并進行知識回顧，可減緩技能遺忘的速度[4]。對照組采用：傳統床旁帶教模式，即“講授—床旁帶教—總結”模式，補充講解薄弱環節，使學生充分掌握實習內容。

1.3 評估指標

實習結束后兩組分別進行理論知識與操作技能考核，滿分均為100 分。應用匿名問卷評估兩組對不同教學模式的滿意程度， 得分越高代表滿意度越高（問卷中單項滿分為10 分）。

1.4 統計學方法

采用IBM SPSS 25.0 軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組教學模式考核結果評價

試驗組理論考核評分（86.22±3.82 VS 81.17±3.24，t=5.594）與操作考核評分（87.94±3.90 VS 79.43±4.27，t=8.192） 均顯著高于對照組， 差異具有統計學意義（P均＜0.05）。

2.2 兩組教學模式滿意度評價

試驗組在心靈安全度、實踐操作能力、臨床思維能力、團隊協作能力、引導自我反饋能力、醫患關系和諧度方面的滿意度評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），在學習目標明確性、臨床信息評估能力、 主動參與教學能力方面的滿意度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組教學模式的滿意度評價（x±s，分）

3 討論

臨床實習教學是培養實習醫生從醫學生走向臨床實踐、 培養獨立臨床思維及決斷能力的關鍵環節，近年來床旁教學模式備受推崇， 由實習醫生采集病史、體格檢查、開立臨床檢查、提出治療原則，帶教教師進行補充指導、總結診斷及治療原則，完成整個教學過程。 國內外一度采用標準化病人（Standardized patient，SP）[5]進行教學，逐步開展將典型病例多媒體資料與問診SP 結合的情境教學模式， 后又引進高仿真電子標準化病人及教學軟件系統，模擬又逐漸發展至技術、物理、環境和心理等多種模式[6]。

iSIM 模擬結合床旁教學模式可以有效模擬病情演化甚至危急重癥搶救，開拓了實習教學范圍，提升了實習醫生的心靈安全感， 建立自信和臨床把控感，可重復實踐加自我反饋的流程又有助于臨床思維方式的培養。iSIM 模擬診療同時對于帶教老師要求也較高，不但需要擁有扎實的專業理論基礎、豐富的臨床診療經驗，還要有較強的引導能力和教育技巧，教學相長，也進一步促進了教師水平的不斷提高。我們將繼續著手于“實踐—反饋—改良”的流程，以期進一步提升兒科臨床實習醫生的專業實力。