1 例急性腎前性腎衰竭合并尿路感染患者的營養支持治療及思考

陳 清，陳 罡，于曉佳，宋洪濤，黃愛文 （. 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院臨床藥學科，福建 福州 35005；. 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院藥事部，北京 0000）

急性腎衰竭患者的代謝和營養狀態因致病原因、并發癥、尿毒癥輕重，以及水、電解質紊亂程度等因素的不同而變化。因此，合理的營養支持對于急性腎衰竭患者是一種有效的治療手段，可使其在急性腎衰竭的情況下避免營養素的缺乏，從而保證機體重要臟器功能。目前雖已有關于急性腎衰營養指南推薦營養治療方案，但未見有關急性腎前性腎衰營養支持治療的具體治療方案報道。另一方面，營養支持藥師具備良好的醫學和營養學基礎，熟悉營養藥品的特性和應用，可充分發揮專業技能，為危重患者的綜合營養治療管理提供全面的技術支撐和全程的藥學監護[1]。美國腸外腸內營養學會也曾正式發布，營養支持藥師在患者個體化營養支持方案的選擇、調整及監測等方面的作用[2]。本研究就以作者參與1 例嚴重低蛋白血癥合并尿路感染伴急性腎前性腎衰患者的營養治療為例，探討營養支持藥師對急性腎前性腎衰合并尿路感染患者營養治療方案的制訂和調整，并試圖探索出一個適合該類患者營養支持治療的方案。

1 臨床資料

患者，男，55 歲，身高178 cm，體重78 kg，BMI 24.62 kg/m2。因“間斷發熱15 d，尿少3 d”入院。2019-06-10，患者無明顯誘因出現尿少，外院CT示：雙側集合系統及膀胱擴張積液；予放置導尿管后尿量每日可達2 000 ml，好轉后帶尿管出院。2019-06-18，患者出現間斷發熱，最高體溫達39 ℃；4 d 后出現少尿，平均每日200 ml 左右；2019-06-25，我院急診科以“間斷發熱，尿少”收入院。患者既往2016 年診斷2 型糖尿病、腦梗死（遺留精神異常）、癡呆、言語困難；無肢體活動障礙，常規口服阿司匹林和奧氮平，可自行飲食，但常有嗆咳癥狀。血常規：白細胞計數（WBC）13.89×109/L、中性粒細胞 92.7%、淋巴細胞 5.7%、血紅蛋白103 g/L。血生化：白蛋白（ALB）24.1 g/L、前白蛋白0.05 g/L、血糖（GLU）32.73 mmol/L、肌酐（CREA）661.1 μmol/L、鈣1.40 μmol/L、磷3.66 mmol/L、鈉154.3 mmol/L、鉀5.2 mmol/L。尿常規: 尿白細胞100(++)/μl、尿蛋白500(++++) mg/dl。顱腦MRI：橋腦腔隙性腦梗塞（近期）、雙側額頂葉皮層下多發慢性缺血灶。腹部+盆腔CT: 骶前滲出及積液、雙腎周炎性滲出、膀胱壁炎性改變。

入院診斷：急性腎功能不全、泌尿系感染、低蛋白血癥、腦血管病：腦梗死后遺癥、2 型糖尿病。

2 主要治療經過與藥學監護

2.1 營養支持治療藥學監護

患者因住院期間出現上消化道出血，暫停腸內營養喂養，且低蛋白血癥，全身浮腫明顯。D7 營養支持藥師評估患者營養狀況，建議啟用腸外營養。D11 上消化道出血好轉，在腸外營養液的基礎上，聯合腸內營養混懸液TPF 500 ml(750 kcal)，80 ml/h泵入。D18 患者ALB 27.9 g/L，腸內營養喂養順利，改為全腸內營養經鼻胃管喂養，予1 000 ml 腸內營養混懸液TPF，考慮患者低蛋白血癥明顯，額外攝入20 g 乳清蛋白粉（此時蛋白總攝入80 g/d）。D28 患者近期血糖偏高（15.21 mmol/L），將腸內營養混懸液TPF 1 000 ml（1 500 kcal，蛋白質60 g）換成腸內營養乳劑TPF-D 1 500 ml（1 350 kcal，蛋白質51 g），并繼續靜脈注射胰島素，但患者出現胃腸不耐受，僅能攝入1 000 ml（900 kcal，蛋白質34 g），繼續增加蛋白粉量至40 g（蛋白總攝入74 g/d）。D31 患者ALB 35.3 g/L，繼續增加蛋白粉至60 g（蛋白總攝入94 g/d），D46 治愈出院。

2.2 抗感染治療藥學監護

患者入院時，T 38.5 ℃，癡呆狀態，留置導尿管，考慮為導尿管相關尿路感染，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染。D11 患者WBC 7.67×109/L，感染控制可，降階梯治療，將抗感染藥物調整為頭孢唑肟2g bid。D28 間斷發熱，WBC 12.72×109/L，降鈣素原（PCT）0.18 ng/ml，褥瘡分泌物培養出銅綠假單孢菌，藥敏示左氧氟沙星敏感，抗感染治療方案調整為左氧氟沙星氯化鈉注射液（500 mg，qd，ivgtt）。D35 準備安排患者出院之際，患者T 38.5 ℃，WBC 13.37×109/L，尿培養提示糞腸球菌感染，藥敏提示萬古霉素敏感，抗感染治療方案調整為注射用鹽酸萬古霉素(1g，q12h，ivgtt)。D46 患者未再發熱，WBC 9.02×109/L，PCT＜0.05 ng/ml，考慮治療有效，一般狀況良好，治愈出院。

患者具體用藥及監測情況見圖1，營養治療過程及相關指標變化見表1。

3 討論

3.1 啟用腸外營養

D7 患者ALB 24.6 g/L，肌酐662.9 μmol/L，營養支持藥師參與后考慮：①患者持續1 周3 次的血液透析。營養不良和蛋白質能量消耗是血液透析病人的常見并發癥，并且與不良預后相關[3-4]。此外，2018 年，Kistler 等[5]就提出：接受血液透析治療的患者對蛋白質和能量攝入的要求更高。②根據目前國際公認的住院患者營養風險篩查表(NRS2002)對該急性腎前性腎衰血液透析患者進行評價，其營養狀況受損評分為3 分，疾病嚴重程度評分2 分，年齡評分0 分，總評分為5 分，提示存在高營養風險，應盡快給予營養支持。危重癥患者急性胃腸損傷分級評為II 級，洼田飲水試驗評為5 級。③患者處于急性腎前性腎衰竭的血液透析期間，三大營養物質處于中高代謝速率、低蛋白血癥（白蛋白23.9 g/L）、電解質紊亂（鈣1.40 μmol/L，磷3.66 mmol/L，鈉154.3 mmol/L，鉀5.2 mmol/L）、水溶性維生素（Vc、VB1、葉酸、VB12）的缺乏和代謝紊亂、微量元素（鋅、鐵、硒）缺乏。④2009 年ESPEN指南[6]提示：當下一階梯不能滿足60%目標能量需求達3～5d 時，應該選擇上一階梯。2017 年補充性腸外營養專家共識建議：NRS2002≥5 分的高營養風險患者，如果腸內營養在48～72 h 內無法達到60%的目標量及蛋白質需要量時，推薦早期實施補充性腸外營養[7]。因此，結合患者病情，營養支持藥師提醒啟用腸外營養。

圖1 患者重要臨床信息時間軸

表1 營養治療過程及相關指標變化

3.2 腸外營養支持向腸內營養支持的過渡

只要患者的胃腸道功能允許且可安全利用，應優先考慮為患者進行腸內營養支持[8]。患者糞便潛血轉陰，上消化道出血已好轉，考慮腸內營養可改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，防止腸道細菌易位，以促進內臟（尤其是肝臟）的蛋白質合成及代謝調節，并且腸內營養與腸外相比更符合生理。因此，降階梯治療，即在腸外營養液的基礎上，加用腸內營養混懸液（TPF 1.5），密切關注腸內營養使用過程中的耐受性、并發癥及患者血糖波動情況，并對患者進行用藥宣教。

患者腸內營養喂養順利，D18 再次降階梯治療，將“部分腸外營養（PPN）聯合部分腸內營養（PEN）”過渡至“全腸內營養（TEN）”，給予腸內營養混懸液(TPF) 1 000 ml（1 500 kcal，蛋白質60 g）。

3.3 病情不同階段的低熱卡高蛋白營養支持方案

嚴重的蛋白質分解導致的負氮平衡是急性腎前性腎衰竭患者的一個重要特征。糾正負氮平衡應調整患者病情不同階段的蛋白質及能量需要量：

(1)腎前性腎衰竭透析時：D18 患者白蛋白27.9 g/L，根據2009 年ESPEN 腎病指南[9]推薦血透的患者蛋白質攝入量應為1.2～1.4 g/(kg·d)，2016 年ESPEN 腎病指南[10]推薦血透患者的蛋白質攝入量為1.2 g/(kg·d)。綜上，對于腎前性腎衰竭的患者提倡給予高蛋白營養支持策略。該患者體重78 kg，每天蛋白質的攝入量應為93.6 g，而1 000 ml TPF1.5含有蛋白質60 g，因此，建議加用蛋白粉，并且首次給予20 g，同時，根據患者的耐受狀態以93.6 g 作為總的蛋白攝入目標量逐漸增加；能量：按照35 kcal/(kg·d)，此時患者攝入的能量占血透患者目標量的50%，也根據耐受性以2 730 kcal 為能量目標增加。

(2)腎前性腎衰竭停止透析后：D28 患者血糖偏高，醫囑將腸內營養1 000 ml 的 TPF1.5 換成1 500 ml的 TPF-D，并繼續靜脈注射胰島素，但患者僅能耐受1 000 ml 喂養量，其僅能提供900 kcal 能量、34 g蛋白。但綜合考慮，此時，①患者反復發燒，感染未得到控制，仍處于高分解代謝狀態；②患者拒絕放置鼻空腸管，而通過鼻胃管不能耐受超過1 000 ml腸內營養喂養量，液體喂養量不能過多；③已停止透析，但肌酐141.2 仍異常，攝入過多蛋白質是否會增加腎臟負擔，致肌酐出現回升，這是接下來的營養支持治療方案制定的一個難點。此外，下空腸管需要較多的技術支持，且患者拒絕下空腸管。營養支持藥師經查閱眾多文獻，找到2015 年Doig 報道的一項RCT 研究結果顯示，急性腎衰竭病人經靜脈額外補充氨基酸2.0 g/(kg·d)，能使得腎小球濾過率增加，腎功能得到改善，并提出急性腎衰竭病人不應為避免或延遲透析治療而限制蛋白質的攝入量[11]。因此，臨床藥師建議增加蛋白粉喂給量至40 g（蛋白總攝入74 g），呈現低熱卡高蛋白營養支持模式。

(3)腎前性腎衰竭病情緩解期：在Wischmeyer的文章中[12]提及對于危重癥患者不同階段營養支持目標，提倡早期及全程高蛋白攝入，因此臨床藥師建議在病情緩解期能量無法達標的情況下繼續高蛋白攝入。建議蛋白粉喂給至60 g（蛋白總攝入94 g），療效見好，可見高蛋白攝入喂養方式并未加重患者腎臟負擔，反而對腎功能的恢復有利。

4 小結與思考

過去認為供能不足時，機體將外源性氨基酸經糖異生途徑轉化為糖和酮體供能，從而導致機體無法有效合成蛋白質，強調了充足的非蛋白熱量對蛋白質有效利用的重要性。此外，按過去的觀點也認為腎功能不全的患者應降低蛋白質的攝入量，以免增加患者的腎臟負擔。該例患者因液體攝入量受限，且患者拒絕放置鼻空腸管，故建議高蛋白攝入營養支持治療方案，在此營養支持治療過程中，蛋白質水平逐漸升高，且高蛋白攝入喂養方式并未加重患者腎臟負擔，反而對腎功能的恢復有利。因此，建議在臨床中對于老年以及中老年危重癥急性腎前性腎衰竭患者避免刻意一味地追求高熱卡，卻忽略了高蛋白攝入的重要性；建議對于沒有條件放置鼻空腸管的醫療機構或者拒絕放置鼻空腸管的患者，營養支持方案為：液體量≤1 000 ml，熱卡攝入量可約為1 000 kcal（目標量的50%左右），蛋白質全程維持在1.2 g/(kg·d)，這樣的小體積低熱卡高蛋白或許更能夠維持臨床可操作性，也避免了大容量液體增加了老年人的心臟負擔，同時，高蛋白攝入喂養過程中不但未對腎功能造成影響，而且獲得較好的臨床結局及患者預后。當然，該營養支持方案仍需大樣本前瞻性隨機對照試驗來進一步研究證明，并探討其可能的機制。