不同時間窗靜脈溶栓對急性缺血性腦卒中患者臨床療效、血管再通和神經功能的影響

曲廣枝，蔣 波，孫秀麗，于 建

缺血性腦卒中是指各種原因導致腦局部血運障礙，造成相關組織缺血、缺氧而出現的腦組織軟化、壞死，進而引起神經功能缺損的一組臨床綜合征[1]。急性缺血性腦卒中發生存在兩種情況，一方面是由于腦血管本身的粥樣硬化和血栓導致管腔狹窄甚至閉塞，引起的局灶性急性腦供血不足；另一方面是因為移位的栓子沿血液循環進入腦動脈，對供應腦血液循環的動靜脈造成阻斷或使血流量驟減[2]。本病嚴重者會出現偏癱、意識障礙甚至死亡等多種不良預后，且兼具高致死率、高致殘率和高復發率，已成為臨床第一大死因[3]。對于急性缺血性腦卒中患者來說，積極的內科治療是疏通血管、阻止腦卒中進一步發展及恢復神經功能的關鍵[4-5]。靜脈溶栓是通過靜脈滴注溶栓藥物的一種治療方法，可一定程度開通閉塞血管，恢復血流灌注。隨著醫療技術的發展，靜脈溶栓在治療急性缺血性腦卒中中占有重要地位[6]。臨床常用的溶栓藥物包括尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑和重組組織型纖溶酶原激活劑及蛇毒抗栓劑等，但需結合療效、不良反應、患者情況等綜合因素應用[7]。目前國際上關于靜脈溶栓治療藥物、治療時間窗等均處于研究狀態，故本研究分析不同時間窗靜脈溶栓對急性缺血性腦卒中患者臨床療效、血管再通和神經功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月—2019年3月本院收治的急性缺血性腦卒中患者120例，納入標準：符合急性缺血性腦卒中診斷標準[8]；神經缺損功能評分為4～24分；發病至治療時間不超過12 h；患者及家屬簽署本研究知情同意書。排除標準：合并血液系統疾病者；有腫瘤病史者；有腦出血、動脈畸形或動脈瘤病史者；合并重要器官功能不全者；孕婦或妊娠期婦女。120例按照靜脈溶栓時間窗分為A組和B組，每組60例。A組男32例，女28例；年齡28～78(54.31±7.26)歲；合并高血壓病26例，糖尿病10例；左側梗死32例，右側梗死28例。B組男31例，女29例；年齡29～79(54.45±7.31)歲；合并高血壓病28例，糖尿病8例；左側梗死34例，右側梗死26例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者入院后完善MRI等影像學檢查，靜脈溶栓治療藥物選用尿激酶。A組溶栓時間控制在4.5 h內，B組溶栓時間控制在4.5～12.0 h。操作方法：將1000萬U尿激酶溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml中，半小時內靜脈滴注完畢。靜脈滴注過程中若患者癥狀改善，肌力恢復2級或以上，則放緩靜脈滴注速度，以每30 min≤25萬U為宜。半小時給予100萬U尿激酶后觀察20 min，若未見癥狀改善而無嚴重并發癥者將尿激酶追加至25萬～50萬U，10～30 min靜脈滴注完畢。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效[9]：治愈：治療后神經功能恢復90%以上；顯效：治療后神經功能恢復46%～90%；有效：治療后神經功能恢復18%～45%；無效：治療后神經功能未恢復或惡化；死亡：治療后患者死亡。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.3.2神經功能：治療前及治療1周、3個月后采用美國國立衛生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)[10]評價2組神經功能，評分范圍0～42分，分數越高表示患者神經功能缺損程度越嚴重。

1.3.3日常生活能力和生活質量：治療前后以改良Rankin量表[11]評估2組日常生活能力，評分范圍0～5分，評分越高表示患者日常生活能力越差；治療前后以Barthel指數(Barthel index, BI)量表[12]評估2組生活質量，滿分100分，得分越高表示患者生活質量越佳。

1.3.4溶栓情況及預后：比較2組治療后血管狹窄、血管再通及繼發出血情況。

2 結果

2.12組臨床療效比較 治療后A組臨床總有效率顯著高于B組(P<0.05)，見表1。

表1 急性缺血性腦卒中2組臨床療效比較[例(%)]

2.22組治療前后神經功能比較 2組治療前NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組NIHSS評分均得到改善，而治療1周后及治療3個月后A組NIHSS評分均低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 急性缺血性腦卒中2組治療前后美國國立衛生研究院卒中量表評分比較分)

2.32組治療前后日常生活能力和生活質量比較 治療前2組改良Rankin量表評分及BI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組改良Rankin量表評分均降低，BI評分均升高，且A組Rankin量表評分降低及BI評分升高程度均大于B組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 急性缺血性腦卒中2組治療前后改良Rankin量表評分及BI評分比較分)

2.42組溶栓情況及預后比較 2組血管狹窄、血管再通及繼發出血率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 急性缺血性腦卒中2組溶栓情況及預后比較[例(%)]

3 討論

急性缺血性腦卒中是神經內科常見疾病，栗靜等[13]研究顯示，高齡、糖尿病和高收縮壓等是急性缺血性腦卒中頸動脈易損斑塊形成的獨立危險因素，因而對于該癥患者的治療引起了廣泛的關注。研究顯示，由于腦組織崩解，部分患者缺血病灶內神經細胞在嚴重損傷的情況下可出現不可逆性代謝停止、結構破壞及功能喪失,使得其電生理改變[14]。然而短時間內缺血病灶內神經細胞仍然存活并未被破壞，因此在疾病發作早期給予積極干預即可有效恢復缺血組織血運及提高生物活性[15]。尿激酶是一種安全有效的溶栓制劑，可直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，催化可降解纖維蛋白凝塊、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，從而發揮溶栓作用[16-17]。靜脈溶栓在急性缺血性腦卒中治療中應用較頻繁，通過靜脈滴注尿激酶可快速恢復腦部血運，挽救缺血半暗帶區腦組織，促進腦血管再通，降低殘疾和病死率[18]。

在缺血半暗帶區發生不可逆損傷前即急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療時間窗，受到多種條件限制，目前國際認可的靜脈溶栓時間窗在3 h內，而在3 h內有條件接受治療者較少[19]。羅小春等[20]研究顯示，發病4.5 h內行靜脈溶栓治療效果較顯著，因此本研究選擇以4.5 h和4.5～12.0 h為靜脈溶栓治療時間窗進行療效對比。由于腦細胞對缺血缺氧的耐受性極差，因而急性缺血性腦卒中發生后接受靜脈溶栓治療的時間越短患者預后越佳，而靜脈溶栓時間窗的延長會導致顱內出血、血管狹窄等風險增加，造成諸多不良預后[21]。

本研究結果顯示，治療后A組臨床總有效率顯著高于B組；治療后2組NIHSS評分均得到改善，而治療1周后及治療3個月后A組NIHSS評分均低于B組；治療后2組改良Rankin量表評分均降低，BI評分均升高，且A組改良Rankin量表評分降低及BI評分升高程度均大于B組。表明將靜脈溶栓治療時間窗控制在4.5 h內可有效促進急性缺血性腦卒中患者神經功能恢復、提高日常生活能力和生活質量。同時2組血管狹窄、血管再通及繼發出血率比較差異無統計學意義，提示在B組中部分患者神經功能經靜脈溶栓治療得到改善，可能與溶栓時間窗和組織窗不匹配相關。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者需早期開展靜脈溶栓治療，同時將時間窗控制在4.5 h內可提高臨床療效、促進患者神經功能恢復，且預后佳，值得推廣應用。