放射性碘125粒子植入聯合射頻消融治療脊柱轉移瘤患者的效果分析

陸 丹，杜振廣，黃 聰，李福生

脊柱轉移瘤的發病率為3%～30%，原發腫瘤以乳腺癌、肺癌、前列腺癌和腎癌為主，脊柱轉移瘤引起的疼痛、脊柱不穩定和神經癥狀嚴重影響患者的生活質量[1]。射頻消融(radio frequency ablation, RFA)是一種微創熱療技術，可有效阻止腫瘤細胞的擴散，聯合經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty, PKP)可有效緩解患者疼痛、改善患者日常活動功能[2]。近年來隨著臨床對惡性腫瘤認知的加深，放化療、外科手術等綜合療法在癌癥治療中應用率越來越高[3]。傳統放療雖然是治療脊柱轉移瘤的有效方式，但是若腫瘤緊鄰脊髓，局部放療劑量往往不能達到局部治愈[4]。放射性碘125粒子植入治療具有靶向性強、安全性高、對周圍正常組織影響較小的優勢，是一種新的有效治療方法[5]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?94例脊柱轉移瘤患者臨床資料，以探究放射性碘125粒子植入聯合RFA的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2019年12月我院收治的294例脊柱轉移瘤患者。納入標準：經影像學檢查、病理學檢查診斷為脊柱轉移瘤者；椎體骨質破壞，以溶骨性破壞為主者；出現明顯疼痛癥狀者；有病理性骨折，脊柱穩定性被破壞者；符合PKP微創手術指征者；年齡>18歲者。排除標準：存在重要臟器功能不全或因其他原因無法耐受手術者；原發脊柱惡性腫瘤者；脊柱轉移瘤術后復發者；臨床資料不完整者。根據治療方法不同將294例患者分為觀察組196例和對照組98例。觀察組男123例，女73例；年齡45～76歲；原發灶：乳腺癌34例，肝癌74例，大腸癌52例，乳腺癌21例，肺癌15例；受累脊椎：單椎體74例，2個錐體25例，3個及以上椎體97例。對照組男59例，女39例；年齡45～80歲；原發灶：乳腺癌21例，肝癌33例，大腸癌26例，乳腺癌12例，肺癌6例；受累脊椎：單椎體41例，2個錐體16例，3個及以上椎體41例。2組性別、年齡、原發灶、受累脊椎等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 ①對照組：給予RFA治療，患者取俯臥位，G型臂X線機透視下定位病變椎體椎弓根并標記，常規術前準備，使用1%利多卡因進行標記點浸潤麻醉，以標記點為中心作0.5 cm左右長的縱行切口，依次切開各層組織達到骨質，透視下經椎弓根入路穿刺，建立工作通道；透視下將RFA電極針經工作通道置入椎體病灶內，設置消融參數，消融功率150 W、起始溫度80℃、最高溫90～100℃、消融時間8～10 min，電極針尖至病灶中央后開始消融，可根據病灶形狀調整消融電極方向。在上述治療基礎上給予PKP治療，經工作通道置入球囊，透視下將球囊置入椎體塌陷最明顯的部分，緩慢注入碘海醇，擴張球囊使之在椎體內形成骨水泥填充的空腔，調制骨水泥成團狀，透視下去除球囊，經工作通道置入骨水泥推管，向椎體內注入骨水泥填充至滿意；無異常者取出推管和工作通道，壓迫止血。②觀察組在對照組基礎上增加放射性碘125粒子植入治療，術前將患者資料輸入和佳HGGR-3000型放射性粒子治療計劃系統，確定粒子植入的計劃布局，術前準備。麻醉、經椎弓根穿刺、RFA治療同對照組，透視引導下穿刺至腫瘤最深緣，將放射性碘125粒子均勻植入至腫瘤淺緣，確定粒子分布位置滿意后進行PKP治療。

1.3觀察指標 治療后6、12個月時，復查病變椎體X線片，確定骨水泥分布情況、放射性碘125粒子分布位置、局部病灶控制情況，以評估2組的臨床療效及并發癥情況。治療前及治療后6、12個月時，評估2組疼痛程度、椎體功能改善情況、生活質量。

1.4評估標準 采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogne scale, VAS)[6]評估疼痛程度，評分0～10分，評分越高表示患者疼痛越劇烈；采用日本骨科學會評分(Japanese orthopaedic association, JOA)[7]從主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限和膀胱功能4個部分評估椎體功能改善情況，評分0～29分，評分越高表示患者椎體功能越好。采用Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index, ODI)[8]從疼痛、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行10個條目評估患者生活質量，每個條目評分0～5分，評分越高表示患者生活質量越差。

2 結果

2.1療效及并發癥比較 所有患者均順利完成手術。2組治療后6個月復發轉移、骨水泥泄漏、并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后12個月復發轉移率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組脊柱轉移瘤患者療效及并發癥比較[例(%)]

2.2疼痛程度比較 治療后6、12個月，2組VAS評分較治療前均呈持續下降趨勢(P<0.01)。2組治療前后各時間點VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。不同治療方案VAS評分與時間不存在交互效應(P>0.05)。見表2。

表2 2組脊柱轉移瘤患者VAS評分比較分)

2.3椎體功能改善情況比較 治療后6、12個月，2組JOA評分較治療前均呈持續上升趨勢(P<0.01)。2組治療前后各時間點JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。不同治療方案JOA評分與時間不存在交互效應(P>0.05)。見表3。

表3 2組脊柱轉移瘤患者JOA評分比較分)

2.4生活質量比較 治療后6、12個月，2組ODI評分較治療前均呈持續下降趨勢(P<0.01)。觀察組治療后12個月ODI評分顯著低于對照組(P<0.01)；2組治療前和治療后6個月ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。不同治療方案ODI評分與時間存在交互效應(P<0.01)。見表4。

表4 2組脊柱轉移瘤患者ODI評分比較分)

3 討論

由于脊髓耐受外照射劑量限制影響了脊柱轉移瘤外照射治療效果，而放療后病灶復發者再次行外照射存在脊髓損傷的風險[9]。RFA是殺死局部腫瘤的有效方法，但其也存在應用限制和缺陷[10]，對直徑較大的病灶可能出現消融不完全的狀況，給短期復發創造了條件。因此，RFA聯合放射性碘125粒子植入治療等其他抗癌治療方法或有利于進一步改善脊柱轉移瘤患者預后。張貴軍等[11]學者的研究顯示，RFA聯合放射性碘125粒子植入治療膽管細胞癌患者，可以提高緩解率，延長生存時間。這一聯合治療方案在脊柱轉移瘤中應用較少，而本研究發現，RFA聯合放射性碘125粒子植入治療脊柱轉移瘤效果良好。

本研究結果顯示，隨訪至治療后12個月，觀察組復發轉移率顯著低于對照組，這說明放射性碘125粒子植入聯合治療方案確有利于提高脊柱轉移瘤患者臨床療效。但本研究數據也顯示，2組治療后6個月復發轉移率相近，考慮與RFA治療脊柱轉移瘤效果良好，超早期復發轉移例數較少相關。同時，2組骨水泥泄漏、并發癥發生率比較差異也無統計學意義，提示放射性碘125粒子植入治療相對安全，不增加患者額外不良反應。RFA起效機制是采用交流電產生摩擦熱，引起蛋白質變性與細胞死亡，能使腫瘤組織毀損滅活，還可使腫瘤局部微血管凝固，減少腫瘤血供[12]。RFA與PKP骨水泥注入聯合治療則可有效填補病變椎體內消融空隙，并借助骨水泥產生的熱量和特性，進一步殺死腫瘤細胞[13]。但RFA聯合PKP治療存在消融和骨水泥彌散不完全的情況，對于此類患者存在復發可能性。放射性碘125粒子植入治療是彌補這一缺陷的良好方法，放射性碘125粒子植入是將低能量γ射線持續釋放出來，持續誘導腫瘤細胞凋亡，同時對腫瘤細胞DNA合成造成破壞[14]。故放射性碘125粒子植入治療聯合RFA能持續殺滅術后殘留腫瘤細胞，進一步提高脊柱轉移瘤患者的近期療效。而由于放射性碘125粒子穿透性較低，因此對周圍正常組織損傷較小，安全性相對較高。

受脊柱不穩、脊神經根壓迫、脊髓受壓等因素影響，疼痛是脊柱轉移瘤患者常出現的重要癥狀[15]。緩解患者疼痛、改善其椎體功能是脊柱轉移瘤治療的關鍵，與患者治療后生活質量密切相關。本研究結果顯示，經治療后，2組的VAS評分、ODI評分均呈持續下降趨勢，JOA評分均呈持續上升趨勢，這表示RFA與放射性碘125粒子植入治療均能顯著緩解患者疼痛，有利于改善患者椎體功能和生活質量。但2組組間比較，VAS評分、JOA評分差異均無統計學意義，這說明放射性碘125粒子植入治療不對患者疼痛、椎體功能起更多積極作用。一方面，RFA與放射性碘125粒子植入治療均創傷較小，恢復快，有利于促進治療后疼痛迅速緩解，故不能獲得陽性結論。另一方面，放射性碘125粒子植入治療主要優勢在于持續放射作用，抑制病灶微小殘存區復發轉移，在疼痛緩解等方面作用較小。本研究評估患者生活質量發現，觀察組治療12個月后生活質量更優，推測其與聯合治療方案治療后復發轉移率較低相關。

綜上所述，放射性碘125粒子植入聯合RFA治療脊柱轉移瘤效果良好，患者治療后疼痛、椎體功能、生活質量均顯著改善，還有利于降低腫瘤復發風險，安全性也較高。