后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術對重度先天性腎積水患兒手術指標、疼痛評分及預后的影響

胡 健，彭 強

先天性腎積水是小兒泌尿生殖系統畸形中最常見疾病，發生率僅次于隱睪和尿道下裂，位居第三[1-2]。腎盂、輸尿管連接部狹窄是誘發該病最常見原因，可導致患兒腎功能逐漸降低。目前，臨床上治療小兒先天性腎積水主要采用開放Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術[3-4]。隨著醫療技術的進步與發展，后腹腔鏡下腎盂成形術已成功運用于成人及兒童，且效果顯著[5]，目前已被臨床醫生廣泛接受，但有關對比傳統開放手術和后腹腔鏡下腎盂成形術治療重度先天性腎積水患兒的報道較少，仍需進一步驗證其療效與優勢[6-7]。基于此，本研究通過回顧性分析后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術對重度先天性腎積水患兒手術指標、疼痛評分及預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2016年8月—2019年2月收治的94例重度先天性腎積水患兒。納入標準：患兒術前均經超聲、MRI泌尿系水成像及腎小球濾過率檢查確診；臨床資料無丟失；超聲可見患側腎皮質薄，最厚處<3 mm；患側腎小球濾過率<10 ml/min；年齡<16歲，且無意識障礙；超聲顯示腎盂擴張積水>30 mm。排除標準：伴意識障礙；合并嚴重肝腎功能不全；合并其他惡性疾病；過敏體質患兒；存在先天性心臟病患兒。根據不同的手術方法將94例患兒分為研究組42例和對照組52例。2組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組重度先天性腎積水患兒一般資料比較

1.2治療方法 研究組采用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療，具體方法：患兒全麻，取健側臥位，于腋后線第12肋緣下方約1.5 cm處做一橫行切口，用血管鉗鈍性分離肌層至腹膜后間隙，隨后放入氣囊充氣，維持3～5 min，待腹膜后間隙擴張到一定程度將氣囊取出；在腋中線髂嵴上約2 cm位置進行穿刺，置入腹腔鏡，建立人工氣腹；后對腋前線肋緣下與腋中線肋緣下進行穿刺，置入相關器械，并在第12肋緣下方置入穿刺套管，縫合切口；充分暴露、游離腎盂與輸尿管上段，明確梗阻部位；進行Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術：將腎盂剪開，腎盂口呈喇叭狀，輸尿管與腎盂間保持不完全離斷，在狹窄段遠端約2 cm處離斷輸尿管；將腎盂、輸尿管最低位縫合；裁剪多余腎盂；將F8乳膠管放置腎盂內作為瘺管，并在吻合口處由上到下安置輸尿管外支架管，最后縫合固定。對照組采用傳統開放手術治療，具體方法：患兒全麻，取健側臥位，常規消毒后于患側腰部做一長8～12 cm斜切口，逐層切開皮膚、皮下、肌層進入腹膜后間隙，打開腎周筋膜，游離輸尿管上段和腎盂前后壁，顯露腎盂輸尿管連接部，無需使用后腹腔鏡，余步驟與研究組基本一致。2組術后臥床休息，并予抗生素治療。

1.3觀察指標

1.3.1手術相關指標：比較2組手術時間、術中出血量、住院時間、術后鎮痛劑用量。

1.3.2視覺模擬評分法(visual analogy score， VAS)評分：采用VAS評分比較2組術后即刻、1 d、4 d的疼痛情況。VAS評分總分10分，0分為無疼痛，10分為疼痛劇烈，由同一醫師進行評估。

1.3.3術后感染及術后并發癥：比較2組患兒術后感染率及發熱、尿漏等并發癥發生情況。

1.3.4預后：術后隨訪12個月，每3個月行1次超聲與腎小球濾過率檢查，了解2組有無腎盂、輸尿管再積水及腎功能情況。手術成功標準：術后癥狀明顯緩解或消失，超聲示腎盂積水改善、尿液通暢。

2 結果

2.12組患兒手術相關指標比較 研究組患兒手術時間及住院時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組重度先天性腎積水患兒手術相關指標比較

2.22組患兒術后不同時點VAS評分比較 研究組患兒術后即刻、術后1 d的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)，2組術后4 d的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組重度先天性腎積水患兒術后不同時點視覺模擬評分法評分比較分)

2.32組患兒術后感染率、并發癥發生率比較 2組患兒術后感染率、并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。2組術后經積極換藥、調整抗生素后術后感染患兒傷口愈合良好，對照組發熱患兒癥狀得以緩解；2組尿漏患兒經調整體位為半臥位、避免牽拉及加強營養后癥狀逐漸消失。

表4 2組重度先天性腎積水患兒術后感染率、并發癥發生率比較[例(%)]

2.42組患兒預后 術后對2組患兒進行12個月隨訪，均無復發，且腎功能恢復良好，吻合口均無狹窄等情況。

3 討論

小兒腎積水主要由輸尿管阻塞和尿液逆流兩種原因造成。腎積水的原因可分為先天性和后天性[8]。先天性梗阻的病因主要有節段性無功能、異位血管壓迫、內在性輸尿管狹窄、輸尿管高位開口[9-10]，還有多種其他因素，如先天性輸尿管異位、囊腫等。若不及時診治，患側腎臟會逐漸進展為重度腎積水，使腎功能嚴重受損或喪失，但保留腎臟可使腎功能得到恢復[11-12]。本研究2組患兒均采用離斷式腎盂成形術治療，解除腎積水病因而保留腎臟，隨訪12個月，患兒腎功能恢復良好，無復發病例。表明離斷式腎盂成形術保腎治療效果良好，主要原因為兒童腎臟組織再生能力較強，條件適宜情況下可恢復再生[13]。Light等[14]報道，對患側腎功能<10%的患兒采用保腎手術，其腎功能恢復良好。

Aminsharifi等[15]研究指出，采用開放手術行離斷式腎盂成形術治療小兒腎積水的成功率為90%以上。但開放手術切口較長，患兒術后疼痛明顯，導致其不積極配合治療；其次對患兒身體造成的創傷也較大，術后臥床休息時間長，導致術后恢復較慢[16-17]。而后腹腔鏡途徑很好避免了上述弊端，具有手術時間短、術中出血量少、術后恢復快及對腹腔臟器影響小等優勢[18]。

本研究結果發現，與采用開放手術治療的對照組患兒比較，采用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療的研究組患兒手術時間及住院時間較短，術中出血量較少，術后即刻、1 d的VAS評分明顯降低，且2組患兒術后感染率、并發癥發生率比較差異無統計學意義。綜合分析以上臨床數據說明，應用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療小兒重度先天性腎積水效果顯著。后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術有明顯的學習曲線，就操作者而言，在縮短手術時間上較困難，在腹腔鏡下精密縫合更是一種挑戰[19-20]。本研究2組患兒經術者精密的操作與縫合，術后長期隨訪吻合口均無狹窄，亦無復發病例，與傳統開放手術治療預后相當。

綜上所述，采用后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術治療重度先天性腎積水患兒可縮短手術時間，減少術中出血量，減輕術后疼痛。