不同泵注速度靜脈泵注甲氧明防治剖宮產術低血壓的效果▲

王運潔 黃 勝 許開敢 陳世鴻 梁明鋒 鐘建華 付 強

(廣西梧州市紅十字會醫院麻醉科，梧州市 543000，電子郵箱：346799229@qq.com)

腰硬聯合麻醉因具有良好的鎮痛及肌松作用，起效迅速，已廣泛應用于剖宮產手術。低血壓是腰麻剖宮產術常見的并發癥，對產婦和胎兒均有不良影響[1]。臨床上通常預先使用膠體液補充血容量，但仍不能避免低血壓的發生。低血壓的首選治療措施是使用升壓藥物。研究表明，靜脈注射甲氧明可有效預防產婦腰麻后低血壓[2]，而甲氧明常見的副作用為心率減慢，其心率減慢的嚴重程度與給藥方式和給藥速度等有關[3]。本研究觀察不同泵注速度靜脈泵注甲氧明預防腰硬聯合麻醉剖宮產術中低血壓的效果，以期為剖宮產術腰麻后低血壓的防治提供合理的給藥方式和給藥速度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2020年3月于我院擇期行剖宮產術的300例足月孕產婦為研究對象，美國麻醉醫師協會分級標準均為Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～39(30.32±4.48)歲，身高150～165(156.66±3.63) cm，體重55～70(64.86±2.73) kg，孕37～40(38.55±1.09)周。納入標準：既往無麻醉藥過敏史，無妊娠合并癥及并發癥、無心血管及肺疾患史。排除標準：雙胎妊娠者，合并高血壓、糖尿病、心肺及肝腎功能受損、甲亢、心動過緩者，有腰硬聯合麻醉禁忌證及對甲氧明過敏者。按隨機數字表法將產婦分為觀察1組、觀察2組、觀察3組、觀察4組、觀察5組、對照組，每組50例。6組產婦的年齡、身高、體重、孕周比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者或家屬已簽署知情同意書。

表1 6組產婦的一般資料比較(x±s)

1.2 方法 所有產婦術前禁食6 h，禁飲4 h。開放靜脈，30 min內按8 mL/kg的劑量靜脈注射羥乙基淀粉(成都正康藥業有限公司，批號：3319123102)行麻醉前液體預負荷。產婦取左側臥位，選取L2～3間隙完成腰硬聯合穿刺，進入蛛網膜下腔后于30 s內注入0.75%羅哌卡因(商品名：耐樂品，AstraZeneca公司，批號：LBTM)1.3 mL，然后行硬膜外置管，暫不給藥。患者轉為平臥位，調節麻醉平面達T6～8以下，腰麻效果不理想時，排除在本研究之外。觀察1組、觀察2組、觀察3組、觀察4組、觀察5組產婦平臥后即刻給予微泵輸注甲氧明注射液[遠大醫藥(中國)有限公司，批號：191102]，泵注速度分別是1 μg/(kg·min)、2 μg/(kg·min)、3 μg/(kg·min)、4 μg/(kg·min)、5 μg/(kg·min)，持續15～20 min，對照組未靜脈泵注甲氧明。若6組產婦麻醉后出現血壓下降[平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)低于60 mmHg],則單次靜脈注射甲氧明注射液2 mg，若處理后仍低血壓(MAP低于60 mmHg),則繼續靜脈注射甲氧明2 mg，直到MAP高于60 mmHg。

1.3 觀察指標 (1)記錄腰麻前(T1)、腰麻后1 min(T2)、腰麻后3 min(T3)、腰麻后5 min(T4)、腰麻后10 min(T5)、胎兒娩出時(T6)、手術結束時(T7)各組產婦的MAP、心率。(2)記錄各組產婦手術過程中低血壓(收縮壓<90 mmHg)、高血壓(收縮壓>140 mmHg)、心動過緩(心率<50次/min)、心動過速(心率>120次/min)及惡心嘔吐的發生情況。(3)記錄各組新生兒出生1 min、出生5 min的Apgar評分[4]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組內比較采用同組配對t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 6組產婦各時間點MAP、心率的比較 僅觀察4組在T2、T3、T4、T5、T6、T7每個時間點的MAP、心率與T1比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 6組產婦各時間點MAP、心率的比較(x±s)

2.2 6組產婦術中不良反應發生情況比較 觀察3組、觀察4組、觀察5組產婦的低血壓和惡心嘔吐發生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 6組產婦術中不良反應發生情況比較[n(%)]

2.3 6組新生兒出生1 min、出生5 min的Apgar評分比較 6組產婦娩出的新生兒出生1 min Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。新生兒出生5 min Apgar評分均為10分。

表4 6組新生兒出生1 min的Apgar評分比較(x±s，分)

3 討 論

腰硬聯合麻醉因具有麻醉作用起效快、肌肉松弛完全等優點，廣泛應用于剖宮產手術。但蛛網膜下腔麻醉阻滯交感神經后下肢外周血管擴張，下肢外周靜脈淤血，回心血量減少，繼而血壓下降。短暫的低血壓可導致產婦惡心嘔吐、胸悶,而持續的低血壓可導致產婦呼吸困難甚至心臟驟停以及胎兒宮內窘迫、酸中毒、神經發育受損等[4]。因此預防和及時有效地處理剖宮產術低血壓有十分重要的臨床意義，這也是近年來產科麻醉研究領域及新生兒安全研究領域的熱點。

甲氧明作為高選擇性α1受體激動劑，僅激動外周血管α1腎上腺素能受體，可使收縮壓及舒張壓同時升高，同時還能使心率減慢，降低心肌氧耗，起到心肌保護作用[5]。對于無復雜情況(如雙胎妊娠者)，合并高血壓、糖尿病、心肺功能異常、肝腎功能受損、甲亢、心動過緩者，推薦使用甲氧明作為防治腰麻后低血壓(MAP<60 mmHg)的首選用藥之一[6]。

Heesen等[7]的Meta分析顯示，預防性靜脈注射血管收縮藥，如甲氧明可以降低腰麻后低血壓以及惡心嘔吐發生率。另一項隨機對照研究顯示，持續輸注甲氧明可以預防腰麻剖宮產術低血壓和惡心嘔吐的發生，并可降低單次靜脈推注補救劑量[8]。甲氧明間斷單次靜脈推注雖操作簡單，但可能誘發高血壓及心動過緩等不良反應，因此有學者提出采用持續靜脈泵注的方式進行給藥[9]。Siddik-Sayyid等[10]比較了持續靜脈泵注與單次靜脈推注去氧腎上腺素治療擇期剖宮產腰麻后低血壓的效果，結果表明，持續靜脈泵注可以更好地維持產婦血壓水平，且惡心嘔吐發生率更低。

本研究結果顯示，觀察2組、觀察3組、觀察4組、觀察5組產婦的低血壓和惡心嘔吐發生率均低于對照組(P<0.05)，與既往研究[11]顯示甲氧明用于防治剖宮產低血壓的結論相符。本研究結果還顯示，僅觀察4組在T2、T3、T4、T5、T6、T7每個時間點的MAP、心率與T1比較，差異均無統計學意義(均P<0.05)，提示觀察4組的產婦血流動力學最穩定，4 μg/(kg·min)是相對理想的預防產婦腰麻后低血壓的甲氧明泵注速度。而6組產婦娩出的新生兒出生1 min Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，新生兒出生5 min Apgar評分均為10分。說明甲氧明在較好地預防腰麻后低血壓發生的同時，對新生兒出生1 min、出生5 min的Apgar評分無不良影響。

綜上所述，靜脈泵注甲氧明可以更好地穩定擇期剖宮產產婦腰麻后的MAP和心率，4 μg/(kg·min)是相對理想的預防產婦腰麻后低血壓的甲氧明泵注速度，可保障產婦及新生兒的安全，具有較好的臨床應用效果。