小針刀聯合靶點雙極電凝術治療頑固性枕大神經炎的療效觀察▲

陳勇喜 覃海飚 農必華 付拴虎 宋泉生 盧大漢 谷 金 盧明毅 覃鏡羽

(1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨一科，南寧市 530023，電子郵箱：478844174@qq.com；2 廣西中醫藥大學研究生學院，南寧市 530003)

枕大神經炎又稱枕大神經卡壓綜合征，是指各種致病因素刺激、卡壓、牽拉枕大神經，引起該神經分布區域疼痛，臨床表現為一側或雙側頸枕部疼痛不適，伴有頭暈、惡心欲吐、視物模糊等癥狀的一種疾病[1]。該病是骨科的常見病、多發病，早期大多數患者通過按摩、小針刀、針灸、局部封閉注射等治療可治愈，但仍有少數患者經多次治療后病情遷延難愈，反復發作。臨床上將保守治療3個月無效或反復發作的枕大神經炎稱為頑固性枕大神經炎，其嚴重影響患者學習、工作和生活。本研究采取小針刀聯合靶點雙極電凝術微創治療頑固性枕大神經炎患者取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院就診的78例頑固性枕大神經炎患者作為研究對象，其中男性32例，女性46例，年齡22～73歲。納入標準：(1)符合枕大神經炎臨床診斷標準[2]：一側或雙側頸枕部脹痛不適，并可向頭顳部、頭頂部甚至額部放射，頸部活動時加劇，可伴有頭暈、惡心欲吐、視物模糊等癥狀，在枕大神經穿出處[相當于在乳突與第2頸椎棘突連線中點(風池穴處)]有明顯壓痛。(2)頸椎X線、CT及MRI檢查提示頸椎退行性改變或正常，頸椎管未見明顯壓迫。(3)頭顱CT、MRI檢查未見明顯異常。(4)經過局部封閉、理療、口服消炎止痛藥等保守治療3個月以上癥狀無明顯改善或反復發作者。排除標準：(1)頸部皮膚感染者。(2)腦部或頸枕部器質性病變壓迫所致者。(3)合并精神或心理疾病患者。(4)術后不配合隨訪者。按隨機數字表法將78例患者分為兩組，每組39例，其中治療組男性15例，女性24例，年齡(41.5±5.2)歲，病程(1.6±0.5)年，疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[3]評分(7.1±0.5)分。對照組男性17例，女性22例，年齡(41.9±5.5)歲，病程(1.55±0.4)年，VAS評分(7.2±0.4)分。兩組患者性別、年齡、病程、VAS評分等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組：采用小針刀聯合靶點雙極電凝術微創治療1次。(1)小針刀治療：患者取俯臥低頭位，在枕外隆突與乳突連線中點處定位壓痛點(即枕大神經穿出深筋膜處)并做標記，用活力碘消毒局部皮膚，鋪無菌孔巾，用1%利多卡因局部浸潤麻醉，術者左手拇指尖按在患者的痛點標記處，右手持Ⅰ型4號針刀(馬鞍山邦德醫療器械有限公司)在標記處進針，進針時針刀體向刀尾側傾斜45°，與枕骨垂直，針刀到達枕骨骨面后，調轉刀口線90°，施行鏟剝3～6刀以進行局部松解，范圍為0.5 cm,松解結束后拔出小針刀。(2)靶點雙極電凝術：小針刀治療后再在痛點標記處作一長約0.5 cm的縱向切口，將無菌雙極電凝鑷子(上海滬通電子有限公司)從切口處置入，電凝鑷子尖端達枕骨骨面，電凝鑷子另一端接GD350-B4型高頻電刀(上海滬通電子有限公司),調節高頻電刀的電凝檔次，功率設定為40～50 W，術者腳踏開關行瞬間電凝，電凝時間通常為4～6 s，一般在切口表面出現燒焦味為宜，可根據患者疼痛范圍，變換電凝鑷子方向及深度在痛點周圍行多點電凝。術中嚴格執行無菌操作，由于切口小，術后無須縫合，操作結束后壓迫切口至不出血為止，用創可貼或無菌紗布覆蓋即可。

1.2.2 對照組：采用靶點雙極電凝術治療1次，治療方法同治療組。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者治療前、治療后6個月時的頸枕部疼痛VAS評分。0分:無痛；1～3分:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:疼痛較嚴重并影響睡眠，但尚能忍受；7～10分:有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠。(2)觀察兩組患者的療效及復發率。術后6個月時，按《中醫病證診斷療效標準》[4]評定療效。痊愈：枕大神經分布區域無壓痛及疼痛感，無頭痛、頭暈等臨床癥狀。顯效：枕大神經分布區域壓痛及頭痛癥狀明顯減輕。有效：枕大神經分布區域壓痛及頭痛癥狀稍減輕。無效：枕大神經分布區域壓痛明顯，頭痛、頭暈等癥狀無改變。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后頸枕部疼痛VAS評分的比較 治療前兩組患者頸枕部疼痛VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后6個月時，兩組患者枕部疼痛VAS評分均低于治療前，并且治療組VAS評分低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后頸枕部疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者療效的比較 治療后6個月，治療組總有效率為97.4%，無復發病例，治療無效的1例患者是因術前痛點標記處皮膚移位致靶點偏移所致；對照組總有效率為79.5%，復發8例，改用小針刀聯合靶點雙極電凝術治療后癥狀消除。治療后6個月，治療組療效好于對照組(z=-2.931,P=0.003)，見表2。

表2 兩組患者療效的比較[n(%)]

3 討 論

枕大神經是頸2脊神經后支發出的內側支，自寰樞關節突與乳突連線的中點處經頭下斜肌深層組織穿出，穿過斜方肌與半棘肌止點，至頭項深筋膜，分布于枕顳部、頭頂部、額部。枕大神經炎多因長時間低頭、用枕不良等原因引起，導致頭頸部肌肉、筋膜、韌帶等組織過度牽拉而痙攣，或慢性勞損變性、增生，導致枕大神經受壓或炎性刺激，從而出現頸枕部脹痛不適，并向頭顳部、頭頂部、額部放射，部分患者伴有頭暈、惡心欲吐、視物模糊等癥狀[1]。臨床上診斷枕大神經炎主要通過詳細詢問病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查診斷，但常規的輔助檢查，如頸椎及頭顱MRI檢查、血管多普勒檢查對其診斷多無直接幫助， 因此,很多患者被誤診為偏頭痛、神經血管性頭痛、抑郁癥等而延誤治療[5]，給患者工作和生活帶來很大困擾。以往治療枕大神經炎多采用局部封閉、按摩、針灸、針刀等方法，均有較好效果，但仍有部分患者反復發作，癥狀遷延難愈[6]。近年來，有學者采用射頻熱凝術、冷凍神經消融術、超聲引導下脈沖射頻治療、超聲引導下阻滯結合肉毒桿菌毒素等方法治療枕大神經炎并取得較好療效，但這些方法存在設備昂貴、技術復雜等缺點，因此在基層醫院難以推廣，并且不容易被患者接受[7-10]。

本研究采用的小針刀聯合雙極電凝術治療頑固性枕大神經炎，其優點是：(1)有效解除粘連。小針刀的尖端刀刃可直達病灶，對痙攣、粘連的軟組織進行松解，從而解除枕大神經的壓迫、粘連。(2)改善局部血液循環。小針刀疏通、松解粘連的軟組織后，改善局部血液循環，促進機體對炎癥介質的吸收，從而緩解疼痛[11]。(3)復發率低。小針刀在松解局部軟組織的過程中，其刀刃可切割離斷受累的枕大神經，再聯合雙極電凝可徹底毀損卡壓的枕大神經，阻斷疼痛的傳播，避免復發的可能，達到根治目的。(4)操作簡單，費用低廉。該術式所需要的設備價格不高，且操作方法簡單，費用低廉，患者容易接受。本研究結果顯示，治療后6個月，治療組患者總有效率為97.4%，對照組患者總有效率為79.5%，治療組療效優于對照組，并且治療組頸枕部疼痛VAS評分低于對照組(均P<0.05)，提示小針刀聯合雙極電凝術治療頑固性枕大神經炎療效好，可有效緩解患者疼痛癥狀。治療后6個月對照組有8例患者復發，其原因考慮為單純采用靶點雙極電凝術未能完全損毀枕大神經，治療后一段時間枕大神經再生而再次出現臨床癥狀。治療組有1例患者治療無效，是因為術前痛點標記處皮膚移位，治療靶點偏移所致,因此術前靶點標記好后，應囑患者減少活動以避免靶點偏移。

小針刀聯合雙極電凝術治療頑固性頸大神經炎時應注意以下幾點：(1)靶點定位準確。我們的經驗是，患者擺好體位后，尋找靶點并在其表皮做好標記，做好標記后患者不能隨意改變體位，以免標記點移位，影響療效。(2)操作深度足夠。操作時，小針刀和電凝鑷子到達靶點深度要足夠，因為靶點的位置和深度將影響治療效果[11]。我們的經驗是，小針刀或雙極電凝在治療過程中能復制癥狀的觸發點，在該位置進行松解和電凝效果最佳，此觸發點往往靠近枕骨骨面，避免操作過深傷及脊髓神經和血管，對痛點范圍較大者可行局部多點小針刀剝離和電凝，以提高治療效果。

綜上所述，小針刀聯合靶點雙極電凝術治療頑固性枕大神經炎遠期好，能有效緩解患者疼痛癥狀，復發率低。該方法操作簡單，費用低廉，易在基層醫院推廣，是治療頑固性枕大神經炎的一種有效方法。