心肌損傷標志物和序貫器官衰竭評估評分評估感染性休克患者預后的價值分析▲

陳文沖 李德平 羅建立 周亞鋒 鄭明江 黎潔芳

(廣東省佛山市第五人民醫院重癥醫學科，佛山市 528200，電子郵箱：287345306@qq.com)

感染性休克以體循環阻力降低、微循環血管擴張為主要表現，可導致血流重新分布、組織灌注不足，是臨床常見危重癥，即使經過充分體液復蘇后仍存在低血壓并伴有組織低灌注，病死率高達30%～70%，是導致患者死亡的主要原因[1-2]。開展病情評估及預后判斷，對感染性休克的臨床治療具有十分重要的指導意義。目前臨床常用的感染性休克預后評估指標包括序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分[3]、急性生理及慢性健康系統Ⅱ評分[4]、血清乳酸清除率[5]、中心靜脈血二氧化碳分壓差[6]、血清降鈣素原[7]等。其中，SOFA評分是由歐洲重癥監護醫學協會感染相關問題工作組于1994年制定的，是反映膿毒癥所致器官功能衰竭的重要指標。研究證實，在感染性休克早期(發病后24～48 h內)，SOFA評分與病死率關系密切，在感染性休克預后評估方面具有重要價值[8]。然而，我們在臨床實踐中發現，由于影響感染性休克預后的危險因素較多，僅靠SOFA評分難以客觀地、準確地評估患者病情并判斷預后。研究表明，約50%以上感染性休克患者會出現不同形式的左室功能異常，且右室每搏量也會相應降低[9]。故本研究分析SOFA評分和心肌損傷標志物[心型脂肪酸結合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein,H-FABP)和心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)]在評估感染性休克患者預后中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2019年12月我科收治的46例感染性休克患者為研究對象，其中男性26例、女性20例，年齡45～86(69.54±10.35)歲。符合感染性休克的診斷標準[10]，同時滿足以下5點：(1)有明確的感染灶存在；(2)體溫高于39℃或低于36℃；(3)收縮壓低于90 mmHg或較原基礎值(發病前靜息狀態下所測量的血壓值)下降的幅度超過40 mmHg，并且持續至少1 h，或者血壓依賴輸液或藥物才能維持；(4)有組織灌注不良的表現，少尿超過1 h或者是有急性神經障礙；(5)血培養有致病微生物生長。納入標準: 患者均符合上述感染性休克的診斷標準，臨床表現為持續性低血壓，在充分容量復蘇后仍需血管收縮藥物維持平均動脈壓≥65 mmHg，血乳酸>2 mmol/L。排除標準：(1)既往存在嚴重的心、肝、腎或內分泌系統疾?。?2)合并惡性腫瘤；(3)除感染外其他因素所致休克；(4)臨床資料不全者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 分組方法 以確診后28 d為觀察截點，將因感染性休克或其并發癥而死亡的20例患者作為死亡組，存活的26例患者作為存活組。

1.3 一般臨床資料的收集 患者入院后，收集其年齡、性別、感染部位，以及入院時的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率、血常規，及治療前的外周血降鈣素原及C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平等臨床資料。

1.4 心肌損傷標志物的檢測 于確診后48 h內抽取患者外周靜脈血3 mL，常規4 000 r/min離心10 min獲取血清，應用全自動化學發光儀檢測血清H-FABP及cTnI水平，同一患者如在確診后48 h內行多次檢驗，則結果取最高值。

1.5 SOFA評分 記錄所有患者確診后第1天和第2天的SOFA評分，取最高值。分值越高提示病情越重，預后越差。

1.6 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以例數(百分數)表示，組間比較用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計t檢驗，不符合正態分布的計量資料以[M(Q1，Q3)]表示，組間比較用秩和檢驗(Mann-Whitneyu檢驗)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析血清H-FABP、cTnI水平、SOFA評分及三者聯合預測感染性休克患者預后的價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 兩組患者的性別、感染部位、MAP、心率、降鈣素原、外周血白細胞計數、CRP等臨床資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；但死亡組患者的年齡大于存活組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 兩組患者心肌損傷標志物及SOFA評分的比較 死亡組患者血清H-FABP、cTnI水平及SOFA評分均高于存活組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心肌損傷標志物及SOFA評分的比較

2.3 血清H-FABP水平、cTnI水平、SOFA評分及三者聯合預測感染性休克患者預后的ROC曲線分析 血清H-FABP、cTnI水平及SOFA評分均可以有效地預測感染性休克患者確診后28 d的死亡情況，而三者聯合的ROC曲線下面積更大，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、圖3。

表3 各指標預測感染性休克患者預后的ROC曲線分析

圖3 各指標預測感染性休克患者預后的ROC曲線

3 討 論

感染性休克是臨床常見的休克類型，治療難度大，病死率高，而且隨著人口老齡化加劇，超過60%的ICU患者為65歲以上，而老年患者基礎疾病多、營養不良、免疫力低下，故中老年感染性休克患者的病死率更高[11]。本研究結果也顯示死亡組患者的年齡高于存活組(P<0.05)。

心臟是膿毒癥所致多器官功能障礙的主要“靶器官”，故心功能不全在感染性休克患者中十分常見。而心功能不全與心肌線粒體功能障礙及基因表達異常有關[12]。感染性休克患者高病死率與心肌損傷具有明確的相關性，伴心功能不全者病死率明顯高于不伴心功能不全者[13]。因此，尋找可靠的生物標志物，識別早期心功能不全，對于感染性休克的預后判斷具有十分重要的指導價值。H-FABP是廣泛存在于心肌的可溶性小分子胞質蛋白。正常情況下，人體血漿中不含有H-FABP或含量很少；當心肌細胞受損時，H-FABP可快速釋放到血中，因此，檢測血中的血清H-FABP水平有利于心肌損傷的早期診斷、治療[14]。研究顯示，外周血H-FABP水平可準確地反映膿毒癥患者的心肌損傷程度，且其水平與N-末端腦鈉肽前體水平、急性生理及慢性健康系統Ⅱ評分呈正相關[15]。cTnI是反映心肌損傷的特異性生物標志物，其僅存在于心肌部位，相對分子質量小于肌酸激酶，更容易從心肌細胞中彌散出來，具有組織特異性高、診斷窗口期長等特點[16]。SOFA評分是常用的反映器官功能衰竭的評分，包括呼吸、凝血、肝、循環、神經、腎六大系統，分值越高，病情越重，預后越差[17]。因此，本研究分析以上兩種心肌損傷標志物以及SOFA評分與感染性休克患者預后的關系。結果顯示，以確診后28 d為觀察截點，死亡組的血清H-FABP、cTnI水平與SOFA評分均較存活組高(均P<0.05)，提示確診早期血清H-FABP、cTnI水平與SOFA評分越高者，預后可能越差。進一步行ROC曲線分析，結果顯示，血清H-FABP、cTnI水平與SOFA評分均能有效地預測感染性休克患者28 d的預后，其中三者聯合的預測價值最高，但差異無統計學意義。

綜上所述，確診早期SOFA評分以及心肌損傷標志物H-FABP、cTnI水平在感染性休克患者預后評估中均具有一定的價值，這3個指標的值越高，患者的預后越差，且三者聯合時的預測效能可能最佳。因為本研究樣本量較少，結果可能存在偏差，今后仍需要大樣本、高質量的隨機對照研究進一步證實所得結論。