第一肝門血流阻斷法與選擇性入肝血流阻斷在肝切除術中的療效分析

張緒鋒 秦鈺燕

摘要：目的 對第一肝門阻斷和選擇性肝血流阻斷（SHVE）在肝切除術的療效進行綜合比較及 Meta 分析。方法 計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data，查找所有比較選擇性入肝血流阻斷術與 Pringle 法應用于肝切除的隨機對照試驗，檢索時限均為從建庫至2021年1月。同時追溯納入研究的參考文獻。由 2 名研究者根據納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的方法學質量后，采用 RevMan 5.3軟件進行 Meta 分析。結果 按照入選標準，有14項臨床試驗納入。Meta結果顯示：SHVE組術中出血量、并發癥發生率、住院時間、術后ALT水平均低于第一肝門阻斷組（P<0.05）;但兩者手術時間上無明顯差異（P>0.05）。結論?與 Pringle 法相比，選擇性入肝血流阻斷法在減輕肝臟缺血再灌注損傷以及促進肝切除患者術后肝功能恢復方面更好。相比傳統第一肝門阻斷減少了術中出血、降低了肝功能衰竭等并發癥發生率，減少患者住院時間。

關鍵詞：肝切除，半肝血流阻斷，選擇性入肝血流阻斷，Meta分析

【中圖分類號】R575 【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-242-02

目前國內外進行了多項隨機對照研究（RCT）以比較傳統的第一肝門阻斷法與選擇性肝血流阻斷（SHVE）在肝切除術中的療效，本文通過對RCT研究進行Meta 分析，綜合評價第一肝門阻斷（Pringle 法）和選擇性肝血流阻斷（SHVE） 兩種手術方式在肝切除術中的臨床效果。

1、資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型：RCT

1.1.2研究對象：肝臟占位性病變且需手術治療， 初診且未接受任何手術治療的患者。性別、年齡、國籍、種族不限。

1.1.3干預類型：實驗組采用選擇性入肝血流阻斷，對照組采用第一肝門血流阻斷法

1.1.4結局指標?①手術安全性指標：手術時間、術中失血量、術中輸血比、手術并發癥、住院時間② 手術療效指標：術后谷丙轉氨酶（ALT）水平。

1.1.5排除標準 ① 只有摘要而無法獲得全文且聯系作者未回復者;②重要數據信息不全且聯系作者索要未回復者;③ 同一機構的多篇相似報告，僅選擇數據較全、質量較高的一篇。

1.2文獻篩選、資料提取與質量評價

由 2 位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文 獻，并交叉核對。首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。然后進行資料提取，提取內容包括：①一般資料：文題、作者、文獻來源;②研究特征：研究對象的一般情況，各組患者的基線信息、各組干預措施;③結局指標。然后對納入研究進行質量評價，采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0推薦的RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧則咨詢第三方裁定。

1.3統計分析

采用Cochrane 協作網提供的 RevMan5.3軟件計數資料采用比值比（OR）或相對 危險度（RR）及其95%CI，計量資料采用標準化均數差（SMD）及其 95%CI為效應分析統計量。首先 采用 x2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗。若各研究結果間無統計學異質性（P>0.1，I2 <50%），采用固定效應模型進行Meta分析;若各研究結果間存在統計學異質性（P≤0.1，I2≥50%），則首先分析異質性來源，若無臨床異質性，可采用隨機效應模型進行 Meta 分析。對無法定量合成或極低事件發生率的測量指標，則行描述性分析。

1.4 入選文獻基本情況

共14篇RCT進入Meta分析，采用Jadad質量評分均≥3 分，其中中文12篇，英文2篇。各文獻中均包括第一肝門阻斷和 SHVE 在肝切除效果的比較，各項研究均進行了第一肝門阻斷與 SHVE 組間進行了基線比較，結果顯示兩組基線資料比較，差異無統計學意義。14項研究中共納入第一肝門阻斷組603例，SHVE組605例。

2、Meta分析結果

數據分析：

1、手術時間（min）：

11個研究報告了手術時間，隨機效應模型Meta分析結果顯示：半肝入肝血流阻斷法與第一肝門血流阻斷法如圖所示，差異無統計學意義。[MD：-6.08;95%CI：（-27.03，14.87），P>0.05]。

2、出血量（ml）：

11個研究報告了術中出血量。隨機效應模型 Meta分析結果顯示，選擇性入肝血流阻斷組出血量少于第一肝門血流阻斷組[MD：-129.46;95%CI：（-228.61，-30.31），P<0.05]。

3、總體并發癥發生率：

12個研究報告了術中輸血比。I2=27%<50%，P=0.18>0.1，無異質性，采用固定效應模型 Meta分析結果顯示，選擇性入肝血流阻斷組總體并發癥發生率低于第一肝門血流阻斷組[RR=0.64，95%CI： （0.53，0.77），P<0.05]。

4、住院時間（d）

5個研究報告了住院時間。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，選擇性入肝血流阻斷組住院時間少于第一肝門血流阻斷組[MD：-2.82;95%CI：（-5.39，-0.26），P<0.05]。

5、術后ALT（U/L）

13個研究報告了術后患者第1、3、7天的ALT恢復水平，隨機效應模型Meta分析結果顯示選擇性入肝血流阻斷組第1天ALT[MD：-192.93;95%C（-281.84，-104.02）.P<0.05]、第3天ALT[MD： -122.58;95%C（-165.67，-79.48）.P<0.05]、第7天ALT[MD： -44.39; 95%CI（-65.57，-23.22）P<0.05]時間均比第一肝門血流阻斷阻斷。

3、討論

本次 Meta分析對反映肝功能的指標 ALT納入分析，能客觀地說明兩種術式對術后肝功能恢復的影響，其結果顯示，與 Pringle法相比，SHVE能更有效地降低術后第 1、3、7 天 ALT 水平。因此，可認為 SHVE能減輕術后肝臟的缺血再灌注損傷。另外SHVE 組術后病人住院時間及并發癥（大量腹水、胸腔積液、肺部感染等）發生率明顯降低。由于阻斷了患側肝臟入肝血流，避免了殘肝缺血-再灌注損傷和腸道淤血，最大限度的減少預留肝臟的缺血損傷，病人術后肝功能恢復較快，降低了肝功能衰竭及其他并發癥的發生率，從而可以明顯縮短病人住院時間，一定程度上節約了醫學資源和減輕病人的經濟負擔。

綜上所述，現有證據表明：SHVE與 Pringle 法在手術時間方面差異無統計學意義;SHVE能減輕術后患者肝功能損傷，促進術后肝功能恢復，另外并發癥的發生率、住院時間均低于Pringle組。但由于納入研究質量的限制，上述結論仍需多中心、大樣本、設計良好的RCT進一步驗證。

參考文獻：

[1]黃穎烽，唐偉鏢，楊劭宇，羅宏圖： 半肝血供阻斷術和Pringle術對肝硬化腫瘤患者肝功能的影響.現代醫院 2006，6：20-21.

[2]胡智明，吳偉頂，張成武，張宇華，葉再元，趙大建： 選擇性出入肝血流阻斷在肝臟巨大腫瘤切除術中的應用.中華腫瘤雜志 2008：620-622.

[3]Fu SY，Lau WY，Li GG，Tang QH，Li AJ，Pan ZY，Huang G，Yin L，Wu MC，Lai EC，Zhou WP： A prospective randomized controlled trial to compare Pringle maneuver，hemihepatic vascular inflow occlusion，and main portal vein inflow occlusion in partial hepatectomy.Am J Surg 2011，201：62-69.

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