影響無創正壓通氣治療膿毒癥致ARDS效果的相關因素分析

朱琳玲，李 平

(1.廣西省玉林市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科，廣西 玉林 537000；2.廣西省玉林市第一人民醫院心內科，廣西 玉林 537000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是國內外臨床常見的一種呼吸危重癥，其中重癥ARDS患者病死率高達40%～50%[1]。膿毒癥是ARDS發病的主要病因之一，此類患者的臨床治療除控制原發病之外，需有創正壓機械通氣支持，但有創通氣資源缺乏可能引起相關并發癥，使部分ARDS患者未早期行正壓機械通氣支持，使得在組織低灌注的同時持續低氧，導致死亡風險升高[2-3]。近年來，有關無創正壓通氣治療ARDS患者的臨床研究逐漸增多，該種療法在減少患者氣管插管、改善氧合狀況和降低病死率等方面具有一定的療效[4-5]。為此，本文通過回顧性分析影響無創正壓通氣治療膿毒癥致ARDS效果的相關因素，旨在探討無創正壓通氣支持在此類患者中的應用價值及其療效的影響因素。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 收集2014年6月—2020年3月廣西省玉林市第一人民醫院180例膿毒癥致ARDS患者的臨床資料。其中，男性111例，女性69例；年齡31～83歲，平均(58.79±14.02)歲。納入標準：①符合膿毒癥[6-7]、ARDS[8]的臨床診斷標準；②年齡>18歲；③行無創正壓通氣治療；④具有完整的臨床資料。排除標準：①伴有惡性腫瘤、精神性疾病、傳染性疾病；②嚴重基礎疾病；③近期使用激素類藥物或免疫抑制劑藥物；④治療不耐受、中途退出、放棄治療。

本研究通過醫院倫理委員會批準通過，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2研究方法 采用回顧性研究，收集患者臨床資料，包括基線資料如性別、年齡、血肌酐、腦鈉肽、總膽紅素、血小板計數、降鈣素原、C反應蛋白、氧合指數(arterial partial pressure of oxygen/arterial partial pressure of carbon dioxide，PaO2/FiO2)及序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分[9]、是否轉有創正壓機械通氣、是否出現氣壓傷等情況。治療有效定義為經無創正壓通氣等綜合治療后，臨床癥狀及體征痊愈或明顯緩解，轉出重癥監護室至少3 d且無病情加重的傾向；治療無效定義為經治療后改為氣管插管或入院28 d內死亡。

1.3統計學方法 應用SPSS 23.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗、Fisher精確檢驗法，采用多因素Logistic回歸分析判斷影響臨床療效的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1無創正壓通氣治療效果 180例患者中，治療有效153例(85.00%)，治療無效27例(15.00%)。

2.2治療有效組與無效組臨床基線資料比較 治療有效組性別、年齡、血肌酐、腦鈉肽、總膽紅素基線值與治療無效組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。相比治療無效組，治療有效組入院當天血小板計數顯著升高，血清降鈣素原、C反應蛋白及SOFA評分均顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 治療有效組與無效組臨床基線資料的比較Table 1 Comparison of clinical baseline data between effective treatment group and ineffective treatment group

表1 (續)

2.3治療有效組與無效組轉有創正壓機械通氣、PaO2/FiO2、氣壓傷情況的比較 相比治療無效組，治療有效組PaO2/FiO2明顯升高，轉有創正壓機械通氣的比例明顯下降(P<0.05)。治療有效組氣壓傷發生率與治療無效組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療有效組與無效組轉有創正壓機械通氣、PaO2/FiO2、氣壓傷情況的比較Table 2 Comparison of conversion to invasive positive pressure ventilation,PaO2 / FiO2 and barotrauma between effective treatment group and ineffective treatment group

2.4影響無創正壓通氣治療效果的相關因素分析 將上述單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，將治療效果(有效、無效)作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，各變量賦值情況見表3。結果發現，血小板計數<50×109/L、PaO2/FiO2<150、SOFA評分≥10分是患者臨床療效的獨立危險因素，見表4。

表3 多因素Logistic回歸分析各變量賦值情況Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of each variable assignment

3 討 論

無創正壓通氣無需構建人工氣道，可避免相關并發癥的發生，同時可在一定程度上增強肺泡內正壓水平，使塌陷的肺泡得以開放，從而可用于ARDS患者的臨床應用。并且，無創正壓通氣在近年來治療因各種原因引起的Ⅰ型呼吸衰竭的臨床中起到重要作用，而部分Ⅰ型呼吸衰竭的病例屬于ARDS的范圍[10]。研究報道，應用無創正壓通氣治療可有效減少ARDS患者氣管插管的發生，亦可減少死亡事件[11]。筆者經臨床實踐發現，在采取無創正壓通氣處理血流動力學穩定、行姑息性治療膿毒癥伴有ARDS患者中，亦可取得一定效果，有效改善患者臨床結局，提升預后效果。為此，本研究以膿毒癥所引起的ARDS患者為研究對象，可最大程度地限定ARDS的異質性，更好地探討無創正壓通氣治療此類患者的臨床療效，且在諸多相關因素中篩選出影響患者治療效果的危險因素，旨在為無創正壓通氣在ARDS患者中的應用提供臨床依據。

Chinh等[12]研究表明，ARDS患者病死率高達57.1%，且SOFA評分和PaO2/FiO2是影響患者預后狀況的獨立預測因素。陳斯麗等[13]等通過回顧性研究發現，在90例重癥肺炎伴有膿毒癥患者中，死亡者血清內毒素、血乳酸和降鈣素原水平均明顯升高，三者與患者病情嚴重程度均密切相關。呂俊華等[14]研究報道，302例急診膿毒癥患者中，入院28 d內死亡64例(21.19%)，存活238例(78.81%)，入院時SOFA評分與急診膿毒癥患者預后狀況密切相關(OR=1.40，95%CI：1.11～1.59)，且SOFA評分對患者病情和預后狀況的評估具有重要的預測價值。江浩等[15]通過回顧性研究發現，168例創傷繼發ARDS患者中，傷后4周內死亡65例，病死率為38.69%，死亡患者SOFA評分明顯高于存活者，SOFA評分預測患者死亡的受試者工作特征曲線下面積為0.78，提示SOFA評分對創傷繼發ARDS預后狀況具有一定的預測價值。黃莉莉等[16]研究報道，血清降鈣素原的水平與感染性休克相關ARDS患者病情程度密切相關，且與SOFA評分存在正相關關系，血清降鈣素原在一定程度上具有評估患者預后狀況的預測價值。查君敬等[17]研究指出，在54例膿毒癥患者中，相比存活者，死亡者血清降鈣素原和SOFA評分均顯著增高，檢測血清降鈣素原和SOFA評分可早期評價膿毒癥患者病情嚴重程度和預后情況，為后期治療方案的選擇提供參考依據。

本研究180例患者中，治療有效153例(85.00%)，治療無效27例(15.00%)。采用無創正壓通氣治療模式可保留上氣道的完整性和防御機制，患者可進行飲水、進食、語言交流等，可通過提高通氣量以減輕呼吸肌疲勞、減少呼吸肌吸氣負荷、改善氧合功能、減少呼吸肌氧耗，以免肺泡萎縮使功能殘氣量和氣體交換面積提高，從而可改善ARDS通氣功能，最終可使病情得以穩定[18]。同時，無創正壓通氣治療連接簡單、通氣相關并發癥發生率低、撤機簡單方便且靈活、經濟等優勢。本研究結果顯示，相比治療無效組，治療有效組血小板計數顯著升高，血清降鈣素原、C反應蛋白及SOFA評分均顯著降低；相比治療無效組，治療有效組PaO2/FiO2明顯升高，轉有創正壓機械通氣的比例明顯下降。多因素Logistic回歸分析發現，SOFA評分≥ 10分是影響患者臨床療效的危險因素；不同的是，除SOFA評分這一影響因素外，本研究發現血小板計數<50×109/L、PaO2/FiO2<150也是患者治療效果的影響因素。結果表明，SOFA評分、血小板計數可分別從全面直接、客觀間接的層面反映ARDS患者機體臟器衰竭數量和病情嚴重程度，因此與患者無創正壓通氣治療效果密切相關。

血小板計數<50×109/L被視為嚴重血小板減少癥，而膿毒癥是重癥監護室中血小板減少癥發生的常見原因之一。重癥ARDS患者機體內血小板的產生、聚集和消耗之間失衡，且血小板可充當炎性介質參與炎癥反應的發生過程，因而容易出現血小板計數減少的情況，因此血小板計數減少與患者病死率升高密切相關。PaO2/FiO2雖受機械通氣的影響，但也可說明ARDS患者機體代償功能和肺損傷的嚴重程度，亦可反映治療方案的療效情況。但本研究未發現C反應蛋白和降鈣素原等反映機體炎癥反應狀態和感染程度的指標是影響ARDS患者無創正壓通氣治療效果的危險因素。究其原因，可能在于機體感染狀態控制是否減輕與已發生的ARDS肺內炎癥反應狀態是否抑制可能并無直接關系。本研究結果顯示，治療有效組氣壓傷發生率與治療無效組比較，差異無統計學意義。表明，是否出現氣壓傷與ARDS患者無創正壓通氣治療效果可能并無關系，可能并非反映患者臨床療效的預測指標，但本研究入選樣本量較少，因此有關該方面的研究需今后增加病例數以進一步分析。

綜上所述，血小板計數、PaO2/FiO2、SOFA評分均是影響無創正壓通氣治療膿毒癥致ARDS患者臨床效果的相關因素。但本研究尚存在一定不足，因入選病例數相對較少，有關無創正壓通氣治療膿毒癥致ARDS患者療效的相關影響因素仍需今后擴大樣本量以進一步研究。